Tome XXI, 1929, p

Mile M., âgée de 16 ans, bien portante, en descendant d’un manège parüculièrement brutal, dit « courses romaines », se plaint de douleurs vives dans le ventre.

Le lendemain matin, vers 7 heures, les douleurs reprennent brusquement. Le chirurgien appelé vers 14 heures constate : un teint pâle, les yeux cernés, le pouls rapide à 120; elle a eu depuis le matin deux vomissements noirs.

‘A l'examen : la paroi abdominale est soulevée autour de l’ombilic par une masse dure, très douloureuse à la pression, et mate, qu'il n’est pas facile de délimiter exactement à cause de la contracture de la paroi.

Le diagnostic qui paraît le plus probable est celui d’occlusion intestinale aiguë par volvulus, avec pronostic très réservé.

Opération à 15 h. 30 : anesthésie à l’éther; laparatomie médiane. Dès l'ouverture du ventre apparaît une anse intestinale énorme formant boudin dur, d’une longueur d’environ 40 cm., disposée en demi-cercle autour de l’ombilic. Il s’agit d’une invagination rétrograde du grêle située à environ un mètre au-dessous de l'angle duodéno-jegunal.

Une série de pressions prudentes à pleine main de haut en bas,

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pour amorcer la réduction, ne donne aucun résultat. Enfin une traction régulière et progressive faite sur l’anse inférieure et la corde mésentérique amorce brusquement la réduction, puis sans aucune difficulté, près de 80 cm. de grêle viennent s’étaler sur le champ opératoire. Au moment où s’achève la réduction s'écoule un flot de liquide séreux.

L’enfouissement des éraillures péritonéales est fait soigneusement par plusieurs surjets séro-séreux.

Soins post-opératoires : injection de 500 cmc. de sérum physiologique et une injection intraveineuse de 20 cmc. de sérum hypertonique à 20 %.

Pouls : 144; adrénaline; huile camphrée.

30 avril : la malade se plaint de douleurs abdominales.

Glace sur le ventre. ;

To 3908; pouls : 148.

À 15 heures : vomissements sanguinolents, puis bruns, puis noirs.

1% mai : vomissements répétés.

Selles sanglantes.

Pouls imperceptible; œdème des membres inférieurs.

Mort 48 heures après l'intervention.

Invagination intestinale aiguë récidivante

(Obs. inédite D' POULIQUEN.)

Le 5 août 1926, appelé auprès d’une malade âgée de 43 ans, chez qui le D' T. avait diagnostiqué une invagination intestinale aigué. La malade avait d’ailleurs été déjà opérée deux fois d’invagmation en Belgique en 1923 et 1924.

Dans la matinée : douleurs abdominales violentes, et dans” l'après-midi, vomissements et une selle très hémorragique. A la palpation on sent un gros boudin dans la fosse iliaque gauche.

Opération à la 10° heure : On trouve une tumeur énorme, grosse comme un tuyau de poële et développée aux dépens de l’intestin grêle. La désinvagination est pénible, mais on arrive à obtenir la

réduction sans trop de dégâts pour l'intestin. Il s'agissait d’une variété iléale pure, formée au niveau des premières anses. Suites opératoires simples. Guérison sans incident.

Le 21 avril 1928, elle est reprise d’une nouvelle crise avec les mêmes symptômes : douleur, vomissements, selle sanglante. Vue par Je chirurgien à la 13° heure. La tumeur est encore plus développée que la première fois et se voit facilement à travers les téguments. L'opération est très pémible du fait de brides nombreuses; on arrive difficilement à sortir le boudin logé dans le flanc gauche.

Au cours de la désinvagination extrêmement difficile, il se produit

une large déchirure de l'intestin (réparation assez difficile). Après désmvagination, la partie de l'intestin qui formait le cylindre externe paraît énorme, presque de la dimension d’une petite chambre à air d'auto. Guérison.

Le 8 octobre 1929 : 5° crise : Opérée une cinquième fois par un chirurgien autre que le D' Pouliquen. Comme :l fallait s’y attendre, l’opération est encore plus compliquée et la malade succombe.

Invagination intestinale aiguë : type cœcal avec coexistence d'appendicite suppurée (Société de Chirurgie, 1927, Obs. rapportée par HOUDARD.)

Homme 24 ans, pris de douleurs vives abdominales, et nausées pendant la nuit et la matinée; les douleurs persistent, localisées à l’épigastre et l’hypocondre droit; vomissements verdâtres.

A l'examen : abdomen rétracté, immobile; douleur vive audessus de Mac Burney.

A l'intervention : écoulement d’un liquide séreux, non fétide. Pas de cœcum ni d’appendice dans la fosse iliaque droite. Beaucoup plus haut apparaît le cœcum, œdématié. L’appendice est gros et tuméfié. Au-dessus de cette zone indurée qui se prolonge en dedans

NO

jusqu’à la racine de l’appendice, la paroi cœcale se déprime en doigt de gant. Il s’agit d’une invagmation qui vient d’être réduite et qu’on peut reproduire facilement par une simple pression légère sur le fond cœcal.

Appendicectomie. On fixe le cœcum en arrière au péritoine pariétal postérieur par 4 points au fil. Guérison.

Observation d'invagination intestinale aiguë rapportée à la Société de Chirurgie, 1927, par le D' FRUCHARD

Femme 34 ans, prise brusquement de violentes coliques avec vomissements alimentaires à 8 h. du matin.

À 11 heures, trois selles diarrhéiques.

L’après-midi : légère douleur près de l’ombilic. Là on sent un boudin dur, bosselé, gros comme deux doigts.

Le lendemain : vomissements; puis, le surlendemain, une selle de sang noir, T° : 38°2. P. : 110. Sang au IT. R:

Diagnostic posé : invagination intestinale. On constate dans la fosse iliaque droite la tuméfaction allongée et remontant dans la région lombaire, légèrement mobile latéralement. Douleur nette sur son bord interne.

À l'intervention : extériorisation de la tumeur qui contient un boudin d’invagination. La tête du boudin est perçue à la partie moyenne du côlon ascendant. Désinvagination facile. On sort d’abord le grêle du gros intestin (invagination iléo-colique). Puis on se trouve en présence d’une invagination iléo-iléale. Bien que le point de départ semble avoir été une invagination iléo-iléale, 1l paraît prudent de fixer le côlon.

Suites opératoires : selle spontanée le 3° jour. Guérison.

Invagination aiguë iléo-iléale (Obs. rapportée par CADENAT à la Soc. de Chirurgie, 1927.)

Homme âgé de 30 ans, pris brusquement d’une douleur abdominale bientôt suivie d’une envie impérieuse d’aller à la selle. Les compresses chaudes atténuent les. douleurs.

ATOS

Le lendemain et le surlendemain, les douleurs réapparaissent à des intervalles réguliers en même temps que plusieurs selles diarrhéiqus. Vomissements bilieux.

Trois jours plus tard, il est conduit à l’hôpital avec le diagnostic d’appendicite aiguë.

Toucher rectal : rien d’anormal.

Pouls : 88. T° : 37°2.

A l'intervention : incision médiane sous-ombilicale, liquide séropurulent contenant des matières fécales.

Anse intestinale rouge, violacée : on pense à un volvulus. Non pas, il s’agit d’une invagination intestinale du grêle dans le grêle et perforation de 50 cm. environ.

Résection de l’anse et anastomose bout à bout. Surjet total au catgut. ;

Fermeture en un plan au fil de bronze. Drain. Guérison.

(La pièce examinée n’a pas montré d’obstacle (polype, tumeur, etc.) qui puisse expliquer la formation de l’invagination.

Observation d'invagination colo-colique (Obs. inédite. D' PoULIQUEN.)

Le 12 janvier 1925, un homme, âgé de 28 ans, est pris au matin de vomissements et d'émission de sang par l’anus (sang rouge émis en grande abondance). Les douleurs ne sont pas très fortes, si bien que le médecin n’est appelé que le lendemain à 5 heures du matin. Le malade a encore rendu du sang et les douleurs survenant par crises deviennent plus violentes.

A l'examen : on constate à la palpation la présence d’une grosse tumeur ovoïde dans la fosse iliaque gauche. Cette tumeur à grand axe vertical est facile à reconnaître car il y a peu de contracture musculaire et le sujet est très maigre. Depuis l'apparition des douleurs il n’y a eu ni selle ni gaz. Diagnostic porté : invagination.

Opération à la 41° heure.

Longue incision vers le bord gauche du grand droit. On arrive à extérioriser le boudin, mais la désinvagination est pénible, et l'in-

testin étant en trop mauvais état, on pratique une résection portant surtout sur le côlon transverse (il s’agissait d’une variété colocolique). ]

Après débridement du grand droit, les deux bouts de l'intestin sont abouchés à la peau et un tube de Paul est placé dans le bout afférent. |

Suites opératoires normales, mais un mois après, une deuxième intervention est pratiquée pour fermer l’anus contre nature, et le malade succombe à cette opération.

Invagination cœco-colique

(Obs. inédite D' POULIQUEN.)

Le 2 décembre 1928, à 14 heures, je suis appelé auprès d’un m-lade que le médecin soupçonnait être atteint d’appendicite. Ce malade, âgé de 18 ans, avait été pris dans la nuit de douleurs abdominales avec vomissements. .

À l'examen, la fosse iliaque droite est très douloureuse. Le diagnostic d’appendicite est donc confirmé sans penser à l’invagination intestinale (pas de selle sanglante). >

À l'intervention, par incision à droite, découverte d’un cœcum tuméfié. Il s’agit d’une invagination cœco-colique dont la réduction est très pénible. Après la sortie du boudin, l’appendice apparaît tuméfié et violacé. (Appendicectomie.) Guérison sans incident.

Invagination iléo-cœcale

: (Contribution à l'étude de l’invagination intestinale

aiguë chez l'adulte, FORTI. La Riforma medica, 1927.)

Un homme, âgé de 27 ans, est pris brusquement en pleine santé d'une douleur très intense dans la région périombilicale. Cette dou-

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leur, non pas continue mais intermittente, s'accompagne de quefques vomissements. Il n’y a pas d'émission de sang par l'anus.

La palpation est négative. En revanche, la radio de l'intestin montre que l’appendice est mobile, la progression dans le cœcum et dans le côlon très rapide, et on note le phénomène du saut « entre le grêle et le côlon ascendant ».

L'opération montre une invagination iléo-cœcale dans le côlon ascendant jusqu’à l’angle hépatique. La désinvagination est très facile et on enlève un appendice long, épaissi. Le cœcum est anormalement mobile. On termine par la fixation de l’anse invaginée à la paroi abdominale postérieure. Guérison.

Invagination cœco-colique

(Société de Chirurgie, Paris, 1927.

Observation du D' PAUCHET.)

Femme âgée de 33 ans, malade depuis quelques jours : émission de sang par l’anus et douleurs abdominales. Un vomissement fécaloïde oblige à faire une laparatomie immédiate.

À l'examen : ventre à peine ballonné, coliques vives depuis 24 heures et répétition des vomissements.

Au palper : sorte de boudin dans le flanc gauche.

Laparatomie à l’anesthésie locale :

Extériorisation d’une masse boudinée, invagination cœco-colique. Refoulement progressif du boudin, mais arrêt à l’angle droit du côlon : invagination irréductible à ce niveau par suite des adhérences.

Résection? Vu l’état très faible de la malade, il fut fait une

. Jigature au crin de Florence au point où la désinvagination était

devenue impossible. Cette ligature incomplète, circulaire, à l’angle du côlon droit et du côlon transverse, empêchait l’invagination de se poursuivre, et libérait complètement le côlon transverse et le descendant.

Puis une iléo-transversostomie fut pratiquée.

Guérison rapide. La malade, depuis cette époque (11 ans) ne présente pas de troubles du transit intestinal.

Observation d'invagination intestinale aiguë

(PERDROUX. Société de Chirurgie, 1927.}

Femme âgée de 50 ans, prise à 9 heures du soir de douleurs abdominales intenses, sans cause, en pleine santé.

Vomissements alimentaires; selle après plusieurs jours de constipation. 4

À l'examen : ventre normal, souple, non douloureux; perception d’un boudin très allongé, résistant, dans la fosse iliaque gauche.

Le lendemain matin, les douleurs augmentent. Léger ballonnement péri-ombilical. Devant ce syndrome de subocclusion intestinale on opère (20 heures après le début).

À l'intervention : anses grêles dilatées, masse arrondie, pelvienne, grosse comme une tête de fœtus.

Désinvagination par expression infructüeuse.

Résection : fermeture des deux bouts et anastomose latéro-latérale.

Guérison.

Invagination aiguë iléo-iléale

(Observation inédite D' BARBET.)

Mme L.., âgée de 54 ans, est envoyée à la maison de santé sans autre diagnostic que péritonite d’origine inconnue.

Très bien portante d’habitude, sans aucun passé pathologique, la malade a été prise brusquement de douleurs abdominales trois jours auparavant : douleurs vagues, siégeant vers le milieu du ventre, irradiant dans tous les sens avec maximum vers l’épigastre. En même temps, elle a été prise de vomissements alimentaires puis bilieux. Le médecin traitant avoue avoir penché plutôt vers l'hypothèse d’une colique hépatique. Pas de fièvre, les selles ne sont pas suppurées. La malade rend moins de gaz dans la matinée du jour de son entrée à la clinique.

Cependant l’état général semble s’aggraver.

T° : 38. Le pouls s'améliore; les vomissements se teintent.

St TE

Je la vois à 2 heures : femme obèse, respirant un peu vite et court, faciès vultueux, mains et nez froids. Température : 38°2. Pouls : 120. Elle vient de vomir, l'odeur commence à être fétide; elle sera nettement fécaloïde pendant l'opération. Le ventre énorme mais pas distendu est souple et très peu douloureux. Pas de point douloureux précis ni vers l’appendice ni vers la vésicule. Il existe une grosse hernie ombilicale, irréductible. Peut-être le maximum de la douleur siège-t-il à ce niveau. Au T. V. : très gros utérus.

À la percussion : sonorité à peu près normale; pas de matité.

En somme, symptomatologie vague. Il y a occlusion intestinale, vraisemblablement siégeant très haut sur le grêle. YŸ a-t:il péritonite? Probablement, étant donné la température.

Opération à 2 h. 30. Schleich. J'ouvre rapidement la hernie ombilicale : pas d’anse grêle pincée. Rien que de l’épiploon adhérent qui est reséqué au ras du transverse.

Incision descendante sous-ombilicale. Fibrome gros comme une tête d’adulte, fixe, pas tordu. Ce n’est pas cela.

Vers l’hypocondre gauche, se montrent quelques anses grêles dilatées. Au point de jonction des anses dilatées et des anses normales, je trouve une grosse masse : invagination du grêle dans le grêle (boudin dur, 20 cm. de longueur). Sur le cylindre engaïînant se trouvent 5 ou 6 larges plaques de gangrène. L'une d’elles est

même tombée et par la fenêtre on aperçoit le boudin invaginé

presque noir. à

La lésion siège environ à Z mètres de l’angle duodéno-jéjunal. Désinvagination impossible. Une résection en deux temps est tentée, et pour ce, j'extériorise environ 50 cm. de grêle encadrant l'invagination.

Les suites ne sont malheureusement pas longues. L'opérée se réchauffe rapidement, les vomissements cessent, mais le collapsus bientôt s'établit et la malade meurt 7 heures après l'intervention.

f CONCLUSIONS

I. — L'’invagination intestinale aiguë n’est pas une affection propre au nourrisson. On l’observe également chez l’adulte. De nombreux cas ont été observés ces dernières années. Devant tout syndrôme abdominal aigu il faut penser à l’invagination.

IT. — Le tableau clinique est différent chez l’adulte et chez le nourrisson. La douleur et la perception du boudin en sont les deux meilleurs symptômes.

JIL — Le diagnostic est toujours extrêmement difficile. Le pronostic, moins grave toutefois que chez le nourrisson, est sérieux mais moins sous la dépendance de la précocité de la réduction.

IV. — La réduction sous écran par lavement baryté doit être entourée.de grandes précautions. Ses résultats sont trop imprécis, les risques encourus trop grands, pour qu’il faille préconiser ce mode de traitement.

V. — Le traitement chirurgical, c’est-à-dire la laparatomie et la réduction sous le contrôle de la vue, reste le traitement idéal.

être tentée.

Si elle est impossible, on aura recours, suivan

ce

l’état général du malade, suivant les lésions observées, à des opérations plus importantes : MES

Résection, extériorisation, ete. 25 LA À : | Mo ps ; < \ LPS AU | ; | ee ; s FT | > Le Doyen, à

= Le Président de Dièse, Pierre DUVAL. de.

BALTHAZARD.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l’Académie de Paris,