THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES IODIQUES

360. Dans cet ar ticle, nous nous occuperons des applications purement

locales des préparations d’iode, parmi lesquelles les injections iodîques tiennent, sans contredit, la plus importante place. Leur emploi dans les cavités closes a tellement, et à si juste titre, occupé récemment le monde - médical, que nous devons nous arrêter convenablement sur celte question.

Le docteur Ricord, en 1833, publia diverses observations relatives à des cas d’hydrocèle de la tunique vaginale, guéris par la teinture d’iode étendue d’eau et simplement appliquée en compresses sur la partie. Cette application de l’iode suggéra au docteur Velpeau d’abord, puis aux docteurs Martin et Bonnet, l’idée de porter cet agent dans l’intérieur même de la tunique vaginale par la méthode des injections. Les résultats qu’ils en obtinrent furent des plus heureux.

Bien avant, le docteur Lugol employait les injections iodiques, notamment dans les abcès froids, les trajets fistuleux, etc. ; mais s’il en a obtenu les mêmes résultats, il ne paraît pas avoir eu, en les employant, les mêmes intentions, les mêmes prévisions que les chirurgiens précités ont eues en les employant contre l’hydrocèle, i’hydarlhrose, etc. ; il a eu en vue un moyen d’absorption et peut-être aussi de détersion, et non voulu obtenir une inflammation adhésive qui est toute la condition de succès.

Avant l’emploi des injections iodiques, on guérissait avec les injections vineuses. Prenant ce fait en considération, beaucoup de praticiens ont émis l’opinion que les premières n’agissaient que par l’alcool qu’elles contenaient, ou tou t au moins autant par ce fluide que par l’iode, et ont même cherché à faire prévaloir celles-ci sur celles-là. Aujourd'hui, le doute ni même l’hésitation ne sont permis : les nombreuses expériences faites comparativement par des praticiens dignes de foi établissent d’une manière péremptoire l’action inflammatoire propre, spéciale de l’iode et sa supériorité sur le vin ou l’alcool. Pour M. Vefpeau, qui a le plus expérimenté et le plus fait pour l’adoption des injections iodiques, la question est positivement jugée dans ce sens.

Nous venons de dire que l’absorption n’étaiPpas utile et n’avait pas lieu dans ces cas. Nous devons faire une double restriction. En effet, quoique légère, l’absorption a lieu, puisque M. Rayer a pu constater la présence de l’iode dans l’urine d’un homme auquel on avait pratiqué une injection dans le genou. Ensuite, si cette absorption n’est pas utile pour obtenir la guérison dans les cas simples , elle est précieuse dans les cas où le mal est compliqué d’engorgements, par exemple dans l'hydrocèle compliquée de tuberculisation du testicule, ou, si l’on aime mieux, dans l’orchite tuberculeuse compliquée d’hydrocèle, celle-ci étant la conséquence de celle-là. M. Velpeau a un nombre de cas suffisant de ce genre pour établir l’efficacité du traitement par les injections iodiques.

Les injections iodiques sont d’un emploi plus commode que les injections

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vineuses qu’il faut pratiquer chaudes et retenir dans la cavité pathologique huit ou dix minutes. En outre, elles ne sont pas aussi douloureuses, n’amènent pas une réaction aussi violente , sont plus généralement efficaces et plus promptes dans leur effet. Ainsi, selon le célèbre chirurgien de la Charité, la moyenne du traitement de l’hydrocèle par leur voie est de douze jours.

On les a accusées d’être dangereuses, de produire l’intoxication, la gangrène, etc. Toutes ces assertions étayées sur de simples hypothèses sont sans fondements. Il est surabondamment établi aujourd’hui par ies faits que les injections iodiques sont innocentes, qu’elles peuvent être impunément pratiquées, toutefois dans les limites des règles de l’art, dans les cavités closes les plus vastes comme dans les articulations les plus compliquées. On en est encore à attendre le premier accident quelque peu grave de leur part, tandis que l’on compte 3 décès à la suite d’injections vineuses dans la seule pratique du docteur Lisfranc.

Les phénomènes que l’on observe constamment après les injections iodiques sont une douleur un peu vive surtout quelque temps après que l’injection a été pratiquée, du gonflement, de la fièvre, de l’agitation. Tous ces phénomènes, qui durent quelquefois douze à quinze heures, sont de bon augure pour la guérison. Des cataplasmes émollients les calment assez promptement. La résolution est plus ou moins rapide, souvent on la voit s'opérer avec lenteur et le gonflement persister longtemps; il ne faut pas s’en inquiéter et recommencer l’opération sur ce simple retard; peu à peu la tuméfaction disparaît d’elle-même. Dans quelques cas il ne faut même pas se préoccuper d’un long retard dans la résolution qui arrive toujours en fin de compte.

Chez les animaux , les résultats ont été identiques. M. Leblanc, vétérinaire, a expérimenté comparativement les injections iodiques et les injections vineuses dans le traitement des hydropisies chroniques si fréquentes dans les membranes synoviales et les bourses muqueuses du cheval. Des faits nombreux lui ont démontré que l’injection vineuse y provoque une inflammation suppurative, tandis que l’iode borne son action à une inflammation légère suivie d’une modification dans les tissus malades, qui supprime l’excès pathologique de l’exhalation séreuse sans oblitérer la cavité articulaire, résultats reconnus par M. Velpeau sur l’homme.

361. Ces dernières données exigent que nous revenions , pour la modifier, sur la proposition que nous avons émise plus haut, savoir, que dans l’emploi des injections iodiques l’inflammation adhésive est la seule condition de succès. Disons de suite que si c’était là leur effet constant, inévitable, elles seraient formellement contre-indiquées dans les cas les plus im-

portants où elles sont employées aujourd’hui et rendent les plus grands services. M. Boinet, qui, depuis 1840, a fait plusieurs travaux sur les injections iodiques, a le premier bien fait ressortir, dans un mémoire récemment publié (Gazette Médicale, 1849, p. 596 et 617), les deux modes d’action de ces injections selon la nature des cavités dans lesquelles elles sont pratiquées. Ainsi, il étabiit qu’il y a inflammation adhésive dans les kystes, les abcès, les fistules, en un mot dans les cas où le liquide iodique est en contact avec du tissu cellulaire et des vaisseaux capillaires. Dans les cavités séreuses et dans les canaux tapissés d’une membrane muqueuse celte influence adhésive n’a pas lieu, et cependant il y a guérison, disparition du liquide contenu dans ces cavités et retour du tissu et des fonctions à l'état normal. « Évidemment, dit ce praticien, il y a dans les cas de cette espèce un changement du mode de vitalité de l’exhalation et de la résorption des membranes séreuses, en ce sens que l’irritation ou l’inflammation causées par l’injection iodée a rétabli l’équilibre rompu entre les deux fonctions, modifié les surfaces et ramené la santé dans les parties malades. L’action de l’iode , dans ces circonstances, se limite à activer, à ranimer ses fonctions absorbantes , et à provoquer ainsi la résorption des épanchements. Cette action est spéciale, spécifique pour ainsi dire. » Il est évident, pour peu qu’on y réfléchisse, qu’une action par inflammation adhésive, complète dans les cas d’hydrocèle, d’hydarthrose, d’ascite péritonéale, etc., ne serait pas concevable surtout dans te dernier : comment , en effet, fonctionneraient les organes qui en sont le siège s’il s’ensuivait une oblitération ?

Les états pathologiques contre lesquels les injections iodiques ont été employées jusqu’à présent, sont :

Hydrocèle simple ou compliquée.

Goitre cystique ou kystes du corps thyroïde (Bouchacourt).

Hydatiques.

Hygroma.

Kystes de l’ovaire.

Hvdarthroses.

Les abcès froids ou chauds, aigus ou chroniques et avec ou san&s il carie. Le docteur Boinet (mém. cité) a publié une observation de nature à : faire espérer d’importants secours des injections iodiques dans le traite- ) ment des abcès déterminés par la carie osseuse (1).

(1) Une observation postérieure de carie osseuse avec abcès par congestion, (

séreux.

Les kystes

synoviaux. | hématiques.

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Les fistules anales, lacrymales et autres, complètes ou incomplètes.

L "ascite. — Les docteurs Dieulafoy, Griffon, Leriche et Rul-Ogez ont eu la hardiesse de faire des injections iodiques dans la cavité péritonéale contre l’ascite. On a objecté d’abord que ces praticiens s’étaient probablement trompés dans leur diagnostic ; qu’au lieu d’avoir été faites dans la cavité péritonéale, les injections l’auraient été dans des kystes, ce qui les a sauvés d’accidents graves; mais aujourd’hui cette objection n’a plus de valeur ; le fait est positif. ( Bul. de thérap., t. XXXII, p. 161 et 527 , et t. XXIV, p. 215; Gaz. Médic., février 1848 et août 1849, p. 598.)

Vempyème (Luylgaerens, J. des conn. méd. prat., 1845).

Le bubon suppuré (Roux, Arch. de méd. 1846 ; Marcuy, Gaz. méd. de Strasbourg, janvier 1847).

La grenouillelle ( Bouchacourt, Leriche).

Le spina bifida (Brainard, Bul. de thérap., t. XXV, p. 476).

L’ hématurie de la vessie (Van Wageninge, Journ. des conn. médicochirurg., 1843, p. 117).

La leucorrhée (ibid.).

La blennorrhagie rebelle {ibid., Boinet , Gaz. Médic., 1849 , p. 597).

Dans ces trois dernières affections, c’est comme caustique, à la manière de l’azotate d’argent, qu’il faut considérer l’action de l’iode.

Il découle de cette longue liste de maladies et des considérations qui précèdent, que les injections iodiques doivent être considérées comme une des acquisitions les plus importantes de la pathologie chirurgicale moderne.

362. Mais bien que les injections iodiques aient conquis leur réputation telles quelles sont encore généralement formulées aujourd’hui, nous n’en chercherons pas moins à établir que leur composition est vicieuse au point de vue pharmaceutique et thérapeutique. En mêlant la teinture d’iode à l’eau, l’iode se précipite en proportions variables; il en résulte la perte d’une substance d’un prix assez élevé et une préparation peu homogène : voiià pour la raison pharmaceutique. La proportion d’iode qui reste en dissolution étant variable et disposée à varier encore au premier contact des humeurs, il en résulte que la préparation n’a pas toute la régularité et la puissance d’action souhaitable : voilà pour la raison thérapeutique. L’injection d’iodure de potassium ioduré dont nous donnons la formule dans la partie pharmacologique de ce travail (184, 185, 292), et dans laquelle

guérie par les injections iodiques, a été publiée dans la Revue Médicale (mai et juin I8fl9, p. 111), parM. le docteur Abeille.

l’iode en dissolution parfaite jouit de toute sa causticité, serait selon nous d’un usage bien préférable, et donnerait des résultats bien plus réguliers. Il est bien entendu , d’ailleurs, que la composition et le volume du soluté iodique varieront selon l’effet à produire et la capacité de la cavité à traiter.

Nous terminerons ce que nous avons à dire touchant les injections iodiques par les observations cliniques suivantes comme propres à appuyer ce que nous venons d’avancer sur leur valeur thérapeutique.

363. HYDROCÈLE DOUBLE; TRAITEMENT SIMULTANÉ D’UNE TUMEUR PAR L’iNJECTION

IODÉE, ET DE L’AUTRE PAR L’iNJECTION VINEUSE ; RÉSULTATS INÉGAUX. (Clinique

de M. Bouisson, professeur à la Faculté de médecine de Montpellier.)

Nous avons choisi cette observation comme propre à démontrer à la fois l’efficacité des injections iodiques et leur supériorité sur les injections vineuses.

Obs. I.— « André Budelot, charretier, âgé de quarante-neuf ans, né à Vières (Haute-Marne), est entré à l’hôpital Saint-Éloi le 23 août 1 846.

» Cet homme, bien portant jusqu’à dix-huit ans, eut à cette époque et à la suite d’un coït suspect, un bubon suppuré dans l’aine droite ; la cicatrisation s’en fil promptement; aucun traitement général ne fut mis en usage.

» Il y a deux ans environ qu’étant en Afrique, et pendant la convalescence de fièvres intermittentes longtemps combattues par le sulfate de quinine, il s’aperçut d’une tumeur qui se formait sur la partie la plus déclive du scrotum , du côté gauche. Une année après, et dans des circonstances pareilles, le même phénomène se montra à droite du scrotum. Depuis lors, les deux tumeurs ont augmenté graduellement de bas en haut. Voici quel état présentait le malade à son entrée à l’hôpital :

» Au côté gauche du scrotum existe une tumeur très-développée, rénitente, d’une forme globuleuse; le phénomène de la fluctuation est facile à constater. Cette tumeur présente vers sa partie inférieure une espèce de collet ou rétrécissement circulaire qui la sépare d’une tumeur beaucoup plus petite ayant la forme et le volume d’une grosse noix. En la comprimant de bas en haut on la fait complètement disparaître et l’on sent qu’un liquide est expulsé de sa cavité pour pénétrer dans la grande. Celle-ci est irréductible, et lorsqu’on la place entre l’œil et une bougie allumée, on constate facilement sa transparence. Du côté désigné il existe donc une hydrocèle biloculaire. Le testicule correspondant est placé à son côté supérieur et postérieur.

» Du côté droit du scrotum est une tumeur allongée, rénitente, légèrement étranglée à l’union de son quart inférieur avec les trois quarts supérieurs; elle se prolonge beaucoup plus vers le canal inguinal que la précédente. Le testicule se trouve placé à la partie la plus basse; son volume est un peu infé-

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rieur à celui de la tumeur du côté gauche. Comme celle-ci, elle est irréductible et transparente.

» Le volume des deux tumeurs réunies égale celui de la tête d’un enfant de deux ans; le malade est considérablement gêné par leur poids. Le fourreau de la verge est en grande partie absorbé par le développement des tumeurs dont la masse a distendu la peau de toute la région ; un léger sillon médian séparé néanmoins les deux hydrocèles.

» Comme je désirais être éclairé sur la valeur respective du vin et de l’iode, et que je pouvais mettre ces deux substances en usage sans aucun préjudice pour le malade, je résolus, dit M. Bouisson, d’employer l’injection vineuse pour la tumeur du côté droit, et l’injection iodée pour celle du côté gauche.

» La double opération fut pratiquée le 26 août.

» Je commençai par le côté droit en pratiquant la ponction en avant et en dehors; elle donna issue à 150 grammes environ d’un liquide clair, en tout semblable à celui d’une hydrocèle ordinaire. Deux injections avec du vin rouge du Midi , porté à une température d’environ 38 degrés centigrades , furent faites successivement et prolongées de manière que leur durée totale fût de huit minutes. Pendant l’injection , le malade ressentit une douleur assez pénible , quoique supportable , accompagnée d’un retentissement sympathique dans la région lombaire. Interrogé sur le genre de sensation qu’il éprouvait, il ne sut la délinir exactenent, et ne put rendre compte que de l’impression que lui faisait subir la chaleur du liquide, en reconnaissant toutefois que la sensation était complexe. Immédiatement après la tumeur du côté gauche fut ponctionnée à sa partie inférieure et externe ; il s’en écoula 200 grammes d’un liquide de même nature, et la poche s'affaissa y compris la petite tumeur qui était greffée sur elle. J’avais choisi à dessein cette surface séreuse qui était la plus étendue pour injecter l’iode, dont le mélange avait été fait dans la proportion d’un quart de teinture de cette substance avec addition d’iodure de potassium et trois quarts d’eau distillée à la température ordinaire; 120 grammes de la solution furent injectés dans la tunqiue vaginale, laquelle fut malaxée afin que le liquide, mis en contact avec tous les points , pénétrât dans la poche supplémentaire. Après cinq minutes, l’injection fut retirée par la canule. Le malade

n’avait pas éprouvé la plus légère sensation douloureuse ; préoccupé de la faci-

lité avec laquelle des tumeurs dont la nature lui était inconnue avaient disparu, il s’était montré fort gai pendant tout le temps que le liquide injecté avait séjourné dans la tunique vaginale.

» Budelot est transporté à son lit immédiatement après l’opération-, on le laisse à la diète , et les premiers soins locaux consistent uniquement à soutenir les bourses au moyen d’un coussinet. Vers la lin de la journée , des compresses trempées dans la teinture d’iode sont appliquées du côté gauche, des compresses imbibées de vin aromatique sont appliquées du côté droit'du scrotum. La journée est bonne. Pendant la nuit du 26 au 27, de la douleur se fait sentir au côté droit, et dès la matinée du 27 , il est déjà visible que ce côté est rouge et

tuméfié , taudis que le côté gauche à peine gonflé n’est le siège d’aucune sensation morbide.

» La journée du 28 est assez pénible pour le malade. La douleur correspondant à l’hydrocèle droite est aiguë ; elle s’accroît par la pression; elle s’accompagne d’une sensibilité vive dans le trajet du cordon et jusque dans le plexus lombaire. La phiegmasie locale évidemment établie s’élève jusqu’au point d’occasionner de la céphalalgie et de l’élévation dans le pouls. Les fomentations vineuses sont suspendues et remplacées par des applications émollientes. Pendant que ces symptômes imflammaloires se manifestent à droite, la partie gauche du scrotum n’est le siège d’aucune douleur et le gonflement est très-modéré.

» Le 29, la différence des phénomènes locaux se caractérise davantage. Un développement très-inégal différencie les deux moitiés du scrotum. Celui-ci est très-tumélié du côté droit, la tuméfaction remonte très-haut, et le testicule y participe notablement. Du côté gauche il n’existe que ce gonflement mou et comme œdémateux qui indique l’épanchement de la lymphe plastique dans la tunique vaginale.

» Le 30, un amendement se manifeste^dans les phénomènes inflammatoires du côté droit; mais la tuméfaction du scrotum et la sensibilité du testicule persistent encore; même état du côté gauche. On suspend tout médicament tonique; quelques aliments sont permis au malade. *

» Le 31, persistance du même état.

» Le l*r septembre, les phénomènes inflammatoires sont très-faibles, et il n’existe qu’un gonflement indolent plus prononcé à droite qu’à gauche. On prescrit un laxatif, et des compresses trempées dans l’eau blanche sont appliquées sur le scrotum.

» Le 2, le 3 et le 4, la résolution marche rapidement ; du côté gauche elle est activée par l’administration réitérée des purgatifs et des astringents employés localement.

» Le 5 , l’hydrocèle gauche traitée par l’injection iodée est complètement guérie; il n’existe d’engorgement ni au testicule ni à l’épididyme. L’hydrocèle du côté droit, traitée par l’injection vineuse , est seulement en voie de guérison. Il existe encore de la tuméfaction dans le scrotum ; le testicule est un peu douloureux et gonflé; l’épididyme est induré et le cordon est sensible, sous la forme d’une corde, ayant un relief assez prononcé. Néanmoins le malade se trouve assez bien pour vouloir quitter l’hôpital. »

Le docteur Fleury, professeur de l’école de Clermont, a publié aussi un cas d’hydrocèle double traité de la même manière et avec les mêmes résultats. (Journal des connaissances médico-chirurgicales, janvier et mars 18/t7.)