Pierre Delbet, Du tupjmrations pelviennes chet la femme

3. A. Drappier, CantrihutUm à l'étude du plancher pelvien^ th. Paris, 1893.

répond à Tombilic; ses bords latéraux viennent s'insérer sur le péritoine an niveau des artères ombilicales quMIs embrassent dans un dédoublement.

S"" Bien différente est Topinion du ?>* Farabeuf et de Paul Delbet. Pour ceux-ci Taponévrose constitue à la vessie, à Touraque et aux artères ombilicales une gaine commune, complète (gaine allantoïdienne de Farabeuf). Cette gaine dont M. Farabeuf fait une dépendance de la gaine hypogastrique, affecte la forme d'une cône à sommet ombilical, à base pelvienne. L'aponévrose double ainsi le péritoine là ou il revêt la vessie; elle est seulement amincie à ce niveau.

La dissection des sujets adultes ayant inspiré deux opinions aussi différentes à des anatomistes également autorisés, nous avons fait appel à Tétude du développement.

De plus, pensant que la dissection constituait un mode d'investigation trop complaisant aux suggestions d'un esprit prévenu, nous Tavons remplacée par la méthode des coupes. Nous avons étudié des embryons et des fœtus de différents âges (de six semaines à quatre mois), que nous avons débités en coupes sériées après inclusion dans la paraffine ou la celloïdine. Nous avons utilisé de préférence les coupes horizontales, d'une interprétation beaucoup plus facile que les coupes sagittales.

Après avoir étudié l'aponévrose ombilico-prévésicale, nous consacrerons quelques lignes à l'aponévrose prostato-péritonéale dont le mode de formation est identique à celui du fascia prévésical. Pour chacune de ces aponévroses nous commencerons par indiquer le mode de développement; nous verrons ensuite comment celui-ci explique et éclaire la disposition anatomique définitive.

Aponévrose ombilico-prévésicale.

Pour l'aponévrose ombilico-prévésicale, l'examen de nos coupes nous a fourni les résultats suivants : sur la coupe de la fig. 1, exécutée sur un embryon long de 45 millimètres, on voit la vessie ou mieux le pédicule allantoïdien qui n'est pas encore différencié en ouraque et en vessie. Ce pédicule se présente avec une muqueuse à épilhélium cylindrique qu'entourent des fibres lisses encore peu nombreuses mais très nettes. Il est flanqué latéralement des deux artères ombilicales qui présentent des dimensions considérables.

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Ces trois organes forment un lout, isolé dans la cavité péritonéale et rattaché à là paroi abdominale antérieure par un mince méso

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Fîg. 1. — Coape traosTersale de la porlioD intra-àbdominale du pédicale allantoîdien d'un embryoQ de 45 millimètres. — AO, artère ombilicale; PA, pédicale allantoîdien; M, méfocyste.

{mésocyste primitif). Veine et artères ombilicales présentent d'abord

Pi|^. *?. —Coape tranaverMle de l'ouraque et des deux artères ombilicales (fœtus de 4 mois).

— Coupe A, iatéressant la partie supérieure de l'ouraque, un peu au-dessous de Tombilic.

— oo, artère ombilicale; ap-a'p', apoDérrose ombilico-préTéaicale; GD, grand droit; O, oaraqoe.

nne gaine commune. Plus tard les artères ombilicales se détachent de plus en plus du canal ouraco-vésical auquel les rattache un petit méso particulier (voyez coupe B, iig. 3, et schéma, fig. 8).

Sur les coupes A, B, C (fig. 2, 3, 4), qui appartiennent toutes à un fœtus beaucoup plus âgé (4" mois), nous assistons à la disparition du mësocyste et à la formation concomitante de Taponëvrose ombilico-prévésicale. Bien que nos coupes aient été pratiquées sur le même sujet, il est possible de suivre sur elles toutes les étapes du processus, celui-ci étant plus ou moins avancé suivant le niveau de la coupe.

C'est la coupe B (fig. 3), coupe moyenne, qui se rapproche le plus de l'état initial. La vessie présente un méso encore très net, bien que fortement élargi. Il existe de chaque côté de ce méso, entre

Fig. 3. — Coupe transversale de la vessie et des deux artères ombilicales (fœtus de 4 moit). — Coupe B, intéressant le sommet de la vessie. — ae, artère épigastrique ; ao, artère ombilicale; ap, aponévrose ombilico-prévésicale; cp, cul-de-sac périlonéal; GD, grand droit; V, vessie.

la vessie et la paroi abdominale, deux culs-de-sac assez profonds. Lorsqu'on examine le mésocyste, on constate à son niveau l'existence d'une bande de tissu conjonclif dense qui, au niveau du fond des deux culs-de-sac, se continue sans ligne de démarcation aucune avec l'assise conjonctive sous-endolhéliale. C'est l'ébauche de l'aponévrose ombilico-prévésicale. Le simple examen de la coupe et sa comparaison avec les schémas de la fig. 5, montrent que cette partie déjà formée de l'aponévrose ombilico-prévésicale dérive de l'accotement des deux couches conjonctives sous-séreuses qui se soudent après disparition de l'endothélium péritonéal. L'examen des coupes ultérieures va nous montrer que les

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dimensions de celle lame fibreuse inter-périlonéale s'accroissent en raison directe de la disparition des culs-de-sac latéraux.

Sur la coupe C (flg. 4), coupe inférieure, le processus est encore plus avancé. Il existe cependant encore deux culs-de-sac; remarquons que le gauche est plus profond que le droit, ce qui est dû à un léger degré d'obliquité delà coupe. La lame conjonctive prévésicale unit les deux culs-de-sac et se continue à leur niveau avec le chorion de la séreuse.

Enfin, sur la coupe A (fig. 2), coupe supérieure, le processus

Flg. 4. — Coape transversale de la vessie et des deux artères ombilicales (fœtus de 4 mois). — Coape C, intéressant la vessie au niveau de sa partie moyenne ; même légende que la figure précédente.

semble terminé. Ici, plus de culs-de-sac; nous n*avons plus qu'une lame conjonctive réunissant deux régions symétriques du péritoine pariétal.

En somme l'origine péritonéale du fascia prévésical nous est nettement attestée sur ces coupes : 1» par la continuité de cette aponévrose avec les lames conjonctives sous-endolhéliales, pariétales et viscérales; 2" par ce fait que l'aponévrose est d'autant plus étendue dans le sens transversal que les culs-de-sac sont moins profonds.

Cette notion capitale étant bien démontrée, il nous reste à préciser certains points de détail.

C'est ainsi que Texamen des trois coupes montre qu'il existe une différence considérable dans l'aspect de l'aponévrose ombilico-pré-

Fig. 5. — Coupes transversales schématiques montrant l'évolution du péritoine pérÎTéaical. — La coupe supérieure représente le stade initial, la coupe inférieure, la dispositioa définitive.

vésicale, suivant le niveau considéré. Sur la coupe A (fig. 2; coupe supérieure), les lames conjonctives qui constituent l'aponévrose sont peu condensées et il est facile de distinguer ce qui appartient au

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feuillet pariétal et au feuillet viscéral. Sur la coupe B (flg. 3; coupe moyenne), les éléments constituants de cette lame coiy'onctive commencent à se tasser. Enfin, sur la coupe C (flg. 4; coupe inférieure), ce tassement est plus complet encore et nous trouvons en avant de la vessie une lame homogène dans laquelle il n'est plus possible de faire la part du feuillet pariétal et du feuillet viscéral. Il est facile de voir que cette variété d'aspect est la conséquence de rinëgal développement des différentes parties du pédicule allantoïdien, et que la condensation plus précoce et plus considérable de la partie inférieure de l'aponévrose ombilico-prévésicale est due à la pression mécanique qu'exerce sur elle le globe vésical.

Ces notions sur le développement de Taponévrose ombilico-prévésicale vont nous permettre de prendre nettement parti entre les deux opinions en cours sur la constitution anatomique définitive de ce feuillet. L'embryologie nous démontre l'existence et nous donne la signification d'un feuillet prévésical qui, de par son mode de développement, doit avoir une double insertion périlonéale latérale, c'est-à-dire répond à la description de Charpy et de Pierre Delbet. Qu'il existe une lame postérieure sous-péritonéale, la chose est anatomiquement possible ; mais il est certain que cette lame ne saurait avoir la même signification et la même valeur que l'antérieure; par conséquent, il est illogique de les réunir en un seul tout. Au surplus, tout les auteurs s'accordent à reconnaître entre les deux lames une différence macroscopique évidente, la lame postérieure le cédant beaucoup en épaisseur et en netteté à la lame antérieure. Et n'apparait-il pas maintenant que cette lame postérieure a été surtout créée par le désir de compléter une gaine aponévrotique, cependant fatalement incomplète de par son mode de développement?

Remarquons encore que les plus petits détails de la disposition anatomique définitive trouvent dans l'embryologie une explication satisfaisante. On sait que l'aponévrose s'insère latéralement sur le péritoine en englobant dans son dédoublement les deux artères ombilicales. Il suffit d'examiner les trois schémas de la figure 8 pour voir que cette disposition est la conséquence de l'existence du méso spécial de l'artère ombilicale et de la coalescence des deux culs-de-sac adjacents à ce méso.

Aponévkose PROSTATO-PÉHITONÉALE.

L'aponévrose proslato-péritonéale de Denonvilliers se développe par un processus identique.

Nous venons de voir que le péritoine prévésical avait un domaine plus étendu chez Tembryon que chez l'adulte. Il en est de môme du

Fijr. 6. — Coupe transversale schématique de la cavité pelvienne d'un embryon mâle de 45 millimètres. — ab, artère ombilicale; a.s.m, artère sacrée moyenne; CM. canaux de Muller;G\V, canaux do Wolf; f/r, fçanfrlion rachidien ; GS, i^angliou sympathique; F,, péritoine latéro-vésical ; Pj. cul-de-sac vcsico-sé minai; P3, cul-de-sao de Douglas; H, rectum; sp, pubis; U, uretère; t.t, veine iliaque externe: r, art. iliaque externe; V, vessie.

péritoine rétro-vt^sical. Comme Zukerkandl* l'a déjà depuis longtemps signalé, le cul de-sac recto-vésical descend chez l'embryon jusqu'au plancher pelvien; il lapisse ainsi la face postérieure des deux canaux de Wolf, qui formeront plus tard les deux canaux déférents des canaux de Mullcr en train de se fusionner pour donner