ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES GLANDES SURRÉNALES DES TUBERCULEUX

Par MM. LÉON BERNARD et BIG ART

(Planche II)

(Travail des laboratoires de M. le professeur Landouzy et de M. le D' Siredey.)

Gomme au niveau des autres orj^anes, la tuberculose provoque dans les glandes surrénales des lésions folliculaires et des lésions non folliculaires. Les premières aboutissent, comme terme de leur évolution progressive, à la caséiftcation de l'organe ; en raison des conséquences cliniques, que déiermino la destruclion caséeuse de la surrénale, elles ont seules été étudiées jusqu'ici ; en particulier il en existe une bonne description dans le mémoire d'Alezais et Arnaud*. Nous n'y reviendrons pas dans ce travail.

Au contraire, il n'a pas été fait jusqu'ici d'étude systématique des lésions non folliculaires de la surrénale des tuberculeux. Ce n'est qu'occasionnellement que quelques-unes d'entre elles ont été rencontrées par divers auteurs, et encore leur description est-elle difflcilement utilisable, datant d'une époque où l'histologie de la 'glande normale était insuffisamment fixée *.

Nous nj ferons que rappeler qu'à des autopsies de tuberculeux, les altérations suivantes ont été observées : 1<* des surrénaiiles nodalaires byperpla-siqueSf décrites par Letulie ; 2<» des adénomes, décrits par Letulle, Pilliet, ; Oppenheim ' ; 3* des hémorrbagies ; sur 69 cas de cette dernière lésion, rassemblés par Arnaud*, 4 appartenaient à des phtisiques; 4<» enfin, celle lésion, encore mal élucidée, qui est mentionnée par les auteurs sous | le nom d'atrophie des capsules surrénales, a été parfois attribuée à la

' Alezais et Arnaud. Et. sur la tuberculose des capsules surrénales {Revue de médo^ cine, 1891).

' V. pour l'histologie de la glande normale notre article de la Presse Médicale (28 octtobre 1905).

^ Oppenheim. Adénomes des capsules surrénales [Bull. Soc. anat.y 1900).

* Arnaud. Les hémorrhagies des capsules surrénales [Arch, gén de méd., juillet 1900 .

tuberculose (Orlh, Simmonds*) ; nul doute que certains cas relèvent de scléroses de l'organe, dans le déterminisme desquelles cette maladie peut intervenir. Dans ces derniers temps, le rôle pathogénique des surrénales chez les tuberculeux a été recherché par Laffltle et Moncany*, etparLaignel- Lavastine^. Les premiers n'ont pas fait d'examens anatomiques de l'organe. Les examens du second n'ont porté que sur un petit nombre de pièces et ne sont pas détaillés : il conclut de l'étude histologique de quatre cas de tuberculeux mélanodermiques où deux fois la diminution du pigment de la couche réticulée est notée, que cet état est constant dans celte catégorie de malades ; l'étude de quatre autres cas, de tuberculeux non mélanodermiques, lui a montré, au contraire, l'abondance du pigment.

Tels sont les seuls documents que nous ayons trouvés ; il faut en retenir la description des surrénalites nodulaires, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Nous avons étudié 30 surrénales, recueillies sur des tuberculeux, au hasard des autopsies ; la plupart ont été prélevées sur des sujets morts de phtisie commune ; un moins grand nombre provient de tuberculose aiguë, de tuberculose avec localisations prépondérantes pleurales, hépatiques ou rénales.

De l'ensemble de nos examens nous concluons à l'existence d'un type d'altération de l'organe, qui, à un degré plus ou moins marqué, est commun aux tuberculeux ; il peut s'y surajouter des lésions plus particulières, telles que des adénomes ou des hémorrhagies, que nous n'avons d'ailleurs pas rencontrées dans notre série, — ou des tubercules; ceux-ci sont assez peu fréquents chez les sujets, qui n'ont pas présenté un syndrome addisonien nettement constitué, et que nous avons seuls retenus pour notre étude; nous n'en avons observé que dans huit cas de notre série. Nous laisserons de côté ces diverses lésions, pour nous limiter à l'exposé des altérations communes et quasi constantes de la surrénale des tuberculeux ; la seule lésion exceptionnelle que nous décrirons est la dégénérescence amyloïde, parce qu'elle a été InsufAsamment étudiée jusqu'ici.

Etude macroscopique.

La surrénale des tuberculeux est au premier abord remarquable par la fermeté de sa consistance. Tandis qu'on dilacère fréquemment les surrénales des autres sujets en les enlevant du cadavre, on retire intactes le plus souvent celles des tuberculeux. Elles résistent et ne s'abattent pas quand on les pince entre les doigts.

Leur surface n'est pas chagrinée et couleur café au lait, comme à l'état normal. Elle apparaît, sur la plus grande partie de son étendue, brune et comme un peu translucide et lisse. Sur ce fond brun et lisse se détachent des

* SiMMONDs. Sur Tatrophie des capsules surrénales dans la maladie d'Addison [Vircbow's Arcbiv., 1902, p. 172, G. 8).

* Laffitte et MoNCANY. Pigmentations anormales des tuberculeux (Soc. méd. bôp,, 13 novembre 1903.

* Laignel-Lavastine. La mélanodermie chez les tuberculeux (Arcb. gén.méd,^ 1904).

saillies du volume d'une tête d'épingle, isolées ou confluentes en placards, et de la couleur café au lait des glandes normales.

A la coupe, on vérifie la ferme consistance de l'organe. Les surrénales des tuberculeux, toutes choses égales d'ailleurs (température ambiante, etc.)f sont plus rarement cavitaires que les normales. La substance corticale est dans son ensemble diminuée d'épaisseur ; sa couche périphérique, normalement café au lait, est brune et un peu translucide ; elle est plus mince ; sa couche centrale, normalement café noir, conserve celte couleur, et est un peu élargie. Cet aspect général se complique de la présence de stries et de taches de couleurs différentes, café au lait, ou rouge violacé. Des stries et tachés café au lait, les unes correspondent aux saillies en tête d'épingle, visibles à la surface, qui ne sont que leur expression extérieure; elles sont de forme triangulaire, s'enfonçant par leur sommet jusqu'à la partie profonde de la substance corticale, faisant saillie à l'extérieur par leur base. D'autres taches de même couleur, ou plus claires, de forme sphérique, sont noyées en pleine substance corticale, à diverses profondeurs. Disons immédiatement que ces stries et taches café au lait correspondent à des parties de l'organe, qui ont conservé relativement leur structure normale.

Les stries de couleur rouge violacé ont également une forme triangulaire ; mais leur sommet s'effile vers la surface de l'organe, tandis que leur base répond à la face profonde de la substance corticale ; ces stries représentent des zones d'énorme ectasie capillaire, comme nous le verrons plus loin.

La substance médullaire a conservé sa couleur blanche ; son volume est presque toujours nettement augmenté, quelquefois considérablement.

La réaction de Vulpian est toujours nettement positive, le plus souvent très intense. '

Etude microscopique. \

Les pièces ont été fixées par les réactifs de Sauer ou de Bouin, et par l'acide I osmique ; 'sur les premières, nous avons fait des colorations à l'hématéine- \ éosine et avec la méthode de Van Gieson. Nous exposerons séparément les I lésions de la substance corticale et celles de la substance médullaire.

Substance corticale. — On y trouve des lésions d'ensemble constantes et des lésions partielles inconetantes.

Les lésions d'ensemble comportent des lésions interstitielles et des modifications cellulaires.

Les lésions interstitielles sont peu marquées au niveau de la couche glomérulaire ; le tissu conjonctif normalement assez abondant dans cette zone, est un peu épaissi.

Dans la couche fasciculée, les cordons cellulaires, à l'état normal, sont séparés par un capillaire, dont la paroi semble réduite à la couche endothéliale. Chez les tuberculeux, dans une première phase, le capillaire s'élargit; on le trouve gorgé de sang. Dans une phase ultérieure, apperaît la sclérose péricapillaire : des fibrilles conjonctives, semées de noyaux allongés, se développent, resserrant les faisceaux, comprimant leurs cellules, et diminuant la lumière des capillaires. Plus tard, à ces fibres conjonctives longitudinales, parallèles aux faisceaux, s'ajoutent des fibrilles perpendiculaires

aux faisceaux, qui les sectionnent en tronçons. Au plus haut degré il se dév^ loppe une sclérose profonde, qui fragmente les cordons cellulaires, et les étottfife. Constante à un degré variable, c'est elle qui explique Taugmentation de consistance de Torgane.

Dans la couche réticulée, ces lésions sont toujours moins avancées que dans la couche fasciculée ; elles restent plus longtemps à la phase de Tectasie capillaire ; mais celle-ci prend une importance et un développement souvent considérables. Dans les cas où elle est le moins accusée, les capillaires apparaissent béants dans les mailles du réseau cellulaire. Dans les cas oii elle est intense, on trouve un véritable lac sanguin, où nagent des ilôts de cellules. C'est cette eclasie qui se traduit à l'œil nu par des stries rouge violacé.

Ces lésions de sclérose péricapillaire sont donc constantes ; on observe parfois d'autres altérations interstitielles : c'est une infiltration de lymphocytes, qui n'est jamais très abondante, et ne parait pas en rapport avec le développement de la sclérose ; elle est ordinairement diffuse et siège principalement dans la couche fasciculée ; parfois, en quelques zones, les lymphocytes, s'agglomèrent en petits foyers; mais ceux-ci, minimes et peu riches, ne revêtent pas l'aspect de nodules infectieux véritables, ni de tubercules lymphocytaires ; nous n'y avons d'ailleurs pas décelé le bacille de Koch.

Passons maintenant à l'étude des modifications cellulaires. Nous disons t modifications cellulaires » et non pas «: lésions », parce que le mot lésion nous paraît exprimer une altération définitive, et que nous ignorons si certaines différences d'aspect que présentent les cellules corticales chez les tuberculeux ne correspondent pas à de simples troubles fonctionnels susceptibles de régression plus ou moins complète.

Dans la zone glomérulaire, les cellules conservent, dans les cas légers, leur caractère spongiocytaire ; dans les organes plus altérés, elles le perdent et apparaissent petites et homogènes.

Au niveau de la couche fasciculée, l'état spongiocytaire, dans les cas peu avancés, tend à diminuer, à disparaître. On sait que, normalement, on trouve dans cette zone un assez grand nombre de cellules totalement spongieuses et que la plupart des autres sont spongieuses dans une partie de leur protoplasma. Dans les surrénales qui nous occupent, le nombre des unes et des autres diminue constamment. Les travées cellulaires, vues sur des coupes de pièces fixées à l'acide osmique, apparaissent t dichroïques », c'est-à-dire formées par la juxtaposition des cellules, que nous avons appelées cellules claires et cellules sombres, ces deux variétés de cellules étant farcies de graisse indélébile en gouttelettes parfois énormes *. Pour traduire en langage physiologique cet aspect des cellules, nous dirons que le travail d'élaboration intracellulaire de la graisse ne dépasse pas le stade de la graisse indélébile, et n'atteint pas celui de la graisse labile. En dehors de ces modifications du protoplasma cellulaire, il faut noter que les noyaux présentent des variations remarquables de la chromaticité : les uns apparaissent puncti-

' Gel état a parfois été considéré à tort comme normal. Il est figuré avec cette interprétation dans la planche annexée au remarquable rapport de Vaquez au Congrès français de médecine de 1904 (La glande dessinée provenait d'un tuberculeux).

formes et opaques ; les autres offrent un réseau chromatique net et bien coloré ; d*autres sont très pâles.

A un degré plus marqué d'altération, les cellules perdent même l'aspect dichroïque : elles sont petites, ratatinées ; sur les coupes osmiées, elles apparaissent comme des blocs noirâtres, où Ton ne distin^e plus rien de net. Cet état est d'autant plus accentué que la sclérose interstitielle est plus développée.

Les modifications et lésions cellulaires, que nous venons de voir, répondent à rétat que nous avons décrit sous le nom A^hypoépinéphrie. Elles s'observenf dans la plus grande étendue de la substance corticale ; elles en représentent la modification typique et fondamentale.

Mais, presque toujours, sur une coupe donnée, on trouve des points limités où l'aspect des cellules est tout différent et réalise le type opposé de V hyperepincphvie la plus intense. De même, dans les scléroses rénales, à côié de lobules où les cellules sont atrophiées et dégénérées, on trouve des systèmes lobulaires où elles offrent les caractères de l'hypertrophie compensatrice. Dans les zones homologues de la surrénale, les cellules sont presque toutes totalement spongieuses, et la graisse labile y laisse par son départ des vacuoles énormes, plus considérables que celles qu'on observe dans les cellules des glandes en hyperépinéphrie totale. Il est à remarquer qu'à ce niveau la sclérose est aussi marquée que dans les régions en hypoépinéphrie. Ces zones d'hyperépinéphrie compensatrice ont tantôt la forme de triangles à base périphérique, tantôt de cercles plongés en pleine substance corticale; c'est elles qui, à l'œil nu, tranchent par leur couleur café au lait sur le fond brun de l'organe. Elles ont déjà été vues par Letulle à une époque où l'on ne connaissait pas la morphologie et la distribution des graisses de la surrénale normale *, aussi cet auteur les a-t-il prises pour des zones d'évolution nodulaire graisseuse, et les a-t-il figurées sous cette dénomination *. Nous verrons plus loin qu'elles se différencient par des caractères très nets de l'évolution nodulaire.

Les cellules de la couche réticulée présentent les mêmes altérations que celles de la couche fasciculée ; les variations de chromaticité des noyaux y sont très manifestes. Mais le pigment y est plus abondant qu'à l'état normal : on le trouve dans les 5 à 8 assises les plus profondes do cellules, au lieu de 2 à 3 assises seulement ; mais nous n'avons nullement observé qu'il soit moins abondant chez les tuberculeux mélanodermiques que chez les autres, comme l'a avancé Laignel-Lavastine.

A côté de ces lésions constantes et étendues, on en voit d'autres qui sont localisées et moins communes : environ une fois sur quatre (au moins, car nos coupes n'ont pas débité l'organe en entier), on rencontre dans la substance corticale des noyaux d'hyperplasie, comparables aux hyperplasies nodulaires bien connues du foie. Letulle ^ en a fait une description parfaite sous le nom de surrénalite nodulaire hyperplasique. Au milieu des cordons cellulaires bien parallèles de la couche fasciculée, on voit une zone, où les cordons ont perdu cette ordination : ils tendent à décrire des portions de

• Letulle. Traité de Vinnammalion, pi. XI, Paris.

' Letulle. Surrénalito nodulaire hyperplasique (iSoc. anat.y avril 1S92).

courbe concentriques, et forment comme une inclusion de trabéculation circulaire au sein du parenchyme à trabéculation longitudinale. Dans ces nodules, il n'existe pas trace de sclérose, et c'est là encore un trait qui les distingue nettement des parties voisines: les travées sont séparées les unes des autres par un capillaire normal. Quant aux cellules elles-mêmes, elles sont hyperplasiées, plus belles, plus grosses que celles du reste de la substance corticale ; leur structure est normale : c'est dire que les unes sont partiellement ou totalement spongieuses, les autres à l'état de cellules claires ou de cellules sombres; ces dernières prennent plus vivement Téosine que celles des parties voisines. Les noyaux sont également plus gros, et surtout ils ne présentent pas les variations de chromaticité, qu'on relève en dehors de ces nodules. Autour de ces nodules d'hyperplasie les travées sont déviées, décrivant des demi-cercles, et leurs cellules sont aplaties, tassées, ce qui rend encore plus saisissant le contraste, qui distingue ces zones des parties voisines. Elles ne peuvent être confondues avec les zones d'hyperépinéphrie que nous avons précédemment décrites : dans celles-ci l'ordination longitudinale est conservée pour les travées cellulaires comme pour les capillaires, la sclérose y est manifeste, les cellules sont toutes spongieuses, caractère qui fait ressortir ces zones du reste du parenchyme en hypoépinéphrie. Ainsi convient-il dorénavant de différencier nettement au sein des surrénalites chroniques, les zones d'hyperépinéphrie et les zones d'hyperplasie nodulaire : sans pouvoir interpréter la signification physio-pathologique, ni expliquer la cause pathogénique de chacune d'elles, l'anatomie pathologique justifie cette séparation de faits.

Substance médullaire. — Ici encore nous distinguerons des lésions interstitielles et des modifications cellulaires.

On sait qu'à l'état normal les cellules de la substance médullaire sont tassées les unes contre les autres, vaguement ordonnées en travées ou en acini, dépourvues de lumière centrale, par un tissu conjonctif très réduit. Chez les tuberculeux, le tissu conjonctif devient très manifeste, et l'ordination des cellules est bien plus apparente. En même temps, le nombre des noyaux conjonctifs, qui s'insinuent entre les groupes cellulaires, est plus considérable. En général, cette prolifération du tissu conjonctif ne prend pas un développement comparable à celui qu'il présente dans la substance corticale, et ne paraît guère mériter le nom de sclérose. Cependant, dans un cas, nous avons observé une sclérose extrêmement marquée, et certainement aussi développée dans l'une que dans l'autre des deux substances : des bandes conjonctives, relativement larges, sinueuses, de directions variées, découpaient la substance médullaire en îlots remplis par les cellules, donnant naissance à des faisceaux de second ordre, comme dans les cirrhoses hépatiques.

Au contraire, la lymphocy tose est ordinairement plus notable dans la substance médullaire que dans la substance corticale, comme dans les surrénalites toxiques expérimentales : elle y est plus fréquente, existant parfois seulement dans la substance médullaire ; lorsqu'elle existe dans les deux substances, elle est toujours plus abondante dans la substance médullaire. Elle y est également diffuse et parfois agminée en outre en petits foyers peu serrés.

Nous n'avons pas relevé de lésions vasculaires.

Les modifications cellulaires sont, au contraire, d*un grand intérêt. Nous avons dit ailleurs que les cellules chromaffines de la substance médullaire se présentent, dans les états d'hyperépinéphrie, comme de belles cellules gonflées, à protoplasma granuleux; et, dans les états d'hypoépinéphrie, comme des cellules flétries etratatinées ; nous avons tenté une explication de ce phénomène, en pensant que, dans le premier cas, elles gardent peu de la substance adrénalogène sécrétée par elles et appelée au dehors par les besoins de Torganisme, tandis que dans le second elles restent gorgées de cette substance, que chassent la cadavérisation et les réactifs, d'où le flélrissement de la cellule hydropique. Or, chez les sujets non tuberculeux dont nous avons eu Toccasion d*étudier les surrénales, les cellules chromaffines nous ont toujours apparu semblables entre elles, réalisant soit le type de ,1a cellule conservée, soit celui de la cellule flétrie, de sorte que, à ne juger que d'après ces cas, on pourrait à notre interprétation objecter que la différence des deux aspects résulte seulement de la qualité do la fixation.

Au contraire, sur les surrénales des tuberculeux, on trouve, en général, côte à côte, des cellules conservées et granuleuses, des cellules dont le protoplasma parait creusé de vacuoles, et des cellules flétries. Cette constatation très importante ruine l'objection citée et prouve que ces divers aspects répondent à des états fonctionnels différents. Cependant, dans certains cas, toutes les cellules sont flétries. Ainsi donc il semble que Thypoépinéphrie représente Tétat typique de la substance médullaire chez ces sujets ; et que parfois il s'y surajoute un effort compensateur qui se traduit par la présence de cellules en hyperépinéphrie, comparables aux zones homologues de la substance corticale. En outre, on note ici des différences marquées dans la chromaticité des noyaux.

Dégénérescence amyloïde.

Lorsque la surrénale des tuberculeux est envahie par la dégénérescence amyloïde, elle subit des modifications profondes, macroscopiques et microscopiques, du type que nous venons d'étudier, et qu'il nous paraît indispensable de préciser indépendamment de lui.

Cette éventualité est assez peu fréquente ; nous l'avons observée trois fois dans notre série de cas ; chaque fois il existait de la néphrite épithéliale avec amylose.

Dans un cas, la dégénérescence a été surprise à son début : à l'œil nu, elle ne se révélait nullement. Au microscope, on observait les altérations caractéristiques que nous avons longuement étudiées: sclérose jeune péricapillaire, hypoépinéphrie cellulaire avec zones d'hyperépinéphrie dans la substance corticale. Mais, en outre, il existait une série de zones amyloïdes, qui apparaissaient avec le violet 6B, à un faible grossissement, comme de petites taches rougeâtres disséminées au hasard dans les couches fasciculée et réticulée ; à un plus fort grossissement, on voit que ces taches sont constituées par une sorte d'infiltration très circonscrite dans les parois des capillaires, et envahissant les cellules. Donc Tamylose vient se surajouter aux autres lésions, que provoque la tuberculose dans les surrénales. Mais lorsqu'elle est

GLANDES SURRENALES DES TUBERCULEUX 9i

très développé6/.elle en transforme complètement et très particulièrement Faspect ; c'est ce que nous ont montré nos deux autres cas;

'L'apparence extérieure n'a rien de spécial : la coloration est brunâtre avec des saillies café au lait. A la coupe, la substance corticale se montre divisée en deux zones, une zone périphérique, de l'aspect habituel aux sur* rénales des tuberculeux, brunâtre avec des taches et des stries café au lait, et une zone profonde, d'aspect uniformément grisâire, translucide et brillant ; cette portion gagne d'autant plus la superficie que la dégénérescence amyloîde, qu'elle représente, est plus avancée. La substance médullaire semble normale.

Au microscope, sur des coupes colorées à l'hématéine-éosine, on constate que la couche glomérulaire et une portion plus ou moins étendue de la couche fasciculée présentent les caractères habituels décrits plus haut. Au contraire, dans la partie profonde de la couche fasciculée et dans la couche réticulée, les cellules ont perdu le pouvoir de fixer les matières colorantes : les travées apparaissent comme des coulées de matière anhiste, vaguement rosée, et dépourvue de noyaux ; quelques-uns cependant se colorent encore et jalonnent la direction des colonnes et du tissu conjonctif intertrabéculaire.

La substance médullaire semble respectée par la dégénérescence amyloîde, sauf les enclaves de substance corticale, qui sont entièrement infiltrées.

Avec le violet 6B, on voit très bien la distribution de la substance amyloïde ; elle prédomine dans les capillaires intertrabéculaires, à l'union des couches fasciculée et réticulée ; de là, elle s'étend vers la surface et vers la profondeur en suivant la direction de ces vaisseaux, qu'elle envahit progressivement ; elle frappe également les capillaires transversaux qui anastomosent les capillaires longitudinaux à travers les faisceaux cellulaires. Quant aux cellules, elles apparaissent comme des blocs sans structure, entourées de la substance amyloïde.

Conclusions.

Les surrénales des tuberculeux présentent un type anatomo-pathologique commun, reconnaîssable par des caractères constants à travers ses variations de degré.

C'est une sclérose, à point de départ vasculaire, qui se manifeste à l'origine par une simple ectasie capillaire et aboutit à la formation d'un véritable tissu fibreux lobulant la glande ; elle est surtout manifeste dans la substance corticale, mais peut envahir la substance médullaire.

Cette sclérose est associée inconstamment à une lymphocytose, dont elle paraît indépendante. Elle s'accompagne de modifications cellulaires, caractérisées essentiellement par les signes anatomiques de l'hypoépinéphrie ; celle-ci peut aller jusqu'à l'atrophie complète des cellules dans les cas de sclérose intense.

Mais ce processus général comporte des zones partielles d'hyperépinéphrie; on les reconnaît, à leurs caractères habituels, dans la substance médullaire et dans la substance corticale.

Les zones d'hyj>erépinéphrie de cette dernière ne doivent pas être confon-

dues avec les formations d'hyperplasie nodularre, que Ton observe quelquefois dans ces surrénales.

Ces altérations, ainsi que d^autres^ qui peuvent exceptionnellement s*jr surajouter (tubercules, dégénérescence amyîoïde, adénomes, etc.), entrent peut-être pour une part dans le déterminisme de certains symptômes présentés par les tuberculeux. Mais nos observations ne nous permettent pas de rattacher aucun de ces symptômes à tel type anatomique plutôt qu'à tel autre, que nous ayons étudié ; c'est ainsi que chez nos tuberculeux avec mélanodermie légère, les surrénales n'offraient aucune particularité, qui les différenciât de celles des autres.