I>AR

P. Fredet

Chef de clinique chirurgicale à l’ Hôlel— Dieu

G. Steinhf.ie, Éditeur

Extrait des Bull, de la Soc. Anatomique, avril-mai- juin-juil. 1902

Kyste thyro-hyoïdien, développé aux dépens des restes du

tractus thyréo-glosse.

M. Chevassu a montré, dans la dernière séance, un kyste mucoïde du cou à épithélium cilié, provenant des restes du tractus thyréo-glosse. Voici un cas analogue, sur lequel je vais vous donner quelques renseignements, me proposant d’en faire, avec la collaboration de M. Chevassu, l’objet d’un travail qui paraîtra dans la Revue de Chirurgie.

Il s’agit d’un kyste congénital, sous-hyoïdien, siégeant sur Ja ligne médiane du cou, au-dessus de l’encoche sternale, et rattaché au corps de l’os hyoïde, par un pédicule creux. Une glandule aberrante sus-hyoïdienne coexistait avec le kyste.

La poche kystique s’était fistulisée depuis plusieurs années. En coupe, elle se montre formée de deux couches : une couche extérieure fibreuse, une couche intérieure subdivisée en deux strates. Le strate contigu à la cavité du kyste est constitué par un épithélium pavimenteux à plusieurs rangs cellulaires. Le strate sous-jacent, intermédiaire à l’épithélium et à la couche fibreuse, est formé par un réticulum conjonctif extrêmement ténu, dont les mailles contiennent des cellules polygonales, à gros noyaux fortement colorables. Peutêtre s’agit-il d’une couche lymphoïde analogue à celle qui a été déjà signalée, par plusieurs observateurs, au-dessous de l’épithélium, dans les productions kystiques ou fistuleuses congénitales du cou, d’origine branchiale.

Le pédicule qui rattachait le kyste au corps de l’os hyoïde contient plusieurs canaux épithéliaux, caractérisés par un épithélium cylindrique cilié. Sous l’épithélium, il existe une nappe de cellules rondes à gros noyau, d’apparence lymphoïde.

Enfin, dans l’intervalle des canaux à épithélium cilié, on note en un point des grains ayant les caractères de grains thyroïdiens adultes.

Le malade, âgé de 40 ans, qui portait ce kyste depuis l’enfance, avait subi toute une série de traitements sans résultats. L’extirpation complète, que j’ai faite il y a un an, a amené une guérison définitive.

Fibro-sarcome de la fesse (En colJab. avec M. Chevassu).

Il s’agit d’une tumeur observée sur une femme de 33 ans, sans passé pathologique. La malade avait remarqué, depuis douze ans, l’existence d’une petite masse dure, mobile et indolente, sous la peau de la région fessière, du côté gauche. La tumeur a subi, il y a trois mois, un brusque accroissement ; son volume a rapidement atteint celui d'un œuf. Siégeant immédiatement au-dessus et au-devant du bord supérieur du muscle grand fessier, dans la graisse sous-cutanée, cette tumeur paraissait munie d’un pédicule, reliant son pôle supérieur à la crête iliaque. En faisant l’extirpation, on a constaté la présence d’un pédicule fibreux. Mais le pédicule se perdait sur l’aponévrose abdominale postérieure, sans contracter de rapports avec l’os iliaque, comme l’aurait laissé croire l’examen clinique. De plus, il n’appartient pas, en propre, à la tumeur, mais à une coque conjonctive, dont il est facile d’isoler celle-ci.

Le microscope fait reconnaître un fibro-sarcome.

A l’origine, le néoplasme était probablement un fibrome, à évolution lente. Il aurait subi récemment la dégénérescence sarcomateuse, coïncidant avec l’accroissement rapide, noté depuis trois mois seulement.

Cancer du sein, avec adénopathie axillaire tuberculeuse

du côté opposé.

MM. P. Fredet et Chevassu présentent les pièces d’une femme de 36 ans, atteinte de cancer du sein droit.

La tumeur, remarquée depuis six mois à peine, occupe la partie externe et inférieure du sein. Elle se perdait, sans limites précises, du côté interne. La peau n’était pas encore prise, ni le mamelon rétracté ; les ganglions de l’aisselle du côté correspondant étaient appréciables, mais peu volumineux.

Du côté gauche, au contraire, il existait dans l’aisselle, des ganglions assez gros, isolés, durs, mobiles, non douloureux. Leur développement semblait, au dire de la malade, contemporain de l’évolution de la tumeur du sein droit. On ne trouvait aucune trace de néoplasme dans la mamelle gauche.

Les anatomistes signalent l’entrecroisement des lymphatiques mammaires sur la ligne médiane ; des cliniciens ont rapporté des cas de cancer, avec adénopathie néoplasique siégeant du côté opposé à la tumeur ou même des deux côtés. On pouvait donc se demander si les ganglions du côté opposé à la tumeur n’avaient pas été infectés par elle. Aussi, a-t-on enlevé d’une part la mamelle droite avec les ganglions axillaires, en une seule masse, et d’autre part les ganglions de l’aisselle gauche.

L 'examen histologique montre que la tumeur du sein est un épi— thélioma. Les ganglions correspondants ne contiennent pas de cellules cancéreuses (au moins dans les préparations examinées).

Les ganglions de l'aisselle gauche présentent, en abondance, des cellules d’aspect épithélial. M. Letulle, qui a bien voulu examiner les coupes, y a reconnu des cellules géantes et des cellules épithélioïdes : il conclut à la tuberculose.

Il y avait donc coïncidence de cancer du sein gauche et d’adénite tuberculeuse du côté opposé.

Langue scrotale.

La langue singulière que je présente à la Société appartenait à un homme de 69 ans, entré récemment à l’Hôtel-Dieu pour des maux perforants plantaires, et mort inopinément d’hémorrhagie cérébrale. Cet individu était un véritable musée pathologique. Il avait eu, par exemple, une fracture delà rotule vicieusement consolidée, une fracture des os de la jambe avec cal vicieux, etc. De plus, il avait contracté la syphilis en 1867, n’avait pas suivi de traitement sérieux et avait présenté des gommes en plusieurs points du corps. Il était buveur et fumeur.

Les lésions de la langue dataient d’une quinzaine d’années environ.

Voici l’aspect offert par cette langue (1) : Le volume est un peu supérieur à la normale. Le dos de l’organe (v. fig.), dans presque toute la surface étendue au-devant du V, est creusé de profonds sillons qui découpent des polygones irréguliers . Les sillons sont si nets qu'on croirait voir la surface d’un hémisphère cérébral. En certains points, ils atteignent une profondeur de plus d’un demi-centimètre. Leur disposition ne paraît répondre à aucune systématisation ; peut-être, cependant, reconnaîtrait-on un sillon médian très tortueux, et, sur les côtés, un parallélisme relatif des fissures, disposées perpendiculairement à la ligne des bords.

La face inférieure de la langue est indemne.

La muqueuse, à la surface des îlots polygonaux de la face dorsale, est rouge, et lisse en certains endroits. Si l’on écarte les sillons,

(1) La pièce est déposée au Musée Dupuytren,

on aperçoit dans la profondeur quelques papilles de longueur et de volume exagérés.

La langue était restée relativement souple ; le malade la mobilisait à son gré et n’en paraissait nullement incommodé.

Fait important, on notait des lésions analogues à celles de la lan¬

gue et contemporaines de celles-ci, sur la face muqueuse de la lèvre inférieure, du côté gauche.

J’avais pensé, sous réserve de l’examen histologique, que cette langue offrait les caractères de la glossite tertiaire scléreuse profonde. Mais, je dois avouer que cette opinion n’a pas été partagée par notre collègue Milian et les autres syphiligraphes auxquels je l’ai montrée. Ils s’accordent à qualifier une telle langue de « scrotale ». Pour moi, je tiens à faire remarquer encore une fois la coexistence des lésions de la langue et de la lèvre, et à spécifier qu’elles n’étaient pas congénitales mais acquises.

M. Gornil a eu l’obligeance de faire des coupes histologiques de la pièce et voici la note qu’il a bien voulu me remettre.

Examen histologique, par M. Cornil. — Les coupes pratiquées sur une partie du bout de la langue ont montré à un faible grossissement :

Un état variable de la surface linguale, tantôt des mamelons formés de plusieurs grosses papilles séparés des mamelons voisins par une dépression profonde, tantôt des papilles très longues et minces, voisines les unes des autres, entourées de longs prolongements épithéliaux : ces papilles ne formaient pas de reliefs très distincts à la surface linguale et étaient enfouies dans la couche superficielle de l’épithélium.

Tout le tissu conjonctif des papilles et du chorion de la muqueuse depuis la couche papillaire jusque dans les faisceaux musculaires est in filtré de petites cellules rondes entreles fibres conjonctives et musculaires.

Sur toutes les coupes, cette infiltration très abondante est constatée. L'épithélium superficiel et le corps muqueux paraissent avoir leur disposition normale, mais ce dernier s’enfonce beaucoup plus profondément que d’habitude entreles groupes de papilles formant mamelons et entre les longues papilles. Là, les prolongements du corps muqueux sont très minces. Les vaisseaux des papilles et du tissu profond ne sont pas notablement dilatés.

Avec un plus fort grossissement, on apprécie la nature des cellules rondes épanchées et accumulées dans les papilles et le tissu conjonctif profond. Ce sont pour la plupart de petits leucocytes mononucléaires ; mais il y a aussi des polynucléaires plus volumineux et dans les amas où ces leucocytes sont très nombreux, on en voit qui sont en destruction , avec des fragments de nucléine assez petits, le protoplasma ayant disparu. Ces leucocytes sont situés entre les fibrilles de tissu conjonctif, autour des vaisseaux capillaires, à la surface des papilles sous la couche de cellules cylindriques et aussi dans le tissu profond delà muqueuse qui en est fort épaissi.

Ces leucocytes passent en certain nombre entre les cellules épithéliales du corps muqueux et de la couche superficielle du revêtement. Ils s’effilent entre les cellules et montrent souvent plusieurs petits noyaux rangés en série, au nombre de deux à quatre.

La couche superficielle de l’épithélium est cornée.

Lesfibres musculaires profondes disposées en faisceaux et les filets nerveux sont normaux, bien qu’ils soient entourés d’un sarcolemme et d’un névrilemme qui présentent quelquesleucocytes. Les faisceaux musculaires et les tubes nerveux à myéline qui se dirigentdes couches profondes du côté des papilles sont également normaux. Nous nous en sommes notamment assurés en colorant les nerfs par l’acide osmique.

Il y a donc dans ce cas, en outre d’une hypertrophie mamelonnée du réseau papillaire de la langue, une infiltration leucocytique des papilles et du tissu conjonctif de la langue. L’examen histologique constate une inflammation chronique sans pouvoir en affirmer la cause.

Fracture comminutive de l’extrémité inférieure de l humérus droit avec complication de plaie. — Résection du coude ; guérison. — Présentation de la pièce réséquée et delà radiographie du coude,

Il s’agit d’un homme de 68 ans qui, étant tombé sur le coude, le 17 janvier 1902, s’est fracturé l’extrémité inférieure de l’humérus. Sept heures après l’accident, on constate, à la partie infé-

rieure et externe du bras, une plaie qui donne issue au fragment supérieur de l’humérus. Ce fragment est taillé en bec de flûte aigu, de haut en bas et de dedans en dehors. La douleur ne permet pas d’établir exactement les lésions articulaires, mais il paraît certain que l’extrémité inférieure de l’humérus est divisée en plusieurs esquilles .

Je pense qu’il y a lieu de désinfecter immédiatement le foyer de la fracture, d’extraire les esquilles, de réséquer le fragment huméral dénudé. Le malade est donc anesthésié ; puis la peau du bras et de l’avant-bras est soigneusement nettoyée avec eau, savon, alcool et éther ; le foyer de la fracture et l’extrémité à nu de l’humérus sont désinfectés avec une solution de chlorure de zinc au vingtième. Le bec de flûte huméral est saisi avec un davier et réséqué : le trait de scie coupe transversalement l’os sain, à six ou sept centimètres de l’interligne du coude. La hauteur du niveau de cette section est imposée par l’obliquité de la fissure qui isole le fragment exposé.

Fig. \. — Extrémité inférieure de l’humérus, vue d’arrière (d’après une photographie).

Grâce à l’ablation de ce premier fragment, le foyer s’ouvre plus largement, on peut retirer les débris de l’extrémité inférieure de l’humérus. Il y en a un grand nombre, dont six principaux ; le bout de la diaphyse avec l’épitrochlée, disjointe de la portion articulaire proprement dite, immédiatement au-dessus du condvle et de la trochlée ; le corfdyle qu’on doit au préalable libérer en sectionnant les attaches ligamenteuses restées intactes ; puis trois fragments libres ou à peu près, correspondant à la région intermédiaire au condvle et à la trochlée ; enfin la partie interne de la trochlée dont il faut aussi désinsérer les ligaments. Gela fait, le foyer devenu béant, il est facile d’extraire plusieurs esquilles de petit volume, très irrégulières, puis de luxer en dehors l’extrémité supérieure du cubitus. On désinsère le tendon du triceps, en rasant de près l’olécrane avec le bistouri ; on le sectionne à la scie, au niveau de la cupule radiale.

Nouveau nettoyage de la cavité, laquelle est encore touchée au chlorure de zinc. Suture des parties molles après placement d’un

gros drain transversal, sortant par la plaie. Pansement à la gaze stérilisée. Avant-bras fléchi, à angle droit, et fixé par an simple bandage en huit de chiffre.

Les suites ont été absolument normales et apyrétiques. Le malade conserve un coude ballant, en raison de la grande étendue d’humérus qu'il a été nécessaire de réséquer. Toutefois les muscles sont en bon état et puissants, de sorte qu’un appareil, réglant les mou-

Fig. 2. — Extrémité inférieure de l’humérus, vue d’avant (d’après une photographie).

vements du coude, lui permettra de faire un bon usage de son avantbras et de sa main.

Voici la radiographie du coude après guérison et les portions d’os enlevées. Je suis parvenu, avec quelque patience, à rajuster les principaux fragments et à reconstituer l’extrémité inférieure de l’humé-

Fig. 3. — Extrémité inférieure de l’humérus, vue debout (d’après une photographie).

rus (1). On peut ainsi comprendre plus aisément la lésion (surtout en regardant la pièce par sa face postérieure, fig. 1). Elle semble susceptible d’être schématisée de la façon suivante :

Un trait courbe a isolé la partie inférieure et interne de l’humérus. Ce trait part du bord interne de l’humérus, à six ou sept centimètres

(1) La pièce est déposée au Musée Dupuytren.

de l’interligne articulaire, et passe par la gorge de la trochlée cubitale. Le fragment constitué par l’épitrochlée et la lèvre interne de la trochlée s’est ensuite fracturé transversalement, au-dessous de l’épitrochlée, au niveau des fossettes olécraniennes et coronoïdienne. En outre, un copeau de la lèvre interne de la trochlée a été isolé, en arrière, immédiatement au-dessous de la cavité olécranienne.

La portion externe de l’humérus comprenant le condyle et la lèvre externe de la trochlée cubitale, s’est aussi brisée transversalement, mais plus haut que la portion interne (au-dessus de la cavité qui surmonte en avant le condyle}. Le fragment supérieur correspond au bec de flûte qui faisait issue au travers des téguments. Quant à la masse formée par le condyle, l’épicondyle et la lèvre externe de la trochlée cubitale, elle a été elle-même subdivisée par un trait vertical, passant par la gorge de la trochlée radiale. Ainsi est séparé un fragment médian, répondant à la lèvre interne de la trochlée radiale et à la lèvre externe de la trochlée cubitale. Ce fragment médian a été enfin fendu transversalement et partagé en un segment antérieur et un segment postérieur.

Telle est la disposition des traits principaux. Mais je ne prétends point affirmer que les fissures se soient succédé chronologiquement dans l’ordre que j’indique.

Chondro sarcome central delà première phalange du pouce.

Voici un pouce, atteint de chondro-sarcome, que j’ai enlevé, avec le métacarpien correspondant, à une femme de 46 ans. La malade dit avoir eu le pouce luxé, il y a environ deux ans ; elle a conservera la suite de cet accident, un épaississement périarticulaire et un certain degré d’impotence.

La tumeur a été remarquée, pour la première fois, il y a huit ou dix mois ; elle a évolué progressivement, sans douleur. Cependant, la malade qui est blanchisseuse, et exposée à recevoir des coups de brosse sur la main, a constaté que la masse augmentait brusquement de volume à la suite de traumatismes de ce genre, et restait douloureuse pendant un ou deux jours. Elle subissait aussi un accroissement dans la période menstruelle. Aujourd’hui, la malade vient à l’hôpital uniquement parce que la tumeur gêne les mouvements du doigt.

La déformation, que l’on peut étudier sur la pièce opératoire, était plus caractéristique encore quand le pouce tenait à la main, comme vous pouvez en juger par les photographies (fig. 1 et 2). Il existe à la place de la première phalange, une masse arrondie, du volume d’une petite mandarine. La masse semble enfilée par le doigt suivant la comparaison classique, car les limites de la tumeur du côté de la racine aussi bien que la pointe du pouce sont parfaitement

nettes. Du côté de la racine, elle soulève brusquement la peau, en amont de la tête du métacarpien qu’elle cache. L’os, au-dessus de a tumeur, est normal, dans sa forme, sa consistance et ses dimensions ; la palpation n’y révèle rien de particulier. Du côté de la pointe du doigt, les limites ne sont pas moins évidentes ; la dernière phalange surgit, pour ainsi dire, de la tumeur ; elle en est séparée par un sillon circulaire tout à fait net. Là encore, la tumeur déborde sur l’articulation ; elle couvre la base de la phalangette, laquelle se montre d’ailleurs parfaitement normale.

Il existe des mouvements spontanés dans l’articulation métacarpophalangienne et dans la phalango-phalangettienne ; l’étendue de ces mouvements est limitée par le volume de la tumeur.

Le diamètre de la tumeur est de 5 centimètres environ ; la cir-

Fig. 1 et 2. — Face dorsale et face palmaire de la main, d’après une

photographie.

conférence, mesurée dans le sens transversal, est de 14. La saillie est peu marquée sur la face palmaire ; elle s’accentue sur les côtés et atteint son maximum du côté dorsal.

La palpation, comme l’inspection, révèle une forme régulière et une consistance demi-molle, avec des zones plus dures, surtout dans la région palmaire. Cette exploration est indolente. Les téguments peuvent être détachés de la tumeur ; cependant, ils contractent quelques adhérences avec elle du côté dorsal. A ce niveau, ils sont violacés et on y distingue de fines veinosités.

M. Infroit, qui a exécuté les photographies si démonstratives que je vous soumets, nous a fait également une radiographie très instructive (fig. 3). On y voit clairement, qu’à la première phalange du

pouce, s’est substituée une tumeur transparente, parfaitementarrondie et régulière. Débordant les limites de la phalange, dans le sens longitudinal, elle coiffe les extrémités adjacentes du métacarpien et delà phalangette, qui semblent pénétrer dans la tumeur, mais qui conservent leur individualité et les caractères de l’os sain. On reconnaît aussi les sésamoïdes de l'articulation métacarpo-phalangienne. Sur le champ gris que dessine la tumeur, on distingue quelques taches plus opaques, qui paraissent correspondre a des débris de tissu osseux. Parmi ceux-ci, il faut signaler particulièrement deux petites masses qui sont les extrémités articulaires de la pha- 1 ange dégénérée. On dirait que ces extrémités ont opposé une résistance à la propagation du néoplasme et ont protégé les articulations.

Fig. 3

— Schéma d’après une radiographie.

Il n’y a aucune trace de généralisation de la tumeur.

On décide, non sans peine, la malade au sacrifice minimum, c’est-àdire à celui du pouce en totalité. L’extirpation du doigt avec son métacarpien est pratiquée en passant en tissu sain, aussi loin que possible de la tumeur. Les suites sont normales.

J'ai disséqué la pièce opératoire, contrôlé ainsi et complété les données fournies par l’examen clinique et la adiograpbie.

La tumeur est encapsulée et indépendante de la peau ; on isole facilement celle-ci avec la graisse sous-cutanée et les branches nerveuses qui y cheminent.

La masse néoplasique paraît résulter d’un épanouissement du corps de la phalange latéralement et du côté dorsal. La face palmaire

semble n’avoir point pris de part à ce développement. Superficiellement on reconnaît la gaine du tendon fléchisseur d’aspect normal, avec son épaississement habituel au niveau de la partie initiale de la phalange. La gaine fendue longitudinalement, laisse dégager un tendon arrondi ; elle s’attache sur les bords de la face palmaire de la phalange, et limite avec celle-ci la gouttière à laquelle le tendon est rattaché par un fin méso. Le fond de la gouttière paraît constitué par la phalange saine ; pour pénétrer dans la tumeur, il faut traverser une mince coque, facile à couper avec le scalpel.

La tumeur est entièrement enveloppée d’une gaine, variable d’épaisseur suivant les points, et constituée par les tendons et leurs expansions aponévrotiques. Les deux tendons extenseurs s’étalent par dessus la tumeur ; ils envoient des expansions qui se recourbent latéralement et finissent à la face palmaire, sur la gaine du tendon fléchisseur. Lorsqu’on fend dans le sens de la longueur la lame des tendons extenseurs, on arrive directement au contact du néoplasme. En arrière, il coiffe la tête du métacarpien, mais celui-ci est respecté de même que l’articulation métacarpo-phalangienne. En avant, la tumeur empiète aussi sur la phalange, mais la phalange reste intacte comme son articulation. Les deux jointures sont conservées, grâce à la persistance sous forme de minces lamelles, des extrémités cartilagineuses de la phalange sarcomateuse.

La coupe pratiquée en plein tissu néoplasique ne laisse reconnaître aucun point dur, de consistance cartilagineuse, par exemple. Il est uniformément mou, sauf au niveau de la face palmaire et des extrémités de la phalange.

Macroscopiquement, il semble donc qu’il s’agisse d’un sarcome central de la phalange, encapsulé par les tendons et leurs expansions aponévrotiques, prêt à franchir cette barrière et à infecter la peau, sur les parties latérales, c’est-à-dire là où la capsule présente son minimum de résistance. Après ablation de la peau, on voyait, en effet, la tumeur soulever sa capsule et former de petites saillies dans les points plus particulièrement faibles.

Des fragments de la tumeur ont été placés dans l’alcool pour l’examen histologique. Une portion de la coque d’apparence osseuse, qui limitait la face palmaire de la phalange, a été décalcifiée dans l’acide picrique, mais le microscope ne permet pas d’y retrouver la moindre trace de tissu osseux (la consistance ferme était en rapport avec l’abondance du cartilage hyalin, en ce point).

La masse de la tumeur est constituée par des cellules fusiformes. A la périphérie, on trouve quelques ilôts de cartilage hyalin. Toute la masse est parsemée de très nombreux myéloplaxes, pourvus d’un grand nombre de noyaux. Les myéloplaxes abondent particulièrement au centre de la tumeur , ils sont beaucoup moins nombreux à la périphérie, où se rencontre le tissu cartilagineux.

Il s’agit donc d’un cbondro-sarcome à cellules fusiformes et à myéloplaxes.

Fracture bi-malléolaire par adduction compliquée de plaie, avec luxation du pied en dedans et issue des os de la jambe à l’extérieur. — Résection tibio-tarsienne suivie d’arthrodèse.— Guérison.

La femme M... Marie, journalière, âgée de 49 ans, a été amenée à l’Hôtel-Dieu, le 22 janvier 1902, pour une fracture bi-malléolaire de lajambe droite, avec plaie du côté externe, luxation totale du pied en dedans, et issue des os de lajambe à l’extérieur.

Je n’ai pu obtenir de renseignements précis sur la nature de l’accidentj mais la description des lésions fera comprendre aisément le mécanisme de la fracture.

Le péroné était cassé au ras du plateau tibial ; la malléole restait au contact de la face externe de l’astragale. Le squelette de la jambe sorti à l’extérieur, dans l’étendue de trois à quatre centimètres, montrait à son extrémité la surface de section du péroné et la surface cartilagineuse du tibia. La malléole interne était demeurée dans la profondeur, attachée au flanc de l’astragale.

Le pied étant relativement indemne, il fallait tenter de le conserver. Mais il semblait périlleux de garder en totalité l’extrémité des os de la jambe dénudés et souillés depuis plusieurs heures (4 heures) et la consolidation des malléoles fracturées paraissait bien aléatoire. Je me suis donc préoccupé, avant tout, de désinfecter le foyer de la fracture, en réséquant les extrémités qui avaient été mises à l’extérieur; puis de rétablir la solidité du membre, en ankylosant à angle droit, les os de la jambe avec l’astragale.

La malade est endormie ; la plaie nettoyée très soigneusement avec de l’eau stérilisée, débridée et désinfectée par attouchement avec une solution de chlorure de zinc au dixième. Puis, l’extrémité souillée des os de lajambe est sectionnée transversalement, de façon à détacher complètement la surface cartilagineuse du tibia . La plaie devenue largement béante permet d’aller à la recherche de la malléole interne, dont l’extraction est difficile. En effet, celle-ci n’avait pas été fracturée en travers, au niveau de l’interligne, comme la malléole externe. Le trait de fracture partait de l’angle de la malléole interne et de la base articulaire du tibia ; il se dirigeait obliquement en haut et en dedans, de telle sorte que Je fragment isolé comprenait la malléole et un morceau de la face interne du tibia, long de quatre à cinq centimètres. Après avoir enlevé cette malléole, on coupe au ciseau, de dehors en dedans, le corps de l’astragale, afin de créer une surface plane, susceptible d’être appliquée exactement à celle des os de la jambe, le pied étant mis à angle droit.

Pour assurer le contact des surfaces avivées, on suture les os au moyen de deux fils d'argent, disposés dans le plan frontal. Ils traversent en bas le corps de l’astragale, en haut l’extrémité inférieure du tibia ; l’un passe en avant du péroné, l’autre en arrière.

On voit très bien la disposition des fils sur les deux radiographies

qui représentent le cou-de-pied latéralement et dans le plan antéropostérieur. Les bouts des fils, tordus du côté externe sont rabattus et laissés assez longs, car je me proposais de les retirer ultérieurement.

Une partie de la plaie est maintenue ouverte pour le drainage * pansement à la gaze stérilisée et gouttière plâtrée.

Suites normales et absolument apyrétiques. La gouttière a été enlevée le 11 mars. La plaie était cicatrisée, aussi n’ai-je point retiré les fds d’argent. Mais un nouveau plâtre a été appliqué, car la consolidation ne semblait pas absolue. Aujourd’hui la malade marche convenablement, le raccourcissement de la jambe droite est inappréciable. On peut constater sur les photographies que la forme du pied et le profil de la jambe ne sont guère modifiés.

Cette observation présente un intérêt à deux points de vue :

1° Au point de vue du mécanisme. — Il est de toute évidence que le pied a été soumis à une force qui tendait à le luxer en dedans, puisque ce résultat a été atteint. La malléole externe, tirée par le pied s’est rompue d’abord, au niveau de de l’interligne, par arrachement. Puis, le pied sollicité à se porter plus en dedans, c’est-à-dire l’astragale refoulant la malléole interne, a fait éclater la partie inférieure du tibia, entraînant avec la malléole un long fragment de ladiaphyse. La lésion constatée ne peut pas s’expliquer autrement. Tel est d’ailleurs le mécanisme que M. Tillaux attribue à la fracture bi-malléolaire, par renversement de la plante du pied en dedans (fracture dite improprement « par adduction ») et que les expériences plus récentes de Souîigoux(l) tendent à confirmer.

2» Au point de vue thérapeutique. — Dans une thèse soutenue depuis peu, M. Vial (2) étudiant le traitement à opposer aux lésions de ce genre, préconise l’extirpation de l’astragale, avec conservation des malléoles, si possible, ou sacrifice de celles-ci, en cas de nécessité. Il est juste dedirequedansles 5 cas rapportés par M. Vial, l’intervention a été tardive et faite au cours d’accidents infectieux graves, exigeant un large drainage. Les résultats ne sont d’ailleurs pas très brillants. Mais, dans les cas semblables au mien, où l’intervention est assez prompte pour que l’on puisse espérer désinfecter le foyer de la fracture, il me semble que, si les malléoles doivent être sacrifiées, on obtiendra un résultat supérieur, au point de

(1) Souligoux, Du mécanisme des fractures des malléoles. Dixième congrès de Chirurgie , Paris, 1896, p. 724-725.

(2) Vial F., Du traitement des fractures , compliquées des extrémités articulaires inférieures des os de la j ambe et en particulier de la résection tibio- tarsienne totale, Th . Lyon , 1899, n° 175.

vue de la rapidité, de la forme et de la fonction, en retranchant le moins possible de V astragale et en cherchant délibérément l'ankylose solide du pied , en bonne attitude.

Epitliélioma branchial du cou (En collab. avec M. Chevassu).

La communication du professeur Berger au Congrès de chirurgie de 1897, la thèse de Brintet (1898), le mémoire de Victor Veau (1901), ont fait connaître en France l’épithélioma branchial. Cette année, M. Richelot a publié sur le même sujet une observation à l’Académie de médecine, et M. Petit, d’Alfort, a présenté ici plusieurs de ces tumeurs qu’il a recueillies sur des chiens. Nous apportons aujourd’hui à la Société un nouveau cas d’épithélioma branchial.

Sc.. . Pierre, 55 ans, entre à l’Hôtel-Dieu le 1er mai 1901 pour une hydrocèle gauche assez volumineuse qui le gêne depuis plusieurs années. Il attire accessoirement notre attention sur « une glande » qui se développe depuis quatre mois dans sa région cervicale gauche.

Au début de l’année, le malade a souffert de la gorge pendant quelques jours. Huit jours plus tard, il a remarqué par hasard sa tumeur, alors petite boule indolore, assez mobile. Depuis, la tumeur s’est accrue progressivement ; elle est un peu douloureuse depuis deux mois.

Actuellement, on constate au niveau de l’angle gauche de la mâchoire une tumeur du volume d’un œuf de poule, ovoïde, à grand axe vertical. Ses contours sont assez faciles à délimiter : on la sépare nettement du maxillaire en avant ; en arrière, elle est en partie recouverte par le bord antérieur du sterno-mastoïdien. En haut, elle se met au contact de la masse parotidienne, en bas, enfin, elle se continue avec une seconde masse, verticalement allongée, qui se perd sous les fibres du sterno-mastoïdien.

L’ensemble de la tumeur est de consistance dure, égale partout. Il existe une certaine motilité transversale. La pression provoque une douleur peu accentuée. L’état général est excellent.

Il s’agissait, à n’en pas douter, d’un néoplasme. Ce n’était pas un épithélioma secondaire des ganglions du cou: M. Bonnier, chef de clinique laryngologique à l’Hôtel-Dieu, avait fait un examen soigneux des cavités buccale, pharyngienne et laryngée sans rien trouver ; le malade ne présentait nulle part ailleurs de trace d’une néoplasie primitive ; le traitement chirurgical de son hydrocèle montra que l’on ne pouvait pas penser de ce côté à une tumeur du testicule.

Nous avions donc affaire à une néoplasie primitive de la part.e supérieure du cou. Il ne s’agissait pas d’une tumeur de la parotide.

Par exclusion, nous arrivions au diagnostic d’épitbélioma branchial.

Nous avons pratiqué l’extirpation le 11 mai 1901. Une longue incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien a conduit directement sur la tumeur. Tout de suite nous avons constaté que les adhérences étaient extrêmes, et que la tumeur faisait corps avec tous les organes avoisinants. Après avoir longuement cherché à l’extirper sans entamer les gros vaisseaux ; nous avons dû pratiquer la ligature de la carotide primitive et de la jugulaire interne, la tumeur a pu alors plus facilement être disséquée de bas en haut. Il restait, l’ablation terminée, une vaste excavation dans laquelle toute trace de paquet vasculo-nerveux avait disparu.

Malgré la longue durée de l’intervention, et la gravité du shok opératoire, les suites ont été des plus simples : pas de troubles cérébraux, pas de fièvre. Les drains furent enlevés le troisième jour ; la cicatrisation était complète en quinze jours. Mais, à sa sortie, le malade conservait une induration profonde, et dès ce moment nous étions peu rassurés sur les résultats définitifs de notre opération.

La récidive a été très rapide. Deux mois ne s’étaient pas écoulés que notre malade se présentait à la consultation d’un hôpital voisin avec un gonflement massif, subinflammatoire, de la région cervicale. La cicatrice était si peu visible, l’amélioration par un traitement ioduré d’épreuve fut si marquée, qu’on porta le diagnostic d’actinomycose cervicale. Pendant 2 mois, la tumeur régressa sous l’influence du traitement ; elle avait fini par diminuer de près de moitié. Puis, peu à peu, l’envahissement reprit sa marche : la tumeur devint énorme. Nous l’avons vu s’ulcérer sous nos yeux à l’Hôtel-Dieu ; le malade s’est cachectisé lentement, en proie à des douleurs terribles. Il est à Brévannes depuis 15 jours. Quand le moment sera venu, et nous croyons qu’il est proche, nous viendrons vous justifier, pièces en main, le diagnostic d’épithélioma branchial que nous avons porté.

Examen macroscopique. — La tumeur se présente en 2 fragments : la grosse masse supérieure ; la petite masse inférieure.

La grosse tumeur est irrégulièrement arrondie; elle présente à sa face interne une gouttière profonde dans laquelle est logée la carotide primitive qu’on en sépare assez facilement ; une partie du sterno-mastoïdien aété enlevée avec la tumeur et forme sa face postérieure. La petite tumeur, plus régulière, est plongée dans une gangue adipeuse épaisse ; de gros nerfs descendent à sa face postéro-interne.

Sur la surface de coupe, la tumeur présente en tous ses points un aspect analogue : elle est d’un blanc-jaunâtre, parcourue par des travées plus blanches qui limitent autant d’alvéoles remplis par une substance demi-molle — la plupart de ces alvéoles sont à peine visibles à l’œil nu. Certains sont volumineux, formant une cavité, du volume d'un pois, remplie d’un magma d’apparence caséeuse.

A la périphérie, la tumeur s’infiltre dans les muscles et dans la gaine, sans limites précises. Ce n’est qu’en quelques points qu’elle présente une capsule de strates conjonctifs superposés.

Examen microscopique. — Des coupes ont été pratiquées dans des points divers de la tumeur. L’examen microscopique a donné les résultats suivants :

La tumeur est formée par des lobules d’épithélioma pavimenteux

sans globes cornés, plongés dans une trame épaisse de tissu fibreux.

Les lobules épithéliomateux ont des formes et des dimensions très variables. Ils sont formés de cellules intimement accollées ; au niveau de beaucoup d’entre elles il est facile de déceler l’existence d’un ciment intercellulaire. Ces cellules ont toutes un noyau volumineux, fortement coloré ; les mitoses sont nombreuses : ce sont des éléments cancéreux.

La couche périphérique des cellules du lobule repose sur une membrane limitante qui sépare le lobule du tissu conjonctif ambiant. Par points, cependant, cette limite basale disparaît, et de grosses cellules épithéliomateuses s’infiltrent dans les espaces conjonctifs.

. Les cellules augmentent en général de volume en allant de la périphérie du lobule à son centre. Au centre même, elles sont le plus souvent en dégénérescence granulo-graisseuse. Beaucoup de lobules sont ainsi creusés à leur centre par une cavité, dont les cellules néoplasiques forment la paroi régulière. La cavité peut être limitée par une ou deux épaisseurs de cellules seulement. C’est un aspect fréquent d’ailleurs dans les épithéliomas pavimenteux lobulés du type muqueux : Malassez le disait caractéristique.

La trame conjonctive est en général dense. Les fibres conjonctives sont tassées les unes contre les autres. Les cellules fixes sont peu nombreuses en certains points, beaucoup plus rapprochées dans d’autres. Cette richesse du tissu fibreux explique peut-être l’amélioration passagère qu’a donnée le traitement ioduré.

La constitution histologique est la même dans les nombreux points de la tumeur que nous avons examinés. A la périphérie, on voit le néoplasme s’infiltrer dans les membranes voisines, entourer les vaisseaux et les nerfs. Cet envahissement épithéliomateux est précédé par une abondante infiltration embryonnaire.

Nous avons eu affaire ici à un épithélioma branchial — et nous disons épithélioma branchial dans le sens vrai du terme : tumeur épithéliale formée aux dépens des restes branchiaux — et non pas dans le sens que Veau lui donne en décrivant sous ce nom des tumeurs mixtes absolument superposables aux tumeurs mixtes des glandes salivaires.

Aussi croyons-nous que dans les tumeurs d’origine branchiale on doit distinguer deux classes bien tranchées.

1° L’épithélioma branchial proprement dit — c’est le type que nous avons étudié ; il est de beaucoup le plus fréquent, il est aussi le plus grave.

2° Le branchiome mixte — qui rentre dans la grande classe des tumeurs mixtes parabuccales dont il est peut-être le prototype (Cunéo et Veau). C’est lui qui est étudié par Veau dans sa thèse. Il constitue un type beaucoup plus rare que le précédent.

Imp. J. Thevenot, Saint-Dizier (Haute-Marne)