FORMES ÉVOLUTIVES

Nous nous étendrons par contre sur les formes évolutives. Il nous a semblé que la description de formes

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selon l’évolution répondait mieux à la réalité clinique, les complications des descriptions classiques y trouvent tout naturellement leur place et il devient possible d’envisager dans leurs rapports naturels les kystes du poumon et de la plèvre dont la séparation tout artificielle pour des nécessités didactiques peut ainsi être évitée.

La période d’état que nous venons de décrire est une période de tolérance du kyste, pendant laquelle l’organisme s'adapte sans trop de dommage au développement d’un hôte incommode. Cette période dure souvent de longs mois, parfois plusieurs années. Mais sa durée peut être allongée ou raccourcie: elle est allongée lorsque le kyste latent évolue lentement ou lorsque sa situation n’éveille que tardivement les susceptibilités pulmonaires ou pleurales.

D’autres fois, le kyste est méconnu parce que le psychisme composé comme chez l’indigène nord-africain d’indifférence, de fatalisme et de résignation n’accuse que tardivement des troubles fonctionnels que d’autres sujets découvrent aussitôt. Quoi qu’il en soit, le kyste, passivement supporté ou méconnu peut évoluer insidieusement et se révéler seulement par un aspect clinique inattendu qui s’est lentement constitué et paraît tout à coup d’une grande complexité: pleurésie silencieuse d’une importance insolite (Obs. n° XIII), altération de la santé générale, avec matité considérable de la base droite et ascension apparente du diaphragme (Obs. n° XIV).

D’autres fois, la période latente est écourtée par l’intervention brusque d’un syndrôme pulmonaire ou pleural dont les allures et la gravité varieront d’un cas à l’autre. C’est dans ces formes évolutives infiniment diverses, que le kyste du poumon fait preuve d’un polymorphisme qui met bien souvent en échec le diagnostic le plus pénétrant. Par leurs possibilités et leurs combinaisons imprévisibles, les syndrômes ainsi réalisés échappent à tout essai de description méthodique et

complète. Nous essaierons seulement d’en donner une idée :

Forme de dégénérescence calcaire ou graisseuse.

C’est une forme rarissime, nous ne l’avons jamais trouvée, elle n’a jamais été mentionnée en Afrique du Nord; quelques cas plus ou moins convaincants sont signalés dans la littérature; un seul, est indiscutable, c’est celui de Dévé, trouvé à l’autopsie d’un individu mort d’une autre cause.

Cette forme ne mérite qu’une mention.

Formes avec vomique

Vomique sans suppuration.

C’est évidemment le cas idéal, le cas où l’organisme se débarrasse du parasite qu’il a hébergé pendant longtemps; cette vomique peut résumer toute l’histoire clinique et Dévé y a suffisamment insisté dans son étude de la vomique curative.

Il faudrait se garder, toutefois, de croire que lhistoire puisse toujours se limiter à la vomique; il peut y avoir récidive « in situ » (Obs. n° XIX). Il est difficile d'autre part de compter sur la vomique.

Avec Dévé (Art. des Archivos de Medecine et Girurgia y Especialidades de Madrid, 30 sept. 1932), il convient de faire une distinction :

« Considérés du point de vue de la vomique spontanée, les kystes hydatiques du poumon doivent être divisés en deux catégories: les kystes corticaux, para-pleuraux, et les kystes centraux, para-bronchiques. Les premiers, nés à distance des grosses bronches, ont besoin d’être volumineux et anciens pour se rompre dans l’arbre respiratoire, et ils se trouvent, après leur rupture, dans des circonstances défavorables à la guérison spontanée (discordance entre la grande taille de la poche

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et l’exiguité de l’orifice broncho-kystique, sclérose pulmonaire et symphyse pleurale concomittantes empéchant l’affaissement de la poche).

« Les kystes centraux, au contraire, nés au voisinage des grosses bronches, peuvent s'ouvrir dans leur cavité à une époque relativement précoce de leur évolution, alors qu’ils ont une taille modérée. Pour eux se trouvent réunies toutes les conditions favorables à la guérison spontanée: large ouverture kysto-bronchique, petit volume du kyste, draînage facile, enfin parenchyme pulmonaire libre et inaltérable, se prêtant admirablement à la rétraction rapide de la poche. » Dévé et Lepicard estiment dans ces cas la guérison dans 90 % des cas.

Comment va se manifester cette rupture dans les bronches, c’est-à-dire la vomique hydatique ? Parfois précédée de prodromes : hémoptysies à répétitions ou plus marquées que dans les jours précédents.

Le malade a alors une saveur salée et amère particulière.

Plus fréquemment, elle est brutale; parfois sans cause déterminante apparente, plus souvent, à la suite d’une quinte, d’un effort, d’une ponction, le malade a alors une sensation angoissante de déchirement intra-pulmonaire avec une irritation laryngée marquée; à ce moment le contenu kystique est rejeté dans des secousses de toux : c’est la vomique hydatique.

On peut distinguer avec Dévé plusieurs modes de vomique :

a) Début solennel: vomique franche.

1) kyste univésiculaire: vomique hydatique eau de roche avec ou sans débris de membrane.

2) kyste avec vésicules filles: rejet d’hydatides.

3) kyste suppuré: vomique purulente parfois fétide qui peut être ou non accompagnée de membranes.

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b) Vomique masquée.

S’accompagnant d’une hémoptysie importante, qui ne permet pas de reconnaitre la vomique hydatique, celleci passe inaperçue. Le malade raconte une histoire de vomissements réels qui ont masqué la vomique, ou apparents.

c) Vomique larvée ou latente.

Ici, il n’y a pas vomique vraie, il y a expectoration, vomique très fractionnée « expectoration hydatique » de Escudéro. C’est après plusieurs jours ou semaines que l’on constate une caverne.

d) Vomique provoquée par ponction.

Apparition d’un liquide clair, puis toux, dyspnée, accidents dramatiques.

Le liquide rejeté caractérise l’affection; surtout dans les kystes non suppurés, clairs, limpide (eau de roche).

On trouve des débris de membrane hydatique recroquevillés, semblables à du blanc d'œuf cuit, des grains de raisin sucés qui sont des vésicules filles; microscopiquement, on retrouve du sable hydatique.

Quelles vont être les complications immédiates qui peuvent survenir pendant la vomique ?