TRAITEMENT

Que sera cette intervention ? Depuis environ 25 ans, elle a passé par les diverses phases qu'ont parcourues les onérations abdominales en général grâce aux progrès constants de l’asepsie.

1) Au début la ponction était la seule cn: ;: que l’on osât, et Augagneur la préconisait; nous avons montré les dangers de cette méthode qui doivent aujourd’hui la faire rejetter systématiquement ; il y à déjà quelque 20 ans que Arékion et Braquehaye l'avaient déjà rejettée. Sans 1nsister sur ses dangers, blessure de vaisseaux, péritonite, aui tiennent à ce que c’est une intervention aveugle, nous dirons qu’elle est de plus très souvent inefficace; le liquide se reproduit en effet après elle, et le malade de Reclus dut être ponctionné 5 fois; parfois la tumeur disparaît durant un certain temps pour se reformer ensuite. Aussi a-t-on tenté de compléter la ponction par l’injection d’un liquide susceptible de modifier läà"paroi du kyste et de s'opposer à la reproduction de la tumeur; le plus souvent on s’est adressé à la teinture d’iode, et l’on a obtenu quelques guérisons

— 68 — ; définitives (cas de Michalshi de Cheyron); Timbal qui a recherché tous les cas de ponction simple, ne trouve qu’une guérison; celle de Bristowe. En revanche les cas de mort sont nombreux, ainsi que œux où la récidive a nécessité une opération plus efhcace.

2) Les progrès de l’asepsie rendant les chirurgiens plus audacieux, on s’adressa bientôt à l’opération la plus radicale: l’extirpation; elle consiste, après laparotomie médiane, à faire d’abord la décortication de la tumeur recouverte par les feuillets du mésentère en avant, à la ponctionner ensuite, pour nratiquer plus aisément ia décortication de la partie postérieure; on enlève ainsi . en bloc toute la tumeur et il ne reste plus qu’à faire une hémostase soignée pour refermer sans drainage. Duret, Duplay et Reclus ont vanté cette méthode, comme plus radicale que tout autre, et relativement facile dans les cas où il n’y à pas d’adhérences trop intime entre les parois de la poche et les organes voisins.

Mais on s’aperçut bientôt que ces avantages sont surtout théoriques et que la méthode n’est pas sans présenter de graves inconvénients. C’est d’abord une opération beaucoup plus difficile et plus longue que la marsupialisation; la tumeur est en effet presque toujours adhérente à l’intestin, et 1l se peut qu'au cours des manœuvres le chirurgien blesse cet organe; le kyste peut se

rompre avant qu'on n'ait pu en pratiquer la ponc-

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tion, et le malade se trouve exposé à la péritonite; ce sont là, des accidents qu'un peu de douceur, de science, et « d'expérience chirurgicale », suivant l'expression de Duret permettent d'éviter; mais il n'en reste pas moins que l'opération est longue, et par le fait les chances d'infection plus nombreuses et le schock plus considérable.

À côté de ces inconvénients généraux, 1l en-est d’autres spéciaux à chaque cas; ainsi l’irritation du plexus solaire avec lequel la portion profonde de la tumeur affecte parfois d’intimes rapports, et qui expliquerait les cas de mort subite observés; s1 cette irritation est plus légère, tout peut se borner à une syncope, ou même à des vomissements et une cyanose passagère; d’autres fois, les vaisseaux qui rampent à la surface de la tumeur sont si nombreux que l’hémostase reste 1ncomplète, ou bien, il se produit une hémorragie en nappe due à la rupture des adhérences, et le malade meurt d’hémorragie interne. De plus, ainsi que le fait remarquer Rasch, il est arrivé qu'au cours des manœuvres on enlève une partie du mésentère, en privant l'intestin d’un vaisseau nutritif important; la nécrose et la perforation en sont la conséquence.

Enfin, c'est surtout après l'ablation que lon observe des cas d’ocelusion intestinale post-opératoire, des adhérences venant couder Fintestin ou obstruer sa lumière.

L’extirpation reste cependant une excellente

méthode dans certains cas: ceux où la tumeur forme un véritable kyste bien limité dont les parois peuvent être facilement isolées des tissus voisins, et Timbal a réuni cinq cas de guérison parfaite par cette méthode (Lauenstein, Gross, Buttar, Chardon, Hahn); on peut leur ajouter celui de Wiess mais c’est s'exposer à des mécomptes que de la tenter dans les cas nombreux, ou l’on se trouve en présence d’un hématome primiti,-ment diffus, qui s’est circonscrit secondairement en adhérant aux organes voisins; on rencontre alors de grandes difficultés, et si le malade ne meurt pas d’un des accidents que nous avons énoncés, 11 peut être assez violemment schocké, pour ne pas survivre à l'intervention.

3) On se bornera donc dans ces cas à appliquer la troisième méthode, qui tout en étant moins radicale moins chirurgicale, et satisfaisant moins l'esprit, est une excellente opération: la marsupialisation. La simolicité de son exécution est son premier avantage. L’incision sera généralement médiane, néanmoins le siège est subordonné à la situation de la tumeur et l’on pourra inciser à droite ou à gauche de la ligne médiane, sur la saillie maxima. Sa longueur est également variable, maïs elle sera suffisante pour permettre un accès facile sur la tumeur; après incision du mésentère une ponction avec le gros trocart, permet d’évacuer le contenu du kyste; si cette évacuation paraît incomplète, on peut pratiquer l’aspira-

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tion; le péritoine étant soigneusement protégé par un lit de compresses aseptiques, un coup de ciseau agrandit l’orifice de ponction et l’on explore soigneusement la paroï interne, pour la débarrasser des caiïllots qui se laisseñt facilement détacher: si cette paroi n'est pas trop ad

aux organes voisins au pourtour de lincision, on peut en réséquer une partie, vour abréger la-durée de la cicatrication; enfin l’on marsupialise, en suturant les bords à la paroi abdominale soit en passant des fils de catgut qui prennent à la fois la poche et la paroi musculo-cutanée, soit en deux plans dont l’un unit voche et néritoine pariétal, le second unissant le premier à la peau; il semble inutile de faire l'opération en plusieurs temps, de ne ponctionner qu'après fixation préalable à la paroi. Enfin l’on drainera avec un gros tube, sans qu'il soit utile d'installer un tamponnement.

Les suites opératoires sont simples; on à soin de raccourcir progressivement le drain, sans toutefois diminuer son calibre, pour permettre à la poche de se combler par la profondeur, et l'on peut généralement l'enlever vers le 8° jour, en même temps que les fils cutanés; dans quelques cas la guérison est longue et c’est le reproche principal que l'on ait adressé à la méthode; certains malades réstèrent plus de deux mois à l’hôpital, et même jusqu’à quatre et cinq (opér. de Binaud et Ruotte); mais ce sont là des cas exceptionnels

TON ie Ter et Timbal à recueilli quinze cas de guérison auxquelles nous pouvons ajouter celui que nous avons observé dans le service de M. le D' Beurnier: la malade guérit en un mois.

On a cependant adressé quelques critiques à cette intervention: on lui a reproché d'exposer à la rupture du kyste, à des hémorragies secondaires se produisant dans la poche et à l’occlusion intestinale ; néanmoins, il est certain que ces complications sont plus à craindre avec la méthode précédente, On lui a reproché des accidents septicémiques favorisés par la facilité avec laquelle le mésentère absorbe les produits toxiques résorbés au niveau de la noche: on les évite en suivant attentivement ses ae après l'opération; loin de les abandonner à eux-mêmes, on doit surveiller le drainage, faire des lavages s'ils deviennent nécessaires. Enfin la marsupialisation ne semble pas, plus que l'extirpation, exposer aux récidives : une seule à été observée par Lawson-Tait, qui avait fait plutôt une ponction après laparotomie.

Cette opération pratiquée pour la première fois par Lohleïn en 1889 puis par Arékion et Braquehaye, à joui rapidement d’une grande fortune, en raison de sa simplicité qui la rend applicable à tous les cas et fait son pronostic bénin ; on peut donc conclure avec Duval que sans re- Jeter systématiquement l'extirpation, on doit la réserver au cas où « elle n’est pas rendue trop

pen CAGE 3 difficile par des adhérences intimes de la poche kystique aux vaisseaux et aux organes voisins ».

Arrière-cavité. — Les mêmes données s’'appliquent au t'aitement des kystes sanguins de l’arrière-cavité.

Pour les mêmes raisons, on doit rejeter la ponction; elle na été pratiquée que deux fois: dans un cas, celui de Duplay, le résultat est 1nconnu, le malade ayant quitté l'hôpital, incomplètement guéri, avec un empatement épigastrique ; dans le cas de Sutherland, le malade mourut d'une maladie intercurrente (entérite tuberculeuse).

Dans deux cas seulement, on aurait pratiqué l’'extirpation; on ne comprend pas bien lapplication de cette méthode à un pseudo-kyste dépourvu par définition de paroi propre ; comme nous l’avons fait remarquer à propos de l’anatomie pathologique, ce sont les organes qui délimitent l’arrière-cavité qui constituent en même temps toute la paroi du kyste; 1ls peuvent être revêtus de fausses membranes, et peut-être est-ce l'extirpation de ces fausses membranes qui à été réalisée dans les deux cas mentionnés; mais c’est là une méthode dangereuse qui expose aux hémorragies, et dont l'utilité est très problématique; d’ailleurs les renseignements sur ces deux cas sont insuffisants; le malade de Michaux, porteur d’un kyste d’origine probablement trauma-

= 74 — tique mourut rapidement après lonératons celui d'Eve guérit.

Mis à part ces quelques cas, on a toujours pra tiqué l’ouverture en un ou deux temps suivie ou non de marsupialisation. Les deux cas d’ouverture en deux temps sont anciens. Vuiar rapporte 23 cas d'ouverture en un temps; il faut y ajouter sept opérations nouvelles depuis 1905, y compris celles que nous avons vue pratiauer par M. le D' Walther et M. le D’ iseurnier ; nous en donpons d'autre part la liste.

La technique est simple; l’incision sera un peu différente suivant l’évolution du kyste vers la grande ou la petite courbure de l'estomac; on se laissera guider par la saillie maxima de la tumeur ; elle conduira le plus souvent sur l’épiploon gastro-colique, entre la grande courbure en haut et le colon transverse en bas; plus rarement on sera conduit sur le petit épiploon entre le hile du foie et la petite courbure; quoiqu'il en soit dans les deux cas, anrès avoir ineisé l’un ou lautre de ces feuillets péritonéaux, on tombera dans l'arrière-cavité, dont on devra évacuer le contenu ; l'enlèvement des caillots sera pratiquée avec douceur, pour ne pas amener d'hémorragie nouvelle aux dépens des néo-membranes qui tapissent la cavité; on devra ensuite s’efforcer de marsupiahiser, c’est-à-dire de fixer les lèvres de la brèche épiploïque à celles de l’incision cutanée, pour faciliter le drainage, et éviter la pénétration dans

= 75 ee le péritoine du suc pancréatique qui peut se trouver contenu dans le pseudo-kyste; néanmoïns sil est impossible de pratiquer cette marsupialisation, on ne devra nas s’en effrayer outre mesure, et l’on se contentera d'installer un drainage dans la cavité, comme l’a fait Auvray; dans certains cas, l’on a fait une contre ouverture lombaire pour y placer un drain; cette manœuvre parait inutile.

Le résultat de cette opération est bon; sur les 23 cas rapportés par Villar, on note 3 morts; chez le malade de Lloyd, il y avait eu faute opératoire; celui de Soubblovitch mourut en deux jours d'infection péritonéale ; celui de Schwartz (1885) mourut rapidement aussi avec des accès de subdé- Birium; dans les cas publiés depuis, on ne note pas de mort.

Les chances d’éventration sont un peu accruesdu fait du drainage; mais on peut y rémédier presque toujours par une bonne suture.

Dans quelques cas une fistule a persisté durant un temps variable, six semaines dans celui de Kulenkampf, deux mois dans celui de Littlewood; on trouve cet incident signalé encore dans les observations de-Cushing, Custom, Jeannel, Schwartz (1902). Parfois, le liquide qui s'écoule par la fistule, d’abord purulent revêt bientôt les caractères chimicues du liquide pancréatiaue; on se trouve bien dans ces cas d’instituer le régime diabétique; c’est ainsi que Savariaud eut l'idée d'agir chez son malade qui présentait devuis

deux mois une fistule de cette nature; l'écoulement de liquide se tarit rapidement. Graf a agi. d'une manière analogue. Un seul cas de récidive a été noté chez le malade de Schwartz, qui guérit à la suite d’une deuxième intervention.

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