C. DANS LES DEUX SEXES. VOIE TRANSVÉSICALE

Cette voie comporte une incision de taille hypogastrique, ou un Pfannenstiel.

Après ouverture de la vessie, et mise en place d’un écarteur vésical. on va se conduire différemment selon que l’on veut aborder l’uretère intra ou juxta vésical : la décision n'est d’ailleurs prise bien souvent qu'après l’ouverture de la vessie, selon les lésions qui se présentent.

Pour découvrir la portion intra vésicale, il suffit d’inciser le bord supérieur de l’orifice, en haut et en dehors, en suivant la direction du conduit.

Pour la portion juxta vésicale, l’uretère étant repéré par une sonde — ce qui est essentiel — on incisera la paroi vésicale au-dessus et en dehors de l'orifice. Il n’y a guère que les deux derniers centimètres de l’uretère qui ne sont pas recouverts de péritoine. D’après Albarran, il serait possible de repousser la séreuse avec le doigt. Néanmoins cette voie comporte un risque indéniable et la blessure du péritoine est difficile à éviter.

$ 2 — Les voies d’abord inférieures sur l’uretère

pelvien

Les unes seront franchement inférieures, voie périnéale chez l’homme, voie vaginale chez la femme.

Les autres seront postérieures, ce sont les voies parasacrées de Delbet ou coccypérinéales de Fiolle.

Les premières ont comme objectif l’atteinte de l’uretère dans sa portion toute terminale, visant les derniers centimètres de son trajet. Les secondes ont pour but la découverte des portions viscérale et pariétale de l’uretère.

A) Chez l’homme.

1°) Voie parasacrée : décrite par Delbet en 1891.

Le sujet est mis en decubitus latéral sur le côté sain. L'incision est angulaire, présentant la forme d’un L dont la longue branche est contre le bord externe du sacrum, la petite branche parallèle aux fibres les plus inférieures du grand fessier. Il faut sectionner ces insertions, ainsi que le plan ligamenteux du grand ligament sacro-sciatique qu’elles doublent dans la profondeur. L'opérateur suit les faces latérales du rectum, restant bien au contact, les vaisseaux en dehors. On arrive jusqu’à l'uretère qui est recouvert par le péritoine. Après décollement péritonéal, l’uretère apparaît ; on pourrait le suivre sur sept à huit centimètres après la vessie.

L'étude de cette voie d’abord montre que’lle est peu pratique et que son abandon est justifié. Sans parler de la résection complémentaire du coccyx et de la face laté-