V. — Vessie

P. — Prostate.

A.P.P. — Aponévrose Prostate Péritonéale (réclinée à droi-

te pour montrer le côté gauche).

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consécutive, pour enlever un calcul saillant, par inc'sion de la partie inférieure de l’uretère, cette voie, outre qu’elle ne donne aucun jour, est aveugle et expose à une fistule urétéro-rectale dont l’aboutissant certain est la tpyélonéphrite ascendante.

3°) La voie périnéale. Recommandée par Morris (1) et Fenwick, rejetée par Guyon dans la thèse de Glantenay (1895), elle a été au contraire acceptée par Albarran (Médecine opératoire) qui lui reconnaît des indications d’ailleurs limitées. Elle a été suivie par Lowsley (2) avec un plein succès. La découverte de l’uretère par périnéotomie transversale confirme expérimentalement, d’après les dissections que nous en avons faites, la facilité relative de cet abord. Les repères en effet sont très sûrs puisque constants

Position de la taille exagérée, avec fesses surélevées.

Incision habituelle en fer à cheval, dont le sommet est à 3 centimètres de l'anus.

Section du noyau fibreux central pour arriver au bec de la prostate, dont la découverte est facilitée par l’introduction d’une sonde guide dans l’urètre.

Un écarteur est mis sur le rectum ; le muscle rectourétéral est coupé en avant, contre l’urètre.

La face postérieure de la prostate est dégagée en écartant de chaque côté les releveurs ; elle apparaît derrière le feuillet de l’aponévrose de Denonvilliers.

Lowsley recommande à ce moment, après avoir enlevé la Sonde urétrale, d'élever considérablement le pied de là

4) Morris Am. Journ. Of. the méd. sc. 1884.

(2) Lowsley. Surg. Gyn. and Obst. avril 1921 p. 300-306.

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table Un écarteur est mis à la base de la prostate pour attirer en avant prostate et vésicule.

Les vésicules se trouvent ainsi exposées ; il ne reste qu'à inciser le fascia intervésiculaire et à le récliner latéralement, pour exposer l’ampoule du déférent et la vésicule séminale du même côté. L'uretère est découvert émergeant juste sous le pôle supérieur de la vessie, en dehors d'elle. Un tracteur est placé dessus et la dissection du conduit est pratiquée avec les précautions d'usage.

La suture est impossible, la profondeur où l’on opère le veut ainsi. Il suffit de placer un drain à cigarettes au contact après rapprochement par quelques points de catgut des bords des deux releveurs.

Dans le cas de Lowsley, les suites opératoires furent simples. Les premiers jours il y eut une abondante émission d'urine à travers la plaie périnéale. La réparation fut obtenue par l’introduction d’une sonde urétérale à demeure par voie cystoscopique au 8° jour, laissée en place pendant 4 jours. La majeure partie des urines passa par le cathéter et la fermeture fut obtenue assez rapidement, sans qu'aucun délai précis ne soit donné.

Le patient a été revu en janvier 1928. La guérison s'était parfaitement maintenue.

4°) La voie coccy-périnéale. Elle est la plus récente. Proposée en 1911 par Fiolle et Zwirn, rapportée par Ph. Rochet dans sa thèse (Lyon 1919), elle est inspirée de la voie d’abord sacrée.

Position : decubitus latéral du côté sain, cuisse supérieure fléchie sur le bassin.

L'incision sera curviligne à concavité basse et posté-

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rieure allant de la tubérosité ischiatique en dehors à l’articulation sacro-coccygienne en dedans.

On incise successivement l’aponévrose fessière, quelques fibres inférieures du moyen fessier, les fibres de l'ischio coccygien et les fibres les plus postérieures du releveur. Le coccyx une fois désarticulé sera rabattu en bas avec le lambeau. La iigature de la sacrée moyenne et des sacrés latérales est souvent rendue nécessaire, car il faut dépasser en dehors de 2 centimètres le plan de l'articulation sacro-coccygienne. Reste à inciser l’aponévrose périnéale profonde, pour tomber dans le tissu cellulaire lâche péri-rectal.

La recherche de l’uretère est à pratiquer entre le rec-

tum en dedans, à refouler sous l’écarteur, les pédicules postérieurs de la vessie en dehors, à respecter, le péritoine en haut, qu'il faut récliner à la partie supérieure de la plaie, et la vésicule séminale dont le pôle supérieur décou-

vert mènera sur l'uretère.

B) Chez la femme.

L'abord par les voies périnéale, sacrée et coccy-périnéale ne peut être envisagé. La voie vaginale par contre, bien réglée par Pierre Duval, présente certains avantages pour la découverte de l’uretère bas.

Après abaissement du col, l’uretère étant bien repéré, soit par une sonde, soit par un calcul enclavé pour lequel on intervient, on incisera le cul-de-sac antéro-latéral, on décollera la vessie jusqu'au cul-de-sac péritonéal.

La bascule du col du côté opposé permet de rechercher l’uretère par l'exploration digitale. Il faudra l’isoler à la ‘sonde cannelée. La traction sur le col amène un véritable

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décroisement des deux organes. L’uretère solidaire de la vessie, ainsi que le prouve l'étude anatomique de cette portion, ne vient pas, alors que l’utérine amarrée solidement au col, descend avec lui et se présente la première. Cette particularité est mise à profit dans l’hystérectomie vaginale, où la fixité de l’uretère et sa situation haute sont encore accentuées au moyen d’une valve qui fixe la vessie sous le pubis. Il faut avoir ces notions présentes à l’esprit, l'intervention ne pouvant être faite sans danger vasculaire que si l’uretère contient un calcul ou une sonde qui permette de le sentir et de l’isoler nettement (Pierre Duval).