CHAPITRE Il
L'uretère pelvien présente une pathologie assez spéciale pour justifier un pareil exposé anatomique et chirurgical.
Sans parler des lésions où l’uretère tout entier se trouve intéressé (urétérite après néphrectomie pour tuberculose rénale ou pyonéphrose, — urétérhydrose, Albarran) ou de celles qui lui sont communes avec l’uretère lombaire, mais qui peuvent lui être limités, comme les rétrécissements d’origine congénitale ou acquise, il y à en particulier certaines lésions qui lui sont spéciales : la plus grande fréquence des traumatismes chirurgicaux ou obstétricaux, la localisation fréquente des calculs à son niveau.
Nous envisagerons successivement les calculs de l’uretère pelvien, les fistules d’origine traumatique, les rétrécissements et dans un dernier chapitre les affections plus rares, plus spéciales, telles que les anomalies d’origine congénitale justiciables d’une intervention sur l’uretère pelvien, et même les compressions, les déviations, ces dernières lésions d'origine extrinsèque et constituant plutôt le retentissement des affections des organes pelviens sur l’uretère.
1) Les calculs de l’uretère.
L'arrêt des calculs dans l’uretère pelvien peut se faire soit à l'extrémité terminale, près de la vessie, calcul juxta
ÉPRTARSE
vésical, soit dans la portion intra vésicale de l’uretère (calcul intra-mural ou intra-vésical).
Quelquefois à l’entrée du détroit supérieur, à la faveur
du changement de direction de l'uretère.
Enfin, on peut voir une localisation au niveau de l'union des portions pariétale et viscérale contre la paroi pelvienne.
Ces localisations s'expliquent par des raisons d’ordre
anatomique : pour la localisation juxta-vésicale, par le
rétrécissement normal de l’uretère à ce niveau, pour les autres par le changement de direction du conduit. Signalons encore que la localisation basse du calcul serait plus
fréquente chez la femme par suite de plus grande fréquence
chez elle de lésions pelviennes.
Rien de particulier, quant à la nature de ces calculs, uriques ou phosphaturiques, durs ou friables, — ni -dans les lésions concomitantes des segments sus et sous jacents de l’uretère : épaississement au niveau et au-dessous (Albarran) du siège du calcul, dilatation au-dessus, lésions de péri urétérite entraînant parfois la perforation de l’uretère au niveau du calcul par péri urétérite suppurée — Le rétrécissement au-dessous du calcul, presque constant, nécessitera un temps spécial — enfin la réaction sclérolipomateuse de voisinage avec diminution de la mobilité,
créera difficulté toute spéciale à la dissection du conduit. Le choix de la voie d’abord dépend d’un élément important, à savoir le degré d'infection des urines,
Les voies basses seront indiquées de toutes façons dans le cas de lithiase ancienne avec infection avérée, et varieront avec la hauteur de l'arrêt.
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Voie endovésicale, pour siège intramural ou intravésical.
Voie vaginale chez la femme malgré le risque de fistule urétérovaginale persistante.
Voie périnéale ou coccypérinéale.
Voie sous péritonéale par incision de Gibson ou d’Albarran en cas de localisation sur le trajet pariétal ou quand des manœuvres complémentaires importantes, comme le rétablissement de la perméabilité de l’uretère seront indiquées.
La voie intra péritonéale ne semble indiquée que dans les cas de lithiase aseptique du conduit ; mais même dans ces cas, elle ne rend guère l'opération plus facile qu’en abordant l’uretère par voie extra péritonéale. Et elle expose davantage à des accidents dans le cas où une fistule urinaire viendrait à s'établir.
I1 faut enfin tenir compte dans le choix de la voie d’abord qu’on est souvent en présence de localisations multiples, étagées, sur le trajet de l’uretère ; la tactique à suivre peut imposer de commencer par une voie limitée inférieure par exemple, quitte à traiter l’ensemble des lésions restantes en un ou plusieurs temps suivant les possibilités ou les nécessités du cas.
2) Les rétrécissements de l'uretère. — D'origine intrinsèque par inflammation des parois, ou extrinsèque par péri urétérite sténosante, ils ont des indications moins précises parce que le choix d’une intervention urétérale est conditionné avant tout par l’état du rein. L’aboutissant normal en est d’ailleurs la rétention urétéro rénale infectée.
La libération externe ou l'urétérotomie ont cependant leurs indications.
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8) Les fistules siègent avec prédilection au niveau de l’uretère pelvien et même plus précisément dans la partie la plus basse — ceci qu’elles soient congénitales ou acquises.
Les fistules acquises relèvent soit d’une intervention chirurgicale par voie vaginale ou abdominale, dans les hystérectomies avec adhérences, pour salpingites, pour cancer, ou pour une tumeur incluse dans le ligament large. D'autres sont dues à une compression des uretères par la tête fœtale ou une application maladroite ou brutale du forceps.
Nous n’aurons pas en vue les lésions qui se produisent en quelque sorte sous les yeux du chirurgien et dont, le traitement immédiat (réparation, urétéro néo cystostomie, abouchement à la peau ou néphrectomie) s'impose, mais bien celles qui ont passé inaperçues et dont la manifestation tardive est la fistule. Le siège de prédilection en est à 2 ou 4 centimètres de l’embouchure de l’uretère dans la vessie.
De toutes les voies étudiées, une l'emporte de beaucoup sur les autres par la facilité de manœuvres et le minimum de risques post-opératoires qu'elle fait courir au patient. Nous voulons parler de la voie sous péritonéale. Le traitement de la fistule variera avec le siège et nous n'avons pas à envisager ici les indications de chaque cas, soit qu'on envisage l’oblitération directe ou la grefte urétérale. Elle présente donc des avantages énormes sur les autres voies : vaginale, employées par Mayo, Mackenroth, Dawley en Amérique, Tuffier, Doyen et Pozzi en France, et sacrée (Vinceni).
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Donc, qu'il s'agisse de fistule ou de rétrécissement, ici, la nécessité de voir clair, d'aller chercher l’uretère à distance de la lésion pour le suivre dans les tissus cicatriciels ou enflammés qui l’englobent imposent en quelque sorte la voie abdominale sous péritonéale ou même (Amann) un abord combiné par voie mixte, extra et intrapéritonéale, tendant à découvrir l’uretère au-dessus du siège des lésions, à le libérer du péritoine et à l’aller chercher par voie sous péritonéale pour l’aboucher dans la vessie.
4) Malformation congénitale des uretères pelviens. — Parmi ces lésions d’origine congénitale, les unes à bouchement anormal dans le rectum sont souvent accompagnées d’autres monstruosités par arrêt de développement et sont incompatibles avec la vie. Les autres à bouchement anormal dans la prostate (verumontanum) dans l’urètre, les vésicules séminales le déférent sont compatibles avec un bon fonctionnement urinaire et sont souvent ignorées. Par contre, chez la femme, l’abouchement anormal à la vulve au vagin ou à l’urètre s’accompagnent d’incontinence et nécessite l’acte chirurgical. L’implantation de l’uretère dans la paroi postérieure de la vessie aussi près que possible de la place qu'il devrait normalement occuper, a été réalisée avec succès par la voie vaginale. La voie extrapéritonéale est aussi indiquée ; la découverte de l’uretère nécessitant dans ces cas de remonter jusqu’au détroit supérieur et de le suivre pour le dégager, les repères inférieurs étant infidèles du fait de l'implantation normale.
La dilatation kystique de l'extrémité inférieure de l’uretère est justiciable d’une intervention par voie endovésicale, qu’elle relève d'un rétrécissement congénital de
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III. — Il faut bien connaître ces diverses voies d’abord, les lésions pathologiques de l’uretère pelvien se présentant avec une certaine fréquence. Si la voie haute, extrapéritonéale, reste de choix dans toute tentative de traitement d’une fistule ou d’un rétrécissement, les voies basses semblent plus spécialement réservées aux calculs arrêtés dans la portion basse de l'uretère, à quelque distance ou tout contre l'embouchure vésicale.
Vu : le Président de thèse, Vu : le Doyen, PreRrEe DUVAL. ROGER.
| Vu et permis d'imprimer.
Le Recteur de l'Académie de Paris, CHARLETY.
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