CHAPITRE PREMIER

Avant d’envisager les rapports de l’'uretère pelvien proprement dits, c’est-à-dire de traiter des rapports de la portion qui s'étend de l’entrée au détroit supérieur jusqu'à l'entrée dans la vessie, nous rappellerons rapidement les quelques rapports essentiels de cet uretère à l'aplomb du détroit supérieur. La clé de la découverte de l’uretère pelvien étant effectivement au détroit supérieur, à l'endroit de son croisement avec les vaisseaux iliaques. C'est là, en dernier ressort, qu'il sied de l’aller chercher, quand des difficultés trop grandes s'opposent à sa découverte directe dans l’une ou l’autre portion pariétale ou viscérale de son

trajet pelvien proprement dit.

PORTION ILEO-PELVIENNE Entrée de l’uretère dans le bassin

RS RUE À Sn Re ET TUE à

En arrière, l’uretère répond au psoas dont le séparent * les vaisseaux iliaques qui s’insinuent sous lui. Ce croisement est variable en hauteur, différent à | droite et à gauche. La bifurcation des vaisseaux iliaques peut être haute, moyenne ou basse. Néanmoins, d'une

dr

manière à peu près constante, à droite il croise l’artère iliaque externe, puis la veine hypogastrique (dans la fourche de la bifurcation artérielle) pour venir se placer sur la face antérieure de l'artère hypogastrique. A gauche, il croise l’artère iliaque primitive, la veine iliaque primitive, et vient se placer sur le flanc interne de l'artère hypogastrique.

Autrement dit, à droite en remontant le long de l’artère iliaque externe, repère précieux, se présentant d’ellemême au chirurgien, on rencontrera l'artère avant la bifurcation, À gauche, au contraire, il faudra dépasser la bifurcation et le chercher au-delà de cette bifurcation sur l’artère iliaque primitive elle-même.

En dedans, nous rappellerons que l’uretère est à #4 cm 5 du promontoire. Il y a là une région triangulaire décrite par Cunéo et Marcille où descendent les nerfs obturateur et lombo-sacré, obliques en bas, où sont des ganglions lymphatiques, et dont le couvercle est constitué par le pédicule vasculaire iliaque primitif.

En dehors, de l’autre côté du psoas est la fosse iliaque dont on décollera aisément le péritoine, pour aller jusqu’à l’uretère, péritoine qui entraînera avec lui les vaisseaux

spermatiques collés à sa face profonde, externes par rapport à l’uretère.

En avant, le péritoine, représenté à droite par un feuillet unique qui correspond à la partie terminale du mésentère, et dans laquelle chemine l'artère iléo-colique, branche terminale de la mésentérique supérieure. A gauche au contraire, la disposition péritonéale est complexe. Il y a là le mésosigmoïde, très variable dans sa morphologie (suivant la hauteur de la racine et la longueur pro-

pre du méso) qu’il faut soulever, traverser ou décoller (Pierre Duval). Il faut en retenir qu'il y a ici trois feuillets péritonéaux à traverser, avant d'atteindre l’uretère (les deux feuillets du méso et le péritoine pariétal) et que, d’une manière constante, la plus externe des trois artères sigmoïdes croise la direction de l’uretère, et entre en contact avec lui. k

La portion pelvienne proprement dite est à opposer chez l’homme et chez la femme.

L'uretère pelvien chez l’homme

La direction de l’uretère à ce niveau est très spéciale. I1 vient de quitter le plan osseux et musculaire, sur lequel il reposait en arrière ; il va se trouver que ce plan ostéomusculaire est reporté en dehors, correspondant à la paroi du bassin et que l’uretère va cheminer entre : en dehors la paroi musculaire, en dedans le péritoine, duquel il est toujours solidaire. Une vue d’ensemble de sa direction permet d’individualiser les deux portions :

Portion pariétale, oblique en bas et dehors ;

Portion viscérale, oblique en bas et dedans.

Le coude intermédiaire aux deux portions où l’uretère change brusquement de direction et quitte la paroi, se trouve situé à 3 cm environ en avant de l’épine sciatique (Young). L'uretère décrit ainsi une longue courbe à concavité dirigée en avant, en haut et en dedans. Elle s'oppose à la courbe symétrique décrite par l’uretère du côté opposé. Séparés au détroit supérieur par 5 à 7 cm, à l’acmé de la courbe par 10 à 12 em l’un de l’autre, ils ne sont plus séparés en bas, à l’entrée de la vessie, que par 4 à 5 cm,

VEUT a:

SL PNA

En) oberf FA PRES ‘