PEYRE

Le col en effet, est capable de se dilater sans qu'aucune pression ovulaire ne vienne le solliciter, par exemple lorsqu'il s'agit d'un avortement ou d’une présentation transversale ou d’une tête fixée au détroit supérieur par suite d’un rétrécisse-

ment du bassin.

Il y a donc un mécanisme physiologique qui peut se passer du secours de la poche des eaux. GOERTTLER a démontré que ce mécanisme s’expliquait par la disposition des fibres musculaires utérines dont les contractions suffisent à elles seules à produire l’effacement et la dilatation par traction de bas en haut sur les spires horizontales du col: :

La poche des eaux a pour effet de mettre en évidence la dilatation déterminée par l’activité musculaire. Appuyant sur le col, le pôle ovulaire réalise la dilatation virtuellement effectuée.

D'ailleurs il est aisé de se rendre compte que la poche ne pourrait exercer les fortes pressions qui seraient nécessaires à la dilatation, il suffit d’avoir pratiqué des dilatations digitales pour s’en rendre compte. 11 n’en est pas tout-à-fait de même du rôle de la présentation lorsqu'elle vient s'appliquer sur ie col. L'on observe souvent en effet, lorsque l’excavation reste vide (présentation transversale, bassin rétréci) que la dilatation reste stationnaire à partir d’un certain stade, malgré les contractions normales. La pression de la tête fœtale cons°rverait à ce stade une certaine utilité qu’il ne faut pas méconnaitre.

D'un autré côté, il convient de ne pas exagérer ce rôle, car une tête très engagée au début du travail et qui devrait alors aider la dilatation d'autant plus qu'elle descend davantage la ralentit souvent, car elle distend les fibres longitudinales et elle en gêne le jeu.

Ainsi la poche des eaux n’a qu'un rôle tout à fait secondaire, sinon inexistant, dans la dilatation.

b) Rôle dans l'expulsion du fœtus.

Le rôle de la pression intra-amniotique durs l'expulsion de l'enfant, indispensable pour les classiques, est actuellement considéré comme minime sinon inexistant. Lorsque les caux se sont

écoulées, l'expulsion se fait aussi bien. Et l’on admet que les …

contractions utérines sont capables d'expulser un fœtus qu'il

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y ait du liquide ou non. L'agent de transmission de la force des contractions, dans l'expulsion, parait être vriacipalement la colonne vertébrale du fœtus.

c) Rôle protecteur contre l'infection.

Il est sans doute rationnel de penser qu’un œuf intact se défend mieux contre l'infection qu’un œuf ouvert et l’abstention de manœuvres à la période pré-aseptique ne pouvait être que salutaire.

Mais un certain nombre de travaux ont eu pour résultat de montrer que la rupture des membranes n'influence pas de facon particulière la fréquence des infections puerpérales, que les membranes n’opposent à l'infection qu'un rempart très relatif et que la présence des germes en quantité plus ou moins grande dans l’œuf est surtout fonction de la durée du travail.

RISACHER a fait l'étude bactériologique de nombreux liquides amniotiques prélevés avant et après la rupture de la poche des eaux, au cours d'opérations césariennes, c’est-à-dire dans les meilleures conditions d’asepsie possibles, et a établi dans sa thèse les conclusions suivantes :

« La constation pendant le travar de l'intégrité des membrines w. conne pas ure certitude absolue de la stérilité de

l'œuf ».

Dans 25 % des cas à membranes intactes, le prélèvement

| de liquide amniotique a donné des cultures positives. « Cette infection de l’œuf est en rapport avec la durée du travail. Dans

tous les cas où il n’y avait pas de signe de travail, le liquide amniotique était stérile »… ainsi « Le pourcentage de liquides infectés croît avec la durée du travail et le degré de la dilatation ».

D'autre part, si les cas d'infection augmentent dès l'ouverture de l'œuf, leur nombre est fonction du temps écoulé depuis la rupture des membranes et surtout depuis le début du travail. Nous empruntons quelques chiffres au travail de RISACHER :

1) Temps compté depuis la rupture des membranes : trois heures : sur 5 cas, liquide stérile 2, liquide infecté 3

Er 7. Re

neuf heures : sur 32 cas, liquide stérile 1, liquide infecté 31

2) Temps compté depuis le début du travail : ! trois heures : sur 4 cas, liquide stérile 0, liquide infecté 4 neuf heures : sur 31 cas, liquide stérile 1, liquide infecté 30

L’'infection se trouve donc surtout influencée bar la durée du travail, beaucoup plus que par la rupture des membranes. Ces dernières ne possèdent done qu’un rôle protecteur très relatif.

Cette notion se trouve d'autre part confirmée par l’observation clinique des cas de rupture prématurée des membranes où l'apparition des phénomènes d'infection n'est guère constatée qu'après un travail exagérément long. L'expérience particulière du service de notre Maitre ne peut que confirmer ces affirmations. Nous avons consulté les observatrons de rupture prématurée des membranes pendant plusieurs années,et nous avons constaté que depuis l’application de méthodes de provocation et d'accélération du travail, le pourcentage d'infections dans les suites de couches se trouve aussi bas que dans les observations d'accouchement avec rupture au cours du travail. É

Si l'infection doit se faire, il nous semble qu'elle se fera même si la poche des eaux est restée intacte jusqu’au bout. D'autre part, la rupture de la poche n’influence guère l'infection que dans la mesure où le travail se trouve anormale- gment prolongé. 4

Ainsi la prophylaxie des infections ovulaires résidera aussi bien dans l'accélération du travail que dans la pratique d'une asepsie rigoureuse.

IT. — LA POCHE DES EAUX SE MONTRE BIEN SOUVENT COMME UN AGENT INHIBITEUR DES PHÉNOMÈNES DU TRAVAIL.

Après avoir discuté le rôle de la poche des eaux dans le travail et avoir amoindri avec KREIS l'utilité qui lui était attribuée par les Classiques, il nous faut maintenant envisager l’action nuisible qu’elle exerce souvent en la considérant comme à agent de dystocie.

Re OP

Nous avons rappelé plus haut les causes de dystocie par la poche des eaux reconnues par les classiques. Les membranes trop épaisses, résistantes, l’adhérence du pôle inférieur membraneux à la paroi interne du col, déterminent ur obstacle méranique à la progression de la présentation et nécessitent une run. ture artificielle qui est préconisée dans ces cas depuis longtemps.