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SANTO C’est ainsi que nous relevons-deux cas anormaux : Obs. 4. — L'un, chez une demoiselle de dix-neuf ans, dont le strabisme n’a débuté qu'à treize ans et qui, six ans après, n'avait plus que 1/50 d’acuilé visuelle.

Obs. 2. — Un jeune homme de quinze ans dont le strabisme a débuté à trois ans et qui, à quinze ans, a encore une acuité de 1/5.

Pour ce dernier, cas il est assez difficile de l'expliquer. Il faut probablement voir’un effet de l'intervention qu'il aurait subie à l’âge de huit ans, c’est-à-dire cinq ans après le début du strabisme, qui, malgré l'abandon dans lequel il fut laissé après, aurait arrêté pendant quelques années l'affaiblisseñent de l’acuité visuelle.

Quant au premier cas, il est plus facile de l'expliquer, car si le sujet n'était strabique que depuis six ans, il était amblyope de son œil dévié depuis bien plus longtemps, probablement depuis son bas âge.

Cette malade était, en effet, atteinte d’une myopie très élevée de l'œil gauche : OD — 2 d. ; OG — 12 d., et c’est à celte myopie certainement qu'est due l’amblyopie si élevée.

M. Gonin (de Lausanne) a donné une explication très précise de cette amblyopie particulière par défaut d'usage, et rien ne peut nous faire mieux comprendre ce cas qui nous-occupe que la lecture du chapitre qu'il a consacré à ce sujet dans l'£ncyclopédie française d'ophtalmologie (k. VI) :

Les anomalies de réfraction sont un facteur important de l’amblyopie, cela surtout quand elles s'’accompagnent d’anisométrie ou d’astigmatisme.

À l’amblyopie de réparation vient s'ajouter une amblyopie par défaut d'usage, dans les cas où par suite de l’amétropie la rétine n'a reçu dès l'enfance que des impressions diffuses. Quelles sont donc les conditions dans lesquelles un œil amétrope ne perçoit que des images imparfaites ? Ge sont celles où l’accommodation ne compense pas d’une façon habituelle le vice de réfraction. Grâce au pouvoir accommodatif des jeunes sujets, ces conditions ne se présentent guère que dans les cas d’anisométropie,

Prenons, par exemple, un enfant atteint d'une hypermétropie de 3, 4 ou 5 dioptries aux deux yeux. Qu'il regarde de loin ou de près il aura une vision assez exercée pour avoir les images nelles sur la rétine ; lorsqu'il atteindra l’âge où son hypermétropie deviendra gènante, il aura une vision assez exercée pour n'avoir plus à redouter l'amblyopie, d'autant moins que les deux yeux commençant à se fatiguer à la même époque, il est bien probable que notre malade s'inquiétera très tôt de se procurer des verres correcleurs. Supposons maintenant que l'hypermétropie n'ail été que de 3 dioptries à l'œil droit et de 5 à gauche, laccommodation étant une fonction associée dans les yeux, l'enfant n'aurait pu par un eflort inégal de ses muscles ciliaires compenser entièrement ces deux réfractions inégales. IL se serait donc contenté d'accommoder de la quantité nécessaire pour voir nettement de son œil le moins hypermétrope et, de loin comme de près, l'œil gauche aurait ainsi conservé un écart de réfraction d'environ 2 dioptries, ce qui est amplement suffisant pour produire sur la rétine des images diffuses.

Le défaut d'exercice du côté de la plus forte hypermétropie sera d'autant plus certain que la différence de réfraction sera plus prononcée. Or il est conforme à tous les laits déjà exposés que l'œil dans lequel les images rétiniennes sont toujours imparfaites développe aussi son acuité visuelle d’une façon incomplète.

Nous devons donc nous attendre à ce que, dans l'anisométropie, l'œil le plus hypermétropique soit fréquemment atteint d'amblyopie et c’est bien ce que la pratique démontre journellement.

Dans le cas de myopie très forte (voilà le cas de notre malade), l'anisométropie joue de nouveau un rôle important : chez un sujet dont la réfraction est d’un côté voisine de la normale, une myopie de 10 à 12 dioptries à l’autre œil s'accompagne presque fatalement d'une grande faiblesse visuelle, bien qu'une myopie encore plus élevée, 12 à 18 dioptries, soit parfaitement conciliable avec une acuité de 1/3 quand elle est bilatérale.

De même chez les astigmates, l’anisométropie (car l’astigmatisme est à tout prendre une anisométropie monoculaire) favo-

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rise l'amblyopie de la même façon que chez les hypermétropes: on sait à quel point la fatigue accommodative qu'il provoque dépasse celle de la simple hypermétropie. Un sujet atteint d'astigmatisme à l'un des deux yeux seulement se désintéresse le plus souvent de la vision de cet œil ; s’il est astigmate aux deux yeux à un degré inégal, il s'en lient à la correction qui lui demande le moins d'effort ; l'amétropie de l’autre œil reste donc insuffisamment corrigée et les corrections sont données pour le développement d'une amblyopie unilatérale.

L'exposé de ce raisonnement nous donne l'explication de l'amblyopie très forte qu'on rencontre parfois chez des sujets adultes dont le strabisme n’a pas débuté depuis longtemps, et en particulier dans notre Observation 83. Nous pouvons donc ne pas tenir compte de cette observation et, avec le tableau précédent, admettre un deuxième caractère de l'amblyopie du strabisme, c'est : qu'elle est en rapport direct avec l'âge du strabisme.

Depuis très longtemps déjà quelques ophtalmologistes avaient essayé de relever cette acuité diminuée, en exerçant particulièrement cet œil dévié par le port d’un bandeau sur l'œil sain ; mais, soit que le bandeau fût mal appliqué par le sujet, soit que les instructions données par le médecin fussent mal comprises du malade, soit enfin par le manque de persévérance, il faut arriver à l’époque de Javal, et en 1896, pour voir un partisan convaincu du port de la louchette, — on pourrait dire même un partisan systématique, car il l'avait érigé en une sorte de système et traitait même la déviation par le port du bandeau pendant plusieurs années sur l'œil sain.

Cette influence du port de la louchette avait été niée par Abadie, ainsi que nous l'avons déjà vu, par Schweigger et fut uiée encore de nos jours par le professeur Silex, de Berlin ; c’est d'ailleurs un de leurs arguments en faveur de leur théorie de l’amblyopie congénitale dans le strabisme et, devant celte divergence d'opinions, nous nous sommes demandé quel était le véritable rôle du port de la louchetté sur l'amblyopie strabique et nous avons rassemblé en un mème tableau les résultats obtenus

dans tous les cas où le bandeau avait été mis sur l'œil sain, ainsi qu'on peut s'en rendre compte par la lecture des résultats obtenus.

Dans tous les cas où la louchette a été portée sur l'œil sain, avec persévérance, l'amblyopie a toujours diminué beaucoup et l'acuité visuelle est revenue dans plusieurs cas à la normale. Au contraire, chaque fois que nous n'avons pas constaté d’amélioration de la vision le port du bandeau n'avait pas été observé, résultat très logique d’ailleurs, après les résultats précéclemment exposés.