HISTORIQUE

La voie vaginale, pour l’extirpation du rectum cancéreux, à s’en rapporter aux auteurs classiques et à ceux d’ailleurs qui ne font pas une étude spéciale de cette question, serait une voie d’exception. Aussi, la plupart n'y consacrent-ils que quelques lignes.

Duplay et Reclus dans le Traité de Chirurgie n’en parlent pas.

Le Dentu et Delbet disent ceci :

« La voie vaginale employée par Desguin en 1890 n’est « applicable qu’aux cancers de l’ampoule. L’incision de la « cloison recto-vaginale donne une large voie d’accès qui « permet d’agir sur le rectum comme on le juge convenable. « Il reste ensuite à réparer par des sutures la cloison incisée. « Cette voie ne me paraît guère indiquée que pour certains « cancers de la paroi antérieure. »

— [La voie vaginale ne comporte que des indications res- « treintes; sa combinaison avec la voie périnéale, en cas « d’envahissement de la cloison recto-vaginale, est excel- « lente. » {Précis de Pathologie chirurgicale, t. HIT, p. 764.)

La voie vaginale mérite-t-elle cependant une pareille indifférence ? Il est difficile de le croire lorsqu'on constate, dans les travaux spéciaux qu’elle a suscités, la satisfaction qu’elle a donnée à ceux qui l’ont employée. C’est ainsi que Liermann, élève de Rehn, donnant en 1898-99 la statistique et les résultats de son maître, n'hésite pas à la considérer comme la méthode normale pour les extirpations du rectum chez la femme.

Chaque auteur, en dehors de ces appréciations générales, lui reconnaît certains avantages particuliers que nous ferons ressortir au cours de ce travail, si bien qu’il paraît juste d’accorder à la voie vaginale, dans la thérapeutique du cancer du rectum, une place au moins égale aux voies sacrée, périnéale ou coccygienne.

Les travaux sur ce sujet sont d’ailleurs assez nombreux quoique la date de naissance de cette opération soit relativement récente.

C’est Nélaton (1) qui le premier eut l’idée de se servir de la voie vaginale pour extirper le rectum cancéreux. Nélaton ne put pratiquer cette opération sur le vivant car la malade qui devait être ainsi opérée mourut subitement quelques jours avant l’intervention.

Voici son procédé tel qu’il fut-pratiqué sur le cadavre.

Procédé de Nélaton

Une incision longitudinale divise la cloison sur la ligne médiane, de bas en haut, d’arrière en avant dans la moitié à peu près de la dégénérescence et se termine au raphé du périnée. De cé point, partent deux autres incisions semilunaires qui, descendant sur les côtés du périnée, vont se réunir vers le sommet du coccyx. Les lambeaux formés par la division de la paroi postérieure du vagin sont relevés de chaque côté par un aide. La face antérieure du rectum malade et ses parois latérales sont ainsi complètement mises à découvert, ce qui permet une dissection facile sur place, en arrière et sur les côtés, ainsi que les ligatures des nombreux vaisseaux. De plus, comme il faut, de toute nécessité, éviter le péritoine, le doigt glissant sur la face antérieure du rectum va le décoller à son point de réflexion, C’est seulement après cette manœuvre que Nélaton pratique l’excision de l’intestin, dans l’étendue de 7 centimètres au-dessus de l'anus.

(1) Nélaton : Nouveau procédé pour l’ablation de l'extrémité inférieure du rectum chez la femme, Gazette des Hôpitauæ, 1851.

C'est Desguin d’Anvers (juillet 1890) qui # pratiqua pour la première fois sur le vivant :

Il s’agissait d’un néoplasme ayant envahi la cloison rectovaginale : il réséqua cette cloison, abaissa l’S iliaque, et sutura son extrémité inférieure à l'anus. La malade n’eut qu’une courte survie, mais elle ne présenta aucune incontinence.

En 1891 Mac Arthur extirpe ainsi une récidive de cancer rectal.

En 189% Campenon passe par le vagin pour un rétrécissement non néoplasique. [l traverse le eul-de-sac vaginal postérieur, ouvre le Douglas, résèque la sténose et rétablit la continuité intestinale par une suture circulaire.

En 1895 Rehn de Francfort opère aussi une malade par la même voie. Il conseille d’ajouter à l’incision vaginale une incision à la Schuchardt aboutissant à la fosse ischio-rectale par où l’on doit drainer.

Le premier travail d'ensemble sur la question est la thèse de Thouvenin (Nancy, 1896) où se trouve exposée la diacolpoprotectomie par le procédé de Vautrin. Cette opération comprend les 3 temps suivants.

1% temps : Incision du périnée et de la cloison recto-vaginale; on incise de bas en haut, couche par couche.

2e temps : Résection de la tumeur. On saisit la tumeur avec des pinces à griffes et on l’attire le plus bas possible. On sectionne alors le rectum transversalement, en tissu Sain, au-dessus de la tumeur; avec le doigt, on décolle le rectum de haut en bas, l’isolant en arrière et sur les parties latérales du tissu cellulaire pelvien. On fait l’hémostase, Nouvelle section transversale au-dessous de la tumeur.

3 temps : Restauration : on affronte les 2 résections transversales et on suture la section verticale du bout inférieur du rectum.

Colpopérinéorraphie; sutures de la cloison recto- AE et du périnée.

A la même époque, J. Price, Briston et Byford publiaient

Cou

des observations du cancer du rectum opéré par la voie vaginale.

En 1897, J. Sternberg rapporte 14 observations par voie vaginale avec un seul décès par péritonite. Il s’agissait de 12 tumeurs malignes et de 2 sténoses non cancéreuses; chez plusieurs malades, il put réséquer facilement de 15 à 20 centimètres d’intestin.

Rapp (Thèse de Nancy, 1898), dans sa thèse rapporte 29 observations de malades ainsi opérées.

J.-B. Murphy (1901) décrit un procédé dans lequel il préconise l’ouverture systématique et précoce du cul-de-sac de Douglas. Chalier (Thèse de Lyon, 1909) décrit aussi un procédé personnel, perfectionnement des procédés de Murphy et de Rehn.

Nous allons exposer ces trois procédés.

Procédé de Murphy

Il commence par dilater largement le vagin avec une valve. Il attire alors le col en bas et incise transversalement le cul-de-sac postérieur. Le péritoine étant ouvert, on repousse et maintient avec des éponges ou des compresses les anses intestinales qui tendraient à descendre, On peut alors explorer la tumeur et les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux. On incise alors complètement la cloison rectovaginale : cette incision doit être médiane et s’étend du culde-sac postérieur jusqu’à l'anus, sphincter compris. Libération de la paroi postérieure du vagin, de la paroi antérieure du rectum en disséquant de dedans en dehors; on écarte les lambeaux vaginaux et il est alors facile de saisir l’anse ôméga et de l’amener si besoin est. Le plus ordinairement on incise aux ciseaux la paroi antérieure du rectum dans sa partie médiane. L’incision, qui intéresse le sphincter, s’étend jusqu’à la limite inférieure du néoplasme. Une incision transversale est faite en tissu sain à 2 centimètres au-dessus du cancer et sépare alors le segment anal du segment supérieur,

HNUrOse

Saisissant la partie inférieure de la tumeur avec une pince fermant la cavité, on libère, avec des ciseaux courbes, le rectum de ses attaches coccygiennes et du tissu retro-rectal ; on remonte jusqu’au promontoire; on libère l’anse ôméga de Son méso jusqu’à ce que tout le rectum malade soit assez mobile pour le faire descendre aisément. Une incision transversale permet alors l’ablation de la tumeur. Ensuite, on attire en bas le bout inférieur de L’S iliaque et suture bout à bout au segment anal du rectum. On termine en suturant la plaie antérieure et médiane du segment anal du rectum.

Procédé de Rehn

Le rectum est abordé largement par une incision médiane de la paroi vaginale postérieure, incision prolongée en plein périnée à la facon de Schuchardt.

Il faut alors, le plus souvent, pratiquer d’emblée la secton transversale du rectum, à l’union de sa portion pelvienne avec sa partie périnéale, de façon à pouvoir séparer le segment supérieur, atteint de cancer, de ses attaches osseuses. Le péritoine sera ouvert ou non, selon le cas.

Après ouverture, on peut soit le suturer, soit le drainer. La tumeur réséquée, Rehn pratique la réunion des deux bouts supérieur et inférieur, non plus par la suture circulaire qu'il a abandonnée, mais par invagination. Le bout supérieur est invaginé à travers le segment sphinctérien privé de sa muqueuse. Rehn pratiqua cette opération dans 5 cas de cancer et la fait précéder du tamponnement du rectum.

Procédé Chalier (Thèse de Lyon, 1909.)

4° temps. — [NCISION DU CUL-DE-SAC POSTÉRIEUR.

On saisit le col qu’on relève en haut et on incise transversalement le cul-de-sac postérieur comme dans la colpo-

REA le

tomie. Le péritoine ouvert, on explore le volume de la tumeur, son étendue, ses adhérences, l’état des ganglions.

2° temps. — [NCISION VAGINO-PÉRINÉALE.

Du milieu de l’incision transversale, on mène une incision longitudinale sur la paroi vaginale postérieure. Cette incision passe à gauche de la commissure et se prolonge sur ie périnée, sur le côté gauche de l’anus.

Ji temps. a LIBÉRATION DU RECTUM.

On découvre alors la face antérieure du rectum qu'on libère ainsi que ses faces latérales.

4° temps. — ABAISSEMENT DE L’S ILIAQUE.

On sectionne les lames latéro-rectales et on continue à décoller le rectum du méso-sigmoïde jusqu’au promontoire. À ce moment, on peut l’abaisser facilement. On fait l'hémostase et on suture le péritoine.

5° lemps. — RÉSECTION DE L’INTESTIN,

On résèque l’intestin en vase clos entre deux pinces : le bout supérieur reste fermé par une ligature à la soie.

6° temps. — Excisiox.

On excise alors la muqueuse du bout anal et on invagine le bout supérieur dans le segment sphinctérien.

1° temps. — RÉPARATION.

Suture du segment intestinal, Suture au catgut, à points séparés, des deux tranches vaginales postérieures. Deux points de périnéorraphie. Mèches dans la concavité sacrée et dans le vagin.

Ce dernier procédé réalise déjà une grande supériorité sur les autres; mais, à notre avis, tous sont passibles du même reproche : c’est la section de l'intestin, temps émi-

nemment septique, au cours de l’opération, C'est pourquoi