RÉSULTATS
Nous avons donné 140 anesthésies par voie rectale qui se répartissent ainsi :
Femmes : 80. — Hommes : 60.
Age variable :
Hommes : de 20: 3. — Femmes : I —! :de201à 29: 16:— Es 8 de 0 St Ia —— CR a dé Ath AUE AIS = 14 Le L'Ude FOTO Sare == 19 — de 60.à 69:.,3. — — 11 EX à 0 PE AE — 5
Nous ne voulons pas, avec les chiffres ci-dessus, tirer des conclusions formelles : nos observations sont encore trop peu nombreuses.
L'on peut cependant remarquer par exemple que nous avons souvent donné cette anesthésie à des malades au-dessus de 40 ans. C’est qu’en effet nous avions lu, et observé dès nos premiers essais, que les malades d’un certain âge dormaient plus facilement.
Nous avons aussi plus d’anesthésies de femmes : ce qui lient d’abord à ce que nous leur faisions plus volontiers du Tribromoéthanol : elles dorment plus facilement que les hommes, ensuite à leur plus grande crainte de l’anesthésie par inhalation.
Que nous ont appris ou confirmé ces observations ?
L'inocuité de la méthode nous paraît certaine. Nous avons vu déjà que l'étendue narcotique du produit est de 2,33 si
l’on se tient à une narcose légère, complétée par un anesthésique volatil. Nos essais nous ont montré qu'en s’entourant de toutes les précautions nécessaires pour la préparation du lavement, de tous les examens pour l’étude du malade, la méthode est sans danger.
Sur 4140 opérés, anesthésiés au Tribromoéthanol, nous n'avons eu que 3 décès, aucun d'eux imputable à la méthode.
Un homme de 45 ans: thoracoplastie pour volumineuse caverne superficielle du sommet ; mort d’une dissémination dans le poumon opposé sans qu'on puisse incriminer l’anesthésie. ;
Deux femmes : la première (obs. 24), âgée de 76 ans, arrivée dans le service avec une gangrène diabétique, a subi une amputation de jambe. Elle est morte le troisième jour après l'opération, après avoir fait une infection du moignon.
La seconde (obs. 21) était atteinte d'un pyosalpinx double avec état septicémique assez marqué: l'intervention seule pouvait la sauver. Chez cette femme jeune, 33 ans, mais très infectée, l’anesthésie de base était indiquée : elle est morte ? jours après l’hystérectomie de phénomènes septicémiques (hypothermie, pouls filant).
Peut-on incriminer l’anesthésie dans ces trois morts ? Nous ne le pensons pas.
D'ailleurs la faveur que la méthode rencontre auprès des malades est expliquée autant par les avantages offerts que par la confiance inspirée. Nombreux sont les malades qui réclament cette anesthésie : M. D..., architecte, obs. 25 ; Mlle C., obs. 37; Mme L..., obs. 19-36-38, et tant d’autres dont nous n'avons pas cité les observations.
Tous se déclarent enchantés et ne gardent de l’intervention que le souvenir d'un sommeil fort agréable. L’amnésie rétrograde est totale. Ont-ils geint pendant l’opération ? Ils ne se souviennent de rien.
Prénarcotique.
Nous avons parlé déjà de l'emploi de la morphine avant , 4 Li . . .
l'opération. Pour des raisons d'ordre physiologique nous préférions ne pas en prescrire à nos opérés.
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Mais, sachant que de nombreux chirurgiens se déclaraient satisfaits de son emploi, nous avons voulu étudier à nouveau ce point de technique et nous avons constaté :
O8s. n° 22. — T. À. 16,5.9 avant la morphine ; 5 minutes après le lavement, chute de tension à 10, puis 7,5. L’inhalation de CO? fait heureusement monter la T. A. *
Oss. n° 35. — Morphine 1 cer. avant l'opération qui se passe sans incident, anesthésie suffisante. On note toutefois une respiration très ralentie et superficielle. Après Fopération on est obligé de donner quelques bouffées de CO* pour amplifier sa respiration. La respiration seule est touchée, la T. A. est à 12-5-7. Enfin, une demi-heure après la malade s'éveille et ses inspirations redeviennent amples.
Enfin, Oss. 38 : où la T. À. tombe de 17-5-11 à 14-7 après la morphine et avant le lavement.
Si bien qu'aux considérations physiologiques nous avons ajouté le résultat de ces 3 cas. Nous préférons actuellement ne pas donner de prénarcotique.
Anesthésie complémentaire.
Ainsi que nous l'avons vu dans la technique, nous ne donnons pas de complément lorsque le malade paraît dormir suffisamment.
Nous avons eu ainsi 22 anesthésies totales au Tribromoéthanol sans avoir forcé la dose : 15 femmes, 7 hommes. Il est à ce sujet remarquable que 5 de ces femmes seulement ont de 40 à 50 ans, 4 ont de 50 à 60 ans et 6 ont plus de 60 ans.
Chez les hommes, d’ailleurs, un est âgé de 38 ans; les autres se répartissent : entre 40 et 50 : 2 ; entre 50 et 60 : 2 ; plus de 60 : 2.
Ainsi se vérifient l’importance de l’âge et le fait qu'audessus de 40 ans on peut jusqu’à un certain point, compte tenu des autres facteurs, diminuer la dose.
Des échecs, nous n’en avons pas eu à vrai dire ; quelquefois, dans 7 cas, nous avons dû donner une quantité d’anesthésique complémentaire assez important ; ce sont pour nous les mauvais cas,
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Ils nous paraissent dus, d’une part, au laps de temps trop court séparant le lavement du début de l'intervention ; à un dosage beaucoup trop prudent: la plupart sont en effet survenus au début de notre pratique, chez des hommes jeunes, robustes, à R.O.C. avec éthylisme avoué.
A mesure que notre expérience augmentait, nous avons vu décroître puis disparaître le nombre des mauvais cas.
Dans toutes nos autres anesthésies, soit 118, la narcose a été très satisfaisante quel que soit le complément.
À titre d'indication nous donnons le décompte suivant :
À. totales : 22.
T+Schleich : 45.
+ Proto : 32.
+ Ether : 27.
+ Kelène : 12.
+ Balsaforme : 1.
+ Locale : 1.
Le Schleich et l’éther donnent de très bons résultats et ont l’avantage d'être facilement administrés.
Le Kelène a été surtout utilisé dans les thoracectomies pour tuberculose et abcès du poumon, et chez des malades dont l'appareil pulmonaire était signalé comme particulièrement délicat.
Le Protoryde d'azote a été utilisé avec le plus grand profit dans de nombreux cas, surtout chirurgie gastrique et des voies biliaires, opérations majeures ; longues interventions comme l'arthrodèse de la hanche.
Le balsoforme a été associé une fois pour une gastrectomie longue chez un malade très fatigué et les suites ont été excellentes.
Enfin dans un seul cas nous avons complété par une anes-
thésie locale (obs. 2), mais sans succès. D'ailleurs le malade , 4 r Fr r Lé
n avait pas été dosé de façon convenable vu son état. Nous
nous dispenserons donc de formuler une opinion sur cette seule observation.
ee RP Accidents.
Nous n'avons jamais eu d'accident au cours de nos anesthésies,
a) Accidents respiratoires. — On peut noter chez certains, surtout lorsqu'il y a eu injection de morphine avant le lavement, une tendance à l’apnée. Mais nous n'avons Jamais remarqué un arrêt respiratoire, ni une cyanose intense. Tout au plus, chez quelques malades, en position de Trendelenbourg, avons-nous pu noter un faciès très légèrement cyanosé.
Nous n'avons ainsi jamais eu l’occasion de vérifier l’efficacité de là LOBÉLINE dont l’action sur le centre respiratoire est, paraît-il, remarquable. Encore moins d'employer la THYROXINE qui, selon de nombreux auteurs, accélère l’élimination du Tribromoéthanol.
Cependant, si fort heureusement, nous n'avons pas eu à vérifier l'efficacité de ces deux produits : thyroxine et lobéline, nous avons tenu à essayer l’action du CO sur le centre respiratoire. Lorsque, chez quelques opérés, la respiration ralentissait et diminuait notablement d'amplitude, nous faisions arriver quelques bouffées, 2 ou 3, de CO° à une faible concentration. Nous avons chaque fois remarqué une augmentation rapide de l’amplitude respiratoire et moins nettement une accélération au rythme.
Nous cessions aussitôt l’administration de CO*: et le malade, par la suite, reprenait une respiration plus calme et aussi plus superficielle.
Il faut d’ailleurs être prudent dans l'emploi du CO. Fuss et DERRA, dans leurs derniers articles, insistent sur les points suivants qui ressortent de leurs expériences ou de celles d’autres auteurs (DreEssLER, LENDLE, BRaANDis et KILLIAN) sur la respiration. .
« Avec des concentrations faibles (environ 5 %) on constate principalement une augmentation du volume respiratoire.
« Avec des concentrations plus élevées (10 à 15%) on constate en outre une augmentation de la fréquence.
« Des doses trop prolongées et trop élevées de CO finis-
Sat &*
sent non seulement par ne plus avoir d’effet, mais encore par déterminer des arrêts respiratoires. »
Lorsque le centre respiratoire est déjà sous l'influence du Tribromoéthanol, il faut retenir que si l’arrêt respiratoire est primitif, dû à un surdosage vrai, l’administration de CO” n’est pas utile, sinon dangereuse (SPEcHT). Mais comme le fait remarquer Axscuurz, ces arrêts respiratoires ne se voient plus avec les dosages actuels de l’anesthésie de base.
Au cours d’une anesthésie profonde, le CO° concentré est encore dangereux ; en effet, s’il y a arrêt respiratoire, le CO? du sang a atteint spontanément des valeurs élevées, et l’inhalation de CO* concentré peut conduire à la mort subite par sommation. s
La conclusion à retirer de ces travaux est la suivante : il ne faut pas donner du CO° plus longtemps qu’il n’est nécessaire pour stimuler la respiration et l’administrer par à-coup en recommençant seulement lorsque les effets de la bouffée précédente semblent s’atténuer.
b) Circulation. — L'action hypotensive du Tribromoéthanol s'exerce plus ou moins selon les sujets. Au cours de nos anesthésies, nous avons pris soin de toujours prendre la T. A. de l’opéré, et de la sorte nous avons pu noter les points suivants :
1° La plus grande partie de nos opérés ont leur T. A. baissée de I à 2 cm., quelquefois 3 em. de Hg, si bien qu'une tension type de 13-8 descend au plus à 10-7 ou 6.
Parfois cependant la T. A. ne bouge pas ou même augmente de 1 à 2 cm. Hg (obs. 8).
2° Les hypertendus ou bien gardent une T. A. sensiblement la même pendant toute l'opération, ou bien font une chute qui est remarquable (obs. 32) 17 à 6, par exemple. Mais dans ces cas nous n'avons pas eu de signes classiques d'hypertension. Seule la T. A. prise systématiquement nous a révélé ces faits.
Nous l’avons d’ailleurs trouvé noté dans un article de York el SHORK, cités par notre maître le Docteur Robert Moxop dans son rapport. Ces auteurs font de l'hypertension une contre-indication de la méthode, pour les raisons suivantes : :
« Les plus grandes chutes sont observées en cas d’hypertension même avec une dose qui serait relativement petite pour un malade à pression normale.
« L'hypertension marquée est fréquemment associée à une affection cardio-rénale. Si l'hypertension survient, l'irrigalion des reins se fait mal et arrête la sécrétion rénale. Le Tribromoéthanol s'accumule alors en grande quantité et sa concentration finit par être trop élevée. La T. A. reste basse, un cercle vicieux s’établit, et l'urémie peut survenir, à moins qu'on ne ramène la T. A. à son niveau antérieur. »
Nous avons fait plusieurs fois du Tribromoéthanol à des sujets hypertendus. Dans l’obs. 32, la T. A., tombée à 6, a été aussitôt ramenée à un taux normal et il n’est rien sur-
venu de fâcheux à notre malade.
Mme L..., obs. 19-36-38, on a dù faire de l’éphédrine au cours des trois opérations.
Le CO” nous a paru agir rapidement sur l’hypotension. Ainsi, obs. 38, la T. A. remontée à 12 après l'opération, a fait un bond à 19 après deux bouffées de CO*.
Nous avons la conviction qu'avec ce gaz on obtiendra dans les cas d'urgence des résultats plus intéressants qu'avec l’'éphédrine.
En effet, avec les doses par nous employées nous n'avons eu à faire qu’une dizaine d'injections d’éphédrine — la plupart du temps d’ailleurs plus pour prévenir une chute nouvelle que pour combattre une hypotension marquée — et nous avons noté que la T. À. ne remontait le plus souvent qu'après un temps variable avec les individus, mais rarement inférieur à 10 minutes.
Si bien que le tube à CO* doit figurer selon nous parmi les appareils de l’anesthésiste et que de tous les correctifs c’est celui qu'il faut certainement placer en tête.
D'ailleurs son action s’étend aussi sur les vomissements postopératoires : mais nous avons noté si peu souvent ces malaises chez les opérés, endormis au Tribromoéthanol, sans adjonction de CO”, qu'il nous est difficile de constater si son efficacité est réelle. Toutefois à plusieurs de nos opérés nous avons fait inhaler quelques bouffées de CO° après la fin de l’opération, et nos malades n'ont pas vomi,
— 90— Le Action sur les organes.
YŸ a-t-il un retentissement sur les organes ?
Le rectum est le premier exposé. Une seule fois, un de nos opérés s'est plaint de douleurs (obs. 3), mais l'examen rectoscopique n'a rien révélé et a incité le malade à ne pas continuer son début de chantage.
Les complications pulmonaires sont inexistantes : seule Mlle C... (obs. 37) fait un crochet à 39° le lendemain de l'opération : appendicectomie. Mais tout rétrocède le second jour : température à 37°.
Du côté du foie nous n'avons qu'un léger subictère à signaler, survenu 2 jours après l'opération chez une femme de 33 ans opérée d'une éventration sous anesthésie rectale complété au protoxyde.
Nous n'avons pas eu de complications rénales et nous pouvons citer le cas de Mme L... (obs. 19, 36 et 38) chez qui, à la troisième opération, on découvre des reins polykystiques. Or elle a supporté ces trois opérations d’une façon remarquable.
Enfin des recherches sur les modifications de la réserve alcaline ont été entreprises dans le service de notre maître le Docteur Moxon — certaines déjà publiées : thèse Bapez, Montpellier 1932 — d’autres sont en cours.
De l’étude de nos observations, nous retirons les conclusions suivantes :
1° Influence de l'âge : les vieux dorment mieux que les jeunes ;
2° Influence du sexe : les femmes dorment mieux que les hommes ;
3° Début remarquable du sommeil, sans agitation, sans angoisse préopératoire.
4° Inocuité de la méthode, à condition d'appliquer étroitement certaines règles de posologie et de préparation ;
5° Les accidents sont inexistants si l’on surveille attentivement l’opéré : les accidents respiratoires ne se voient pas
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avec l'anesthésie de base où les doses de Tribromoéthanol sont très faibles ; tout au plus peut-on voir un peu de ralentissement respiratoire et une diminution marquée de l’amplitude respiratoire. Mais ce n’est pas inquiétant et en tout cas le CO* est un correctif qu'il faut savoir employer.
6° La T. À. baisse fréquemment pendant le début de l’anesthésie — cette baisse en aucun cas ne s’est signalée par l’aspect du malade — pour remonter ensuite spontanément ou par l'effet hypertensif de l’anesthésique complémentaire. Les hypertendus sont ceux qui présentent les baisses les plus
importantes et nécessitent. une surveillance spéciale de IA LA
Les correctifs sont d’ailleurs efficaces. CO? d’abord, éphédrine ensuite.
Les malaises post-anesthésiques sont supprimés.
En définitive, l’anesthésie de base au Tribromoéthanol est une méthode qui mérite de prendre une grande extension et dont les indications peuvent s'étendre à toute la grande chirurgie.
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