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importe surtout que les deux épaules soient sur une même verticale, afin qu’il n’y ait pas de torsion vertébrale. Un aide exercé maintenant bien le sujet dans cette position facilitera la manœuvre.

b) Point de ponction.

On a décrit des voies d’accès paramédianes obliques externes ou internes. Seule, la voie médiane nous semble logique. On sait en effet que c’est seulement dans sa partie médiane que l’espace péridural est avasculaire. Si on dévie latéralement, on risque de blesser les plexus veineux. Il nous semble important de maintenir l'aiguille rigoureusement sur la ligne médiane. Il importe de bien palper les épineuses et de repérer leur milieu.

c) Anesthés’'e de la peau.

Cette précaution en apparence secondaire simplifie considérablement la technique.

La pratique de l’anesthésie nécessite une collaboration active du malade. Il est important que la colonne vertébrale soit en flexion maxima, surtout pour une anesthésie de la région dorsale. Si la traversée des plans superficiels est douloureuse, il se produit immédiatement un réflexe de défense et il devient difficile de remettre la colonne en flexion. Pendant très longtemps, nous avons négligé cette anesthésie superficielle, elle nous a semblé une amélioration

d'autant plus importante que l'aiguille est relativement grosse.

d) Traversée des plans successifs.

Après avoir perforé la peau, il est prudent de palper de nouveau les épineuses afin de perforer le ligament sus-épineux juste sur la ligne médiane. Le plus gros danger à éviter est de dévier latéralement. C’est la cause d’échec la plus importante.

Après avoir traversé le ligament inter-épineux, on enfonce le mandrin à fond et on traverse ainsi l’espace compris entre le ligament inter-épineux et le ligament jaune, qui constitue le deuxième plan résistant.

Au moment de piquer la pointe de l’aiguille dans le ligament jaune, on vérifiera la direction de Paiguille pour s'assurer qu’elle est bien dans le plan sagittal. Tant qu’elle n’a pas pénétré dans le ligament jaune, on peut modifier sa direction à volonté, le ligament inter-épineux étant l’axe du pivot.

Souvent, dès que l'aiguille est dans le ligament jaune, nous remplaçons le mandrin par le tube relié au manomètre. Cela évite de multiplier les manœuvres dans l’espace péridural. Par contre, il ne faut jamais mettre le tube avant la traversée du ligament jaune. La moindre goutte de sang introduite dans le tube empêcherait le manomètre de fonctionner. |

Pour la traversée du ligament jaune, on enfonce laiguille doucement, millimètre par millimètre. Afin d'éviter des mouvements brusques, il est bon de la tenir entre le pouce et l’index de chaque main, les deux paumes de main prenant point d'appui sur le

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dos du malade. Tant que le ligament jaune n’est pas franchi, le tube ou le mandrin ne peuvent pas dépasser la pointe de l’aiguille. Dès qu’il est franchi, ils peuvent s’enfoncer sans résistance et le manomètre dévie quand le tube rencontre la dure-mère.

Il faut savoir que le ligament jaune peut être parfois divisé en deux faisceaux. On traverse un premier plan fibreux, on a une impression très nette de résistance vaincue. Le mandrin peut dépasser de deux ou trois millimètres la pointe de l’aiguille, mais le manomètre ne dévie pas. La percussion par le tube donne l’impression d’un plan dur et résistant. Ce n’est qu'après avoir traversé avec l'aiguille le deuxième plan fibreux qu’on se trouvera dans l’espace péridural et que le manomètre déviera. Cette disposition anatomique n’est pas rare. Elle se rencontre une fois sur cinq environ.