Opérations à froid

a) OPÉRATIONS PORTANT SUR LE MEMBRE INFÉRIEUR

Toutes les opérations pratiquées sur les membres inférieurs peuvent être exécutées sous anesthésies péridurales avec des résultats régulièrement bons.

Il est très facile d’obtenir une anesthésie simultanée des racines lombaires et des racines sacrées. Il n’y a pas à redouter de chutes de tension importantes.

On a un très bon relâchement musculaire.

Pour la chirurgie des fractures diaphysaires, on a les mêmes avantages qu'avec la rachianesthésie.

— C’est une des anesthésies de choix pour les opérations importantes pratiquées sur la hanche, telles que butées, enchevillements, résection, arthrodèses.

— Notre statistique comporte plusieurs arthrotomies du genou pour fracture du plateau tibial, pour fracture de la rotule, pour résection, avec des anesthésies excellentes.

— Des opérations sur le pied ont été facilement exécutées.

b) OPÉRATIONS PORTANT SUR LA RÉGION PELVI-PÉRINÉALE

Pour les opérations périnéales, nous utilisons ordinairement la voie sacrée. DUNCOMBE et PIEL ont plusieurs fois utilisé la voie lombaire avec de bons résultats. Chez des femmes très âgées, ils ont pu faire des amputations du col, des colpo-périnéorraphies, une opération de Cunéo-Picot pour fistule extra-sphinctérienne du rectum.

Ils rapportent même l’observation d’une femme de 70 ans, chez laquelle ils ont pratiqué une amputation périnéale du rectum avec un bon résultat. Nous n'avons pas trouvé dans la littérature d’autres cas d’exérèse du rectum sous-péridurale.

— Par contre, les opérations gynécologiques pratiquées par voie abdominale constituent une mauvaise indication de cette anesthésie.

L’anesthésie, pour être suffisante, doit remonter jusqu’à D,, et descendre jusqu'à S,. La rachianesthésie donne plus régulièrement une anesthésie aussi étendue. D’autre part, la position de Trendelenburg favorise la diffusion du liquide vers la région dorsale, ce qui est un élément peu favorable.

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Pour les opérations obstétricales par voie haute, elle serait peut-être d’un certain intérêt. On sait que pour faire une césarienne, il suffit :

— d’une bonne anesthésie pariétale, — d’une anesthésie viscérale légère.

L'utérus lui-même est pratiquement insensible. Nous n'avons trouvé aucun document bibliographique sur cette question. Par contre, on a beaucoup étudié :

— les rachianesthésies.

— l’épidurale sacrée.

La rachianesthésie est du plus haut intérêt dans la

césarienne, car elle provoque :

— un relâchement musculaire parfait,

— un silence abdominal absolu, mais surtout, elle diminue dans des proportions considérables l’importance de l’hémorragie au cours de la délivrance par la rétraction utérine qu’elle provoque.

Par contre, de l’avis unanime, la rachianesthésie est plus grave pour une césarienne que pour une autre opération abdominale. Ce fait est facilement explicable. On sait que le gros danger est le collapsus vasculaire.

Chez une femme à terme, la vaso-dilatation périphérique porte sur tout le système utérin dont la vascularisation est à son maximum. On comprend dans ce cas que les chutes de tension puissent être particulièrement graves. Avec une anesthésie péridurale, pour peu qu’elle remonte dans la région dorsale, ce même danger serait à redouter. Là encore, il serait prudent de rééquilibrer la tension par du sérum adrénaliné intra-veineux systématique.

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— L’épidurale sacrée a été aussi très étudiée en obstétrique. BoNNET, dans sa thèse, a montré tout son intérêt dans les interventions purement obstétricales. RICHARD a tenté de pratiquer des césariennes abdominales, en augmentant la dose d’anesthésie en favorisant sa diffusion par la position de Trendelenburg. C’est une méthode plus dangereuse que la péridurale haute, inférieure dans ses résultats. Nous avons vu que la voie sacrée était une mauvaise voie d'introduction pour l’anesthésie de la région lombaire.

c) EN CHIRURGIE URINAIRE

Notre expérience personnelle est très faible, presque nulle. Nous avons seulement une observation de résection endoscopique de la prostate, une observation de fermeture de vessie. Par contre, la statistique de DunNcoMBE et PIEL comporte une série de prostatectomies chez des malades âgés et fatigués avec des résultats régulièrement bons. Un malade de 74 ans a subi deux péridurales successives, l’une pour l’ablation d’un adénome prostatique récidivé, l’autre pour la fermeture de vessie. Un deuxième malade avait 80 ans. Une troisième malade de 72 ans avait une lithiase prostatique avec infection urinaire. Il existe aussi une observation de résection endoscopique de la prostate avec un très bon résultat. Beaucoup d’auteurs font des prostatectomies avec une épidurale sacrée associée à une anesthésie locale de la paroi. Par une péridurale lombaire, on obtiendrait

facilement une bonne anesthésie prostatique et une bonne anesthésie pariétale.

Par contre, pour toutes les larges opérations transvésicales, telles que l’ablation de tumeurs de vessie, cure de fistules vésico-vaginales, le problème est le même que pour les interventions gynécologiques ; une anesthésie très segmentaire n’est plus suffisante ; l’anesthésie péridurale échoue le plus souvent. LEsio, sur trois cas, a eu trois mauvais résultats.

-— Les opérations rénales constituent une des meilleures indications de l’anesthésie péridurale. La statistique de GIORGANENGO comporte 100 cas, avec 92 % de très bons résultats. DUNCOMBE et PIEL ont eu une anesthésie excellente pour un néoplasme du rein. L’injection a été pratiquée entre D, et D,

— Toutes les opérations pariétales s’exécutent facilement sous anesthésies péridurales. C’est une des anesthésies de choix pour la cure des éventrations ou des hernies inguinales crurales ou ombilicales. Notre statistique en comporte un nombre considérable ; les résultats ont été régulièrement bons.

-— C’est aussi une anesthésie recommandable pour les opérations portant sur le cadre colique, mais l'injection doit être faite assez haut. Il faut passer soit à D,,, soit à D,. Dans les cas où nous avons ponctionné plus bas, les anesthésies viscérales ont été insuffisantes. Pour de simples appendicectomies, nous avons eu des douleurs au moment de l’extériorisation du cæcum et de la ligature du méso. On peut admettre comme règle très générale dans les opé-

rations abdominales que lorsque l’anesthésie viscérale est insuffisante, c’est que la ponction a été faite trop bas.

d) L'ÉTAGE SUS-OMBILICAL DE L'ABDOMEN

L’étage sus-ombilical est difficile à anesthésier avec une rachianesthésie. Avec une anesthésie péridurale, on peut obtenir une anesthésie segmentaire d’aussi bonne qualité que dans la région sous-ombilicale, mais il existe deux difficultés :

1° l’une d’ordre technique ;

2° l’autre d'ordre physiologique.

1° Difficulté d'ordre technique.

Pour avoir une très bonne anesthésie, il faut ponctionner frès haut, entre D, et D,. À ce niveau, les lames vertébrales sont très obliques, les espaces interépineux sont étroits, l’espace péridural relativement peu important. C’est dans ces cas que les précautions techniques devront être multipliées. Il ne faudra pas manquer d’anesthésier les plans superficiels, afin d'obtenir une flexion dorsale maxima. Il faudra vérifier avec soin la direction de l’aiguille, car on risque plus de dévier latéralement. Cependant, en procédant avec méthode, la proportion d’échecs peut être très réduite. Il semble d’ailleurs plus difficile de passer entré Det D,, quentre Det D.

2° Difficulté d'ordre physiologique.

Une anesthésie à ce niveau entraîne une paralysie des deux splanchniques. Nous avons vu qu’une telle

paralysie provoquait un déséquilibre vaso-moteur important qui pouvait être l'explication d’accidents graves. C’est dire que dans tous les cas, on exercera une surveillance rigoureuse de la tension artérielle. A la moindre alerte, on injectera du sérum adrénaliné intra-veineux.

Nous avons, dans notre statistique, trente interventions gastriques. Certains auteurs insistent sur la fréquence des anesthésies cutanées insuffisantes. Ils complètent par une infiltration légère de la peau avec de la novocaïne. Dans un cas, cet incident s’est produit, nous avons suivi la même technique. Dans tous les autres cas, l’anesthésie pariétale a été de très bonne qualité.

Nous avons eu régulièrement de bonnes anesthésies viscérales chaque fois que nous avons ponctionné suffisamment haut. Au début, nous passions soit entre D,-D,, soit entre D,-D,,, et les anesthésies viscérales étaient souvent médiocres.

Par contre, il persiste presque toujours un réflexe nauséeux quand on tire sur l’estomac. Peut-être seraitil indiqué de faire systématiquement une infiltration de la faux de la coronaire. C’est une manœuvre que recommande CHARRIER, même quand on opère sous rachi-percaïne.

La durée moyenne de l’anesthésie est de 1 heure et demie à 2 heures, avec une solution de novocaïne. Peut-être, avec un autre produit, pourrait-on obtenir une anesthésie plus prolongée. Assez souvent, pour refermer la paroi, il a été nécessaire soit de refaire

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une anesthésie locale, soit de passer à une anesthésie générale. C’est un inconvénient qui est commun à toutes les anesthésies loco-régionales de l'étage susombilical.

Dans l’ensemble, l’anesthésie péridurale est peutêtre la meilleure des anesthésies loco-régionales de l'étage sus-ombilical. Elle facilite grandement la chirurgie gastrique. Dans la chirurgie biliaire, elle nous a donné de très bons résultats, qu’il s'agisse d'interventions portant sur la vésicule ou sur la voie biliaire principale. Des malades en état d'insuffisance hépatique grave l’ont remarquablement supportée.

e) L’ANESTHÉSIE PÉRIDURALE DANS LES OPÉRATIONS SUS-DIAPHRAGMATIQUES.

Nous n’avons jamais pratiqué d’injection au-dessus de D,. Les anesthésies que nous avons obtenues auraient permis de pratiquer des interventions dans le territoire compris entre D, et D,,. Il s’agit d’une région dont l’anesthésie est peu intéressante au point de vue chirurgical, les temps inférieurs des thoracoplasties étant d’exécution facile sous anesthésie locale. Quelques auteurs ont fait des anesthésies thoraciques hautes.

BonxNioT a publié dans la thèse de son élève BÉCUWE une statistique de 28 cas dont les résultats d’ensemble ont été très défavorables.

— Dans tous les cas, il s’agissait de tuberculeux pulmonaires chez qui on se proposait de faire une thoracoplastie.

— La ponction a été pratiquée soit entre C, et D,, soit'entre Det D:

—— La technique utilisée a été soit celle de BoNNior, soit celle de SEBRECH.

Les doses utilisées ont été très variables. Dans l’ensemble, elles ont été très importantes dans des solutions très concentrées. La percaïne a été injectée jusqu’à la dose de cent milligrammes, à une concentration qui est allée jusqu’à trois pour mille.

Il est relaté deux décès :

— l’un est survenu après une anesthésie faite selon la technique de SEBRECH. Il semble bien qu’il ait été fait une rachianesthésie ;:

— l’autre est survenu à la suite d’un tableau de collapsus vasculaire typique. Il est apparu au moment de l'injection. Il s’est accentué de façon progressive, malgré toutes les thérapeutiques.

Cette série comporte en outre six accidents graves d’hypotension artérielle qui ont été efficacement combattus par des injections d’adrénaline, éphédrine, caféine.

Dans quatre cas, l’anesthésie n’est pas apparue malgré une technique correcte.

Dans deux cas, la ponction a été impossible.

Ces résultats semblent devoir condamner ce mode d’anesthésie pour ce segment du thorax.

Ils ne sont peut-être pas définitifs, car cette série est loin d’être homogène. La technique a été imprécise. Dans plusieurs cas, on a injecté la solution malgré une perforation préalable de la dure-mère. Les

doses injectées ont été plus élevées et plus concentrées que celles que nous avons l'habitude d'employer. Il est un fait surprenant, c’est cette proportion considérable d'échecs malgré une dose importante d’anesthésique. L'auteur a indiqué avec précision les différentes solutions qui ont été injectées. A aucun endroit, il ne signale l’adjonction d’adrénaline. C’est un point d’une importance capitale qui expliquerait entièrement la fréquence des échecs, la nécessité d’utiliser des doses aussi élevées. Nous savons par expérience qu’il est indispensable de toujours ajouter de l’adrénaline. Nous avons eu très régulièrement des anesthésies insuffisantes avec des solutions non adrénalinées. Les mêmes solutions complétées par un demi-centimèêtre cube d’adrénaline au millième nous ont donné des anesthésies excellentes.

Il est un fait intéressant qui mérite d’être souligné; c’est l’absence complète de troubles respiratoires, sauf dans le 1” cas mortel où il a été fait une rachianesthésie et cependant il existe très régulièrement une anesthésie des spinaux et de toute la région cervicale. La racine motrice du phrénique n’est donc pas atteinte par l’anesthésie. Dans un cas de mon maître Houparp, une injection faite à D, a entraîné une anesthésie qui est remontée jusqu’à C, sans déterminer de troubles respiratoires.

Si l’anesthésie de cette région présente des dangers particuliers, ce n’est pas du fait de paralysie des phréniques. Tous les accidents observés ont été d'ordre vasculaire. Là encore, c’est probablement l’anesthésie

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du sympathique cervical qui constitue tout le danger. De nombreux rameaux du plexus cervical contribuent à la formation du plexus cardiaque.

Il. — Indications des anesthésies péridurales dans les opérations d'urgence

Notre statistique comporte peu d’interventions d'urgence. Les conditions matérielles ne nous ont pas permis d'utiliser largement les anesthésies péridurales. Là encore, une très grande prudence s'impose. C’est seulement lorsqu'on aura une expérience plus considérable de la méthode qu’on pourra avoir une opinion plus judicieuse. Un état de shock marqué, une hémorragie importante, une hypotension marquée constituent des contre-indications absolues.

Dans les opérations abdominales aiguës, elle peut être d’un grand intérêt, mais devra être utilisée avec beaucoup de discernement. Nous avons plusieurs observations d’occlusion intestinale avec de bons résultats. Nous avons longuement discuté le problème. Nous avons insisté sur l’importance des chutes de tension. Nous avons insisté sur l’intérêt d’injecter du sérum adrénaliné de façon systématique.

I n'existe aucune observation d’ulcère perforé. Dans des cas très favorables, à la condition de rééquilibrer la tension artérielle, elle peut être essayée.

Dans l’ensemble, on considère beaucoup trop l’anesthésie péridurale comme une simple anesthésie locorégionale. Ce n’est pas, comme beaucoup le pensent,

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anesthésie de choix pour tous les malades dont l'état général est très précaire. Si on ne veut pas pousser trop loin ses indications, c’est une méthode pleine d’intérêt qui peut faciliter de nombreuses interventions.