I. TRAITEMENT ANTISEPTIQUE DES PLAIES CONTUSES SIMPLES

Les plaies contuses, qui sont des plaies infectées, se distinguent très nettement des plaies par instruments tranchants, en ce qu'il y a attrition, écrasement déchirure des tissus. Ce sont là des lésions que n'offraient pas les plaies précédent-

ment étudiées. En outre ces plaies sont infiltrées de sang et renferment souvent des corps étrangers, des débris de vêtements, des graviers, de la terre, etc.

Elles n'ont pas de limites précises, elles ont moins de tendance à l'écartement et, dit-on, à l'hémorragie que les plaies par instruments tranchants. Elles présentent deux zones, une zone centrale, où le traumatisme a porté davantage, où l'attrition est plus grande, où il y a plus d'éléments mortifiés; et une zone périphérique où les lésions sont moindres ; sorte de zone de stupéfaction, où les tissus ont plus de vitalité que dans la zone précédente et moins que dans les parties indemnes périphériques.

Comment ces plaies se cicatrisent-elles ? 11 est indispensable de le savoir, afin d'établir un traitement rationnel.

Cicatrisation naturelle des plaies contuses. — Il était admis autrefois qu'elles ne pouvaient se cicatriser qu'après suppuration. Les parties mortifiées ou fortement altérées devant s'éliminer, on pensait que cette élimination ne pouvait se faire sans suppuration ; le contraire est démontré aujourd'hui. Les parties mortifiées peuvent se séparer des parties vivantes à sec, sans formation d' exsudât, comme cela se passe dans les infarctus ou dans les séquestres internes.

Ces plaies peuvent se réunir par seconde intention, sans suppuration et même quelquefois par première intention. Le premier cas que j'ai vu de ce dernier mode de réunion, était celui d'une plaie de l'avant-bras par scie circulaire avec lésion du cubitus, observée dans mon service à Bicètre, en 1878 ; elle a guéri par première intention, sous le pansement de Lister.

Comment cela est-il possible, étant donnée l'existence, dans les plaies contuses, de tissus mortifiés ?

Pour comprendre ces faits, il faut comparer les plaies contuses aux contusions sous-cutanées avec ou sans fractures. Dans les deux cas, les lésions sont à peu près les mêmes ; la différence tient, et ceci est capital, à la déchirure de la peau, et par suite au contact de l'air et de toutes les choses extérieures qui ont pu contaminer la plaie.

On sait aussi que les tissus mortifiés ou nécrosés se présentent sous deux états : les uns sont septiques, ou en putréfaction, en gangrène ; les autres sont aseptiques. — Dans une ligature d'artère, le nœud enserre les parois du vaisseau et laisse au-dessous de lui un petit moignon artériel qui se nécrose en partie et qui, quoique restant dans la plaie, n'en empêche pas la réunion par première intention. — Dans l'ovariotomie, après la ligature du pédicule, celui-ci forme un moignon

assez volumineux, qui se nécrose aussi en partie et qu'on rentre cependant dans l'abdomen. Au début, il est vrai, par crainte de l'élimination par suppuration, on maintenait le pédicule au dehors. — La médecine offre beaucoup de cas de nécrose aseptique, tels les infarctus consécutifs aux embolies. L'infarctus est enkysté par une membrane de néo-formation, et entre en dégénérescence granulo-graisseuse ; tantôt il se liquéfie et peut être résorbé, tantôt il s'infiltre de sels calcaires.

Dans le cas d'une contusion sous-cutanée, sans plaie à la peau, comme nous avons déjà dit, si on ouvrait le foyer traumatique on trouverait des déchirures des tissus, du sang infiltré, épanché, des fragments plus ou moins détachés de tissu graisseux, musculaire, etc. Et cependant cela se répare sans suppuration, sans modification notable de l'état général, à part une fièvre légère ; tous les tissus nécrosés disparaissent et le tissu con-

jonctif prolifère, formant un tissu de granulation, tv "vrui /t. • . . T

qui constituera une cicatrice sous-cutanee. — La

même chose se passe dans les fractures sous cutanées, sans lésion de la peau. — Dans les plaies par armes à feu j'ai vu de longs sétons se cicatriser sans suppuration. — J'ai vu aussi1 deux surfaces

1. Nicaise, 1881. Nécrose aseptique et réunion immédiate (Rev. de chir., p. '»3).

sectionnées par le thermo-cautère, se réunir après suture par première intention.

Je rappellerai encore l'expérience de Chauveau, qui montre nettement la différence qu'il y a entre la nécrose septiqueeï Istnécrose aseptique. — Dans le bistournage, on détruit le testicule en v arrêtant la circulation par la torsion du cordon spermatique ; le testicule se nécrose et reste aseptique, c'est la nécrobiose, il subit la dégénérescence granulo-graisseuse et s'atrophie. Mais si avant de pratiquer le bistournage, chez un cheval, on injecte un liquide septique dans la veine jugulaire, le testicule bistourné se putréfie, il y a nécrose septique, gangrène. Il y a donc deux modes de mortification, la nécrose septique et la nécrose aseptique.

Traitement antiseptique d'une plaie contuse. — Dans une plaie contuse, si on ne prend pas de soins antiseptiques, les parties altérées subiront la nécrose septique ; il y aura en outre inflammation de la plaie et élimination par suppuration. Au contraire par un traitement antiseptique on pourra éviter tout ou partie des complications ci-dessus. On doit donc chercher à rendre la plaie aseptique.

Une plaie contuse non soignée se trouve toujours à la merci de deux ordres de microbes: les saprophytes qui, remplissant leur rôle naturel, se jettent

sur les parties mortifiées afin de les réduire en éléments primaires en passant par la putréfaction,

— et les microbes pathogènes, qui profitent de la vitalité moindre des tissus pour y pulluler et amener de la suppuration, tels sont les microbes pyogènes, streptocoques et staphylocoques. — D'autres microbes peuvent pénétrer dans la plaie, celui du tétanos par exemple.

Pour rendre la plaie aseptique, on agira ainsi: La région sera nettoyée, savonnée, brossée et lavée avec une solution sodique et antiseptique, phéniquée ; la plaie sera débarrassée des corps étrangers, des portions de tissus détachées ; puis on s'efforcera de rendre sa surface aseptique, d'embaumer pour ainsi dire les éléments et les tissus contus, afin qu'ils se comportent comme dans les contusions sous-cutanées. Deux procédés sont en présence, avons-nous dit plus haut (p. 226) : dans l'un, le plus ancien, cjui est encore le plus employé, la plaie est lavée largement avec une solution antiseptique (je recommande la solution phéniquée forte). Dans ce procédé l'agent antiseptique étant liquide pénètre partout, dans les plus petites anfraetuosités. En même temps qu'on fait le lavage de la plaie, celle ci est frottée avec des éponges ou des tampons imbibés de la même solution, afin de bien enlever la terre, le sable, etc.

— J'ai fait faire par M. Collin une sonde cannelée

h cuiller pour porter les poudres sur les plaies, elle convient très bien aussi pour nettoyer les anfractuosités ; la cuiller agit comme une curette mousse (fig. 37).

Dans l'autre procédé, on ne fait pas de lavage, la plaie est simplement frottée avec des éponges ou des tampons antiseptiques, et tamponnée avec de la gaze antiseptique.

Fig. 37.

Sonde cannelée à cuiller, pour porter les poudres et nettoyer les plaies.

Mais les deux procédés ne s'excluent pas l'un l'autre, dans les plaies contuses avec peu d'anfractuosités et de décollements, le frottement et l'aspersion d'une poudre antiseptique pourront suffire ; dans les autres, il sera préférable d'employer les lavages, en y joignant les frottements, comme nous avons dit plus haut.

La plaie devra être, en outre, régularisée, débridée, mais il faut enlever le moins possible des parties lésées, et dans les plaies contuses des mains, presque tout respecter. — Si besoin est, on fera des sutures musculaires, on suturera toujours les tendons et les nerfs coupés.

La plaie ayant été nettoyée, frottée, lavée h l'eau phéniquée et saupoudrée d'iodoforme, on

fera des sutures si possible, avec drainage, le plus souvent on pansera à découvert.

A propos du traitement des plaies eontuses, je signalerai la pratique de Reclus qui recommande de nettoyer les plaies au moyen d'un jet énerj [) gique d'eau très chaude, à 60°, 62°, qui en fouille . tog.tes.Jes anfractuosités. A cette température, l'eau empêche le développement des microbes (Miquel) ; de plus, elle est hémostatique et réchauffe le blessé s'il est atteint de schock, dit Reclus. — Ce procédé convient particulièrement pour les cas de chirurgie d'urgence, car il est facile à exécuter. — On applique ensuite un pansement antiseptique ou à son défaut un pansement aseptique provisoire.

Le pansement des plaies eontuses ne devra pas être seulement protecteur. Comme la sécrétion sera assez abondante, il faut en prévenir la décomposition en mettant un pansement antiseptique fait de gaze iodoformée, puis d'ouate hydrophile, d'ouate ordinaire et d'une bande, sans imperméable, afin de laisser la dessiccation du pansement se faire. — En même temps, le pansement sera compressif, de façon à bien appliquer toutes les surfaces l'une contre l'autre et à éviter la stagnation des sécrétions en un point non comprimé.

Ce que nous avons dit dans le chapitre précédent sur le traitement de la plaie par le lavage ou par le frottement, et sur le pansement par tam-

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ponnement ou le pansement à plat, s'applique, avec encore plus de raison, au traitement des plaies contuses.

Il est impossible, dans ce cas, d'indiquer exactement au chirurgien ce qu'il devra faire ; nous renvoyons au pansement antiseptique en général (p. 207). Il fera pour le mieux ; dans les cas de nécessité, il utilisera ce qui se trouvera sous sa main, et trouvera dans son génie naturel, dans son initiative, sa meilleure règle de conduite.

Ce manuel n'a d'autre tendance que de démontrer et formuler certains principes, d'éveiller l'attention et la réflexion; le praticien jugera et choisira. J'accueillerai d'ailleurs avec reconnaissance toutes les remarques que mes confrères voudront bien me faire.

Quant au renouvellement du pansement, il n'y a pas de règles générales à poser; le chirurgien s'inspirera des données qui précèdent. Je répéterai qu'il faut éviter de laisser en contact avec la plaie des sécrétions abondantes et altérées ; le pansement doit être sec.

Nous avons insisté sur la cicatrisation des plaies contuses, sur leur traitement, parce que ce que nous avons dit s'applique non seulement aux plaies contuses simples, mais aux plaies contuses avec fractures ou avec lésions articulaires, aux plaies par armes à feu, aux plaies par arrachement et

aux morsures. — Il reste donc peu de choses à dire sur chacune de ces variétés.