CHAPITRE II

Discussion

Comme on a pu le voir, les trois premières observations surtout, n’apportent que des renseignements incomplets.

Il n’en reste pas moins que, dans toutes, les deux insertions des appendices sur le cœcum sont mentionnées expressément. Cela est suffisant pour affirmer Pauthenticité du cas.

Notre discussion se propose surtout de relever les diverses causes d’erreur que l’on pourrait rencontrer dans la recherche des cas d’appendice double.

Les causes d’erreur assez nombreuses, mais à vrai dire évitables, nous ont paru pouvoir être ainsi classées :

1° Diverticules appendiculaires et cæcaux. — Diverticule de Meckel.

2° Appendice coudé. — Appendice sectionné. — Appendice coudé et sectionné.

Un diverticule appendiculaire peut-il en imposer pour un appendice double ? Pour répondre à cette

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première question, nous nous sommes rapporté à la thèse du Docteur Peltier, inspirée par Lecène.

Les diverticules congénitaux, c’est-à-dire pourvus des trois tuniques normales, sont extrêmement rares. Le Docteur Peltier en compte seulement 3 cas.

Les observations de diverticules acquis, inflammatoires ou d’origine mécanique (pression ou traction) sont plus nombreuses. Mais de tels diverticules ne comportent pas, tout d’abord, de tunique musculaire : ils sont constitués par une hernie de la muqueuse à travers un collet musculaire, hernie que vient recouvrir la séreuse. En outre, et surtout, qu’ils soient congénitaux ou acquis, les diverticules présentent un volume trop petit pour pouvoir en imposer, même à un examen superficiel, pour un appendice double. Qu'ils siègent en effet au niveau de la paroi libre ou au niveau du méso, ils sont parfois microscopiques (Letulle) et leur volume, en tous cas, ne dépasse jamais celui d’un pois ou d’un grain de raisin.

La même observation est à faire à propos des diverticules du cæcum. Ici, en outre, la vascularisation est d’origine cæcale.

Pour que le diverticule de Meckel puisse prendre l'apparence d’un second appendice, il faudrait qu’il soit rapproché du cæcum : la disposition du grêle, ou un défaut de développement de la portion qui le sépare normalement du cæcum, pourraient aboutir à ce résultat. Encore faudrait-il imaginer une adhérence de son extrémité libre sur le cæcum.

Aussi est-il bien peu probable, en fait, qu’une sem-

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blable erreur puisse être jamais commise. Ce n'est que dans le but d’être complet que nous l’avons signalée.

Une autre cause de confusion est à signaler. Ce sont les quelques cas d’appendice sectionné qui ont été signalés. |

M. Villemin présente un cas de séparation spontanée de l’appendice.

Entre le moignon attaché au cæcum et le reste de l’appendice on remarque une absence totale de tout l'organe sur une longueur de 5 à 10 m/m. Entre les deux feuillets séreux de méso-appendice, il n’y a rien, pas le moindre cordon fibreux qui établisse la continuité des deux parties.

Cet appendice appartenait à un enfant de 11 ans qui avait eu une crise de faible gravité à l’âge de 5 ans. (Presse Médicale, 24 juin 1907.)

MM. E. et G. Potherat présentent une pièce d’appendice sectionné spontanément au cours d’une crise appendiculaire, sans avoir entraîné d’accident de péritonite.

Au cours de l’opération, à froid, on a trouvé les deux bouts, distants de plusieurs centimètres, parfaitement oblitérés. (Presse Médicale, 27 février 1919.)

Ces observations sont surtout intéressantes parce qu’elles nous signalent une cause importante d’erreurs, en montrant combien l’inflammation peut modifier l’aspect d’un appendice auparavant normal.

À l'état aigu, et au cours d’une appendicectomie à chaud, suppuration et gangrène peuvent déformer

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une pièce opératoire au point de rendre impossible son étude anatomique. Ce n’est pas là, à vrai dire, une source d'erreurs importante. Mais, de date plus ancienne, l’inflammation peut laisser des lésions qu’il est banal de rencontrer au cours des appendicectomies, cicatrices plus ou moins importantes venant oblitérer la lumière de l’appendice, ou même section complète, comme dans les observations ci-dessus rapportées.

Ces cas prêtent peu à confusion. Mais si la lésion date du très jeune âge ou de Ia vie intra-utérine, le diagnostic devient beaucoup plus difficile. Le tissu cicatriciel peut être si bien modifié que la lésion prend en tous points l’aspect d’une malformation congénitale.

La question n’est pas limitée aux anomalies appendiculaires et le diagnostic histologique même reste hésitant dans ces cas.

Mais la grosse cause d’erreur n’est pas encore là.

Un appendice unique, suffisamment mobile, peut se couder et venir mettre au contact du cæcum son extrémité distale. Qu’une adhérence inflammatoire se produise en ce point on aura un aspect d’appendice en U qui pourrait en imposer déjà pour un appendice double à un premier examen.

Imaginons maintenant, comme l'ont fait MM. Bérard et Vignard, que les deux lésions précédentes se combinent : qu’une section se produise au niveau de la boucle d’un appendice en U et l’on aura en effet, à un premier examen surtout, l’aspect d’un appendice double avec double implantation. Spécifions encore,

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cependant, pour que l’adhérence puisse simuler complètement une vraie implantation, qu’il faudrait qu’un abcès, survenu au niveau de l’union de l’extrémité distale de l’appendice avec le cæcum, vienne faire communiquer la cavité cæcale avec la lumière de lappendice.

Il ne s’agit d’ailleurs là que d’hypothèses qui ont bien peu de chances d’être jamais vérifiées.

Un examen attentif des pièces opératoires suffira toujours pour éviter les différentes causes d’erreur que nous avons pu envisager.