TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Le Professeur Gosset, dans son article de 1910, expose ainsi le manuel opératoire :

« Les premiers temps de l’opération sont ceux de toute cure de hernie inguinale avec une légère modification quant à l’incision cutanée.

L’incision cutanée doit finir un peu moins bas que dans la cure ordinaire de la hernie. D’une manière générale, on peut du reste avancer que, dans l’opération de la hernie inguinale, il y a intérêt à ne pas faire descendre l’incision cutanée jusqu’au bord supérieur du pubis. En descendant jusqu’à l'épine pubienne, on risque de couper des rameaux artériels Sous-cutanés, dépendant des honteuses qui pourraient être cause d’hématomes post-opératoires ; et surtout ce n’est pas dans Ia partie inférieure de la plaie que se passent dans la cure de Ia hernie, les temps cpératoires importants. Ce que l’incision cutanée doit surtout permettre de découvrir, c’est le canal inguinal lui-même, c’est le tendon conjoint, c’est lorifice profond du canal, et non pas l’épine du pubis, encore moins le scrotum. A fortiori, dans l'opération combinée, c’est par en haut qu’il faut avoir du jour,

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donc il faut faire une incision cutanée n’atteignant pas le pubis et regagnant vers le haut ce qu’elle a perdu de ce côté. En mettant dans l’angle inférieure de la plaie un écarteur de Farabeuf et en faisant récliner fortement, on sera du reste toujours à même de découvrir largement l’orifice inguinal cutané et les piliers du grond oblique.

On fera donc une incision cutanée haute, exclusivement iliaque, descendant jusqu’à deux centimètres audessus de l’épine du pubis et longue de six à huit centimètres. Au cours de la section de la couche sous-cutanée on n’aura à mettre de pinces que sur les tégumenteuses abdominales.

On pratiquera ensuite la section du grand oblique, par dissociation des fibres tendineuses et on aura soin de faire cette section très en dedans, le long du pilier interne. Cette manière de procéder offre l’avantage après exécution de la suture du bord postérieur de l’arcade crurale avec le tendon conjoint, de conserver assez de lèvre exetrne du grand oblique pour permettre un solide plan de suture antérieur, en avant du petit oblique et du transverse.

Les autres temps de la cure radicale se succèderont comme à l'habitude : isolement du cordon, incision de la fibreuse commune, recherche et ouverture du sac, traitement de son contenu, s’il y en a un; dissociation du sac.

C’est à ce moment de l’opération que l’on peut — je dirai que l’on doit — chercher à pratiquer l’ablation de l’appendice.

Deux cas peuvent se présenter :

Premier cas : Le cœcum peut être attiré à travers l’ou-

verture péritonéale du sac ; à sa suite émerge l’appendice, dont on pratique l’ablation :;

Deuxième cas : Il est impossible d’apercevoir le cœcum par le sac, encore moins de l’attirer avec l’appendice ; il faut alors faire une dissociation haute, à la Mac Burney, pour que l’appendicectomie soit possible,

A) Appendicectomie à travers le sac. — Le sac a été isolé très haut et largement incisé. Un écarteur d’Hartmann, introduit à travers l’ouverture abdominale du sac, relève fortement le tendon conjoint. Dans les sacs à collet étroit, ou chez l'enfant, il suffit d’avoir un modèle d’écarteur plus petit que le modèle courant et l’introduction de l’écarteur se fait sans trop de difficulté, parfois en «forçant» un peu. La vraie difficulté n’est pas là, elle est dans la découverte et la descente du cœcum.

Pour se débarrasser des anses grêles, on met le malade en légère position déclive, on fait soulever fortement la paroï, on regarde et bien souvent on aperçoit de suite le cœcum, facilement reconnaissable. Avec un clamp très peu blessant, on saisit le cœcum, et on cherche à l’abaiïsser. Il est des cas, chez la femme en particulier, où le cœcum, très long et très mobile, se laisse amener en partie au dehors. Si ce cœcum, facilement abaissable, porte un appendice non adhérent et non retro-cœcal, alors il devient possible de faire l’ablation de l’appendice. Mais l’appendicectomie à travers le sac n’est autorisée que si les conditions permettent de bien voir ce que l’on fait, de placer sur le meso une solide ligature et de pratiquer la section de l’appendice et l’enfouisse-

ment du moignon sans aucun risque de contamination de la plaie.

Dans tous les cas où ces conditions ne peuvent être réalisées, il faut ne pas s’entêter ct il faut renoncer à lappendicectomie à travers le sac. Il faut alors employer la seconde manière.

B) Appendicectomie par dissociation. — On abandonne momentanément la cure de la hernie avant toute résection du sac.

On décolle largement les deux lèvres du grand oblique des muscles sous-jacents, et, si l’incision cutanée est trop courte, on la prolonge par en haut de 2 à 3 centimètres. Alors le plus haut possible, on procède à la section transversale du petit oblique et du transverse. ou mieux à leur dissociation. Il n’y a aucun organe à léser : les nerfs abdomino-génitaux sont trop en bas et en dehors, l’artère épigastrique trop en bas et en dedans pour qu’on puisse les atteindre. Inciser le petit oblique à la jonction des fibres musculaires et des fibres tendineuses : A ce point, la couche formée par les deux muscles petit oblique et tranverse est mince, et surtout le péritoine pariétal est adhérent. Si vous incisiez en dehors, vous verriez devant le bistouri fuir un péritoine mobile, déjà réfléchi plus tôt que les muscles et doublé d’une couche graisseuse. En dedans, au contraire, couche musculo-tendineuse mince, péritoine adhérent, tout est bien disposé pour qu’un simple coup de bistouri permette de tomber de suite dans la cavité péritonéale. Mettez alors un écarteur, et vous vous trouvez dans les mêmes conditions que dans l’appendicectomie par le procédé Mac Burney, avec une incision un peu bas située.

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Une fois l’appendice enlevé, il ne reste plus qu’à refermer l’incision de la paroi, à reséquer le sac et à reconstituer la paroi inguinale.

La fermeture de la paroi, au niveau de la dissociation à la Mac Burney, se fera avec quelques points séparés prenant le petit oblique, le transverse et le péritoine. Pour toutes les sutures pariétales, surtout dans le cas où elles auront à supporter une certaine traction, je suis resté fidèle aux fils de soie.

Dès qu’a été obturée la brêche à travers laquelle l’appendice a pu être enlevé, le chirurgien se trouvera ramené au cas banal d’une hernie inguinale, avec un sac à reséquer et une paroi à reconstituer. Fait important à noter : dans la réfection de la paroi profonde du canal inguinal selon le procédé de Bassini, on sait qu’un temps très important consiste dans la libération et l’abaissement du tendon conjoint. Cet abaissement, il faut le reconnaître, est moins aisé et moins durable après la dissociation à la Mac Burney et c’est là un reproche que l’on est autorisé à adresser à la méthode. Aussi au lieu de faire un « Bassini », je crois qu’il est préférable de reconstituer deux plans, non pas l’un en arrière et l’autre en avant du cordon, mais de les mettre ou tous deux en avant, ou tous deux en arrière du cordon. Le plus souvent, je mets le cordon en arrière des deux plans de suture ».

Outre ces deux techniques préconisées par le Professeur Gosset, nous en utilisons assez souvent une troisième : nous faisons une herniolaparotomie véritable, c’est-à-dire que, une fois le sac herniaire apparu après section du grand oblique et son dégagement paraissant difficile, un trait de ciseaux a agrandi l’incision en haut

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(péritoine et tendon conjoint), et on peut le faire remonter aussi haut qu’on veut. Ceci est surtout nécessité dans les cas de hernie par glissement avec un appendice retrocœcal ou un appendice ascendant dont la base vient apparaître dans la région herniaire. On n’a pas de la sorte les difficultés que signale le Professeur Marion.

La reconstitution soigneuse des plans ayant été faite, nous n’avans jamais observé d’éventration.

Enfin nous ne ferons que signaler les cas exceptionnels où il a été jugé préférable de faire une deuxième incision pour l’appendicectomie.

Au point de vue anesthésique, nous avons utilisé surtout l’éther, parfois le chloroforme (en particulier chez l’enfant), assez souvent la rachianesthésie pour laquelle la solution de Goris préconisée par le Docteur Richard (novocaïne, 0 gr. 15; adrénaline, 0 gr. 00015; sérum physiologique, 3 cc.; traces de bisulfite et d’acide benzoique), nous paraît la plus recommandable.