CHAPITRE VE

- Des Accouchemens qu'on ne peut opérer qu'en

appliquant l'instrument trañchant sur les parties de la mère.

1072: Lis causes qui peuvent nous mettre dans la nécessité de porter des instrumens tranchans sur les parties de la mère, dans les vues de favoriser laccouchement , sont en grand nombre, quoiqu'elles se rencontrent assez rarement , mais elles ne sont pas toutes également fàicheuses. Quelquefois une simple incision , ou l’extirpation d’une tumeur , rendent les voies naturelles accessibles au fœtus; tandis que d’autres fois nous sommes forcés de lui ouvrir une issue à travers les enveloppes du bas-ventre, et le tissu même de la matrice.

1973. On peut rapporter toutes ces causes , 1°. À Causes qui Ê LS Ÿ . 0 = 1 la conformation vicieuse , soit naturelle ou acci- ©xigent l’ap-

à sd A: Hication de dentelle, des parties molles de la femme, destinées us ins-

à former le passage ; 2°. à la mauvaise conforma- Re : ; chant sur les tion du bassin, 5°. aux grossesses par erreur de parties de la liéu , autrement dites extra-utérines ; 4.° à la rup- mére.

ture de la matrice.

ARTICLE PREMIER

De la conformation vicieuse des parties molles de la femme, qu constituent ce qu'on appelle vulgairement le passage, considérée comme cause d'accouchement laborieux.

Fee obsta- 1974. La conformation vicieusedes parties molles chementpro de la femme, qui ont quelque rapport à l’accouvenant des chement , peut être de naissance ou accidentelle. paniesmolls Dans le premier cas , le défaut consiste dans l’agglutination des grandes lèvres, dans l’étroitesse

de l'entrée du vagin, à cause de la forme et de la

dureté de la membrane hymen; dans le peu de

largeur de ce canal , ou les intersections membra-

neuses qui s’y rencontrent, dans l’obturation incom-

plète du col de la matrice; enfin, dans la priva-

tion de toutes les parties extérieures qui forment la

vulve. La mauvaise conformation accidentelle de

toutes ces parties peut être l'effet de la présence

d’une tumeur, ou la suite de quelques ulcérations

qui ont donné lieu à des adhérences contre nature.

1975. S'il est facile de saisir les indications que

présentent ces différens états relativement à l’accouchement , 1ln’est pas toujours également aisé

d’y satisfaire. On peut sans beaucoup de danger

pour la mère, et sans éprouver de grandes diffi-

cultés , séparer les grandes lèvres lorsqu’elles sont

unies ; inciser la membrane hymen quand elle s’op-

pose à l'accouchement, ainsi que les cloisons qui se rencontrent quelquefois dans l'intérieur du vagin

ou du col de la matrice ; couper les brides qui em-

DES ACCOUCHEMENS. 267 pèchent ce canal de se dilater , et ouvrir un abcès qui ferme le passage : mais comment détruire des duretés et des callosités profondes qui rétrécissent le vagin, souvent au point de ne laisser qu'un passage très-borné au sang menstruel ? comment enlever une tumeur squirrheuse ou graisseuse, dont la base est très-large et éloignée des parties extérieures? Ceux qui ont conseillé de pareilles opérations ont-ils bien fait attention à la difficulté de les exécuter, et au danger qui doit les suivre? Comme il n'est pas possible de saisir toutes les nuances de complication que présentent ces divers états avec assez de précision pour prescrire des règles de conduite dans chacune d’elies , nous ne parlerons que de quelques-unes, les autres nous paroissant de ces cas qu'il faut abandonner à la sagacité du chirurgien qui les rencontre, et dans lesquels il doit seul se donner des lois.

1976. Parmi les tumeurs qui peuvent survenir aux parties de la femme, les unes sont inflammatoires et se forment promptement; les autres, d’une nature indolente, et s’accroissent lentement ; mais toutes, selon leur volume et leur situation, peuvent mettre plus ou moins d’obstacles à la sortie de l'enfant.

1977. Le caractère de la plupart de ces tumeurs est facile à saisir; mais il en est quelques-unes qu'on pourroit confondre avec d’autres sur lesquelles il seroit dangereux de porter l'instrument tranchant ; comme avec ces hernies entéro-vaginales décrites par Garengeot (x), et les hernies de

(x) Voyez les Mémoires de l’Acad. de Chirurgie ,"t. L

De la nature deces tumeurs.

Caractére de ces tumeurs.

262 L'ART vessie dont parlent plusieurs auteurs. On distingue aisément l’abcès qui est la suite d’une tumeur inflammatoire, d’un dépôt froid, parce que les signes rtora te n’en sont pas Îes mêmes: mais l’on ne reconnoît souvent la nature de ce dernier qu'après l'avoir ouvert. C’est cette espèce qu’on a quelquefois peine à distinguer des hernies dont nous avons parlé, et plus difficilement encore de certaines tumeurs sanguines qui ont leur siége profondément dans le tissu cellulaire du vagin: ce qui doit rendre très-circonspect pour les ouvrir quand elles mettent de grands obstacles à l’accouchement. Certain qu’elles sont humorales, on n'y fait qu’une très-petite incision, si leur caractère reste douteux; tandis qu’on peut être moins réservé dans l'ouverture des tumeurs qui ont été inflammatoires.

De l’œdème 1978. L'œdème est la plus ordinaire de toutes

Sr Li Vs celles qui peuvent survenir aux parties de la

de la femme. femme; et le tissu cellulaire qui se trouve dans Piéiépionit du bassin n’est pas toujours exempt de cette infiltration qui s'étend même quelquefois jusque dans celui des symphyses. Une infiltration médiocre, loin d’être contraire à l'accouchement, le favorise plutôt , en affoiblissant le ressort des parties qui forment le passage et en les humectant; au lieu qu’une infiltration considérable peut S'y opposer, ou le rendre très-difficile : comme on le voit quand les grandes lèvres sont très-srosses et tendues ; quand la partie antérieure du vagin forme au- chti une !umeur volumineuse qui en rétrécit l'entrée ; enfin , lorsque la liqueur infiltrée inonde au loin “ nluméent tout le tissu cellu-

laire de l’intérieur du bassin. Dans tous ces cas, on est obligé de faire des scarifications au bas des grandes lèvres intérieurement, pour dégorger les parties et rendre le passage accessible à l’enfant.

1979. Les tumeurs variqueuses sont celles qu’on rencontre le plus fréquemment après l'œdème ; mais presque taujours elles sont très-petites et très-nombreuses. Elles se remarquent surtout aux grandes lèvres, ainsi que dans l’intérieur du vagin, et nous en avons trouvé jusqu'au c@bde la matrice même. Les veines qui serpentent dans le tissu cellulaire du vagin et des parties voisines, peuvent se dilater de même, devenir variqueuses et donner lieu à de grands accidens lorsqu'elles viennent à s'ouvrir, comme on le remarque dans le fait suivant,

1980. Une femme dont le bassin n’avoit que deux pouces huit lignes de diamètre dans son entrée , n'ayant éprouvé que de foibles accidens dans les huit ou dix premiers jours des couches, quoique l'accouchement eût été des plus laborieux, fut prise d’une perte considérable au vingt-deuxième, étant alors à se promener dans la chambre : mais cette perte, qui ne dura qu’un instant, ne l’empêcha pas de se lever le lendemain et les jours suivans, Jusqu'au trentième , qu’elle succomba à une nouvelle hémorrhagie qui ne se soutint pas plus de temps. On vit, à l’ouverture du cadavre, un foyer purulent dans le tissu cellulaire qui entoure le muscle psoas droit, et un sac variqueux considérable , tapissé de concrétions sanguines , qui s’étoit

ouvert avec cet abcès à la partie supérieure et un

peu antérieure du vagin; 1l étoit formé par l’une

Des tumeurs variqueuses

des mêmes parties.

Observation.

Observation,

des veines lombaires et communiquoit directement avec la veine-cave. La matrice étoit petite, compacte , fermée, et ne contenoit en dedans aucune goutte de sang.

D 1981. Si ces sortes de tumeurs, considérées rela-

tvement à l'accouchement, acquièrent rarement

assez de volume pour s'opposer à la sortie de l’enfant , leur crevasse peut en quelque cas y mettre de grands obstacles, en donnant lieu à un épanchement & ang considérable dans le tissu cellulaire des pfties circonvoisines, et surtout celui qui entoure le vagin, comme l'annonce lobservation suivante. Une femme dont les parties extérieures de la génération étoient garnies de tumeurs variqueuses au moment de l’accouchement, fut à peine délivrée, que de nouvelles douleurs lui firent croire qu'elle avoit un second enfant, et l’obligèrent d’appeler Solayres , de l’amphithéâtre duquelelle venoit de se retirer. Cet accoucheur, soupconnant que la rétention d’un caillot de sang pouvoit être la cause de ces douleurs , et voulant s'en assurer par le toucher, fut surpris de ne pouvoir introduire le doigt à cause de l’énorme gonflement des par-

ties. Le caractère de la tumeur qu’elles formoient n'étant pas facile à reconnoître par le tact, 1l mit la femme à découvert, et observa que les grandes lèvres étoient déjetées de dedans en dehors, les nymphes comme effacées , et le bas du vagin renversé; que ces parties étoient considérablement boursoufflées , tendues , et d’une couleur qui dénotoit une inéliration sanguine. Surpris d’un pareil phénomène, dont il ne connoissoit pas encore d'exemples, il erut devoir faire appeler le célèbre

Levret, qui ne put se rendre auprès de la femme, et y envoya un de ses confrères et de ses AC élèves. Des lotions émollientes et des cataplasmes furent ce qu'ils prescrivirent , en attendant que d’autres indications se présentassent. Plusieurs jours après, les lochies commencèrent à reparoître le vagin devint accessible au doigt, les douleurs se relâächèrent un peu, et la tumeur se détendit et s’affaissa. La femme rendit beaucoup d'humeur sanguinolente et putride, qu’on regarda comme le produit du dégorgement du tissu cellulaire de la tumeur et des parties voisines , autant que des lochies, qui avoient été retenues dans la matrice. Solayrès attribua la tumeur à la crevasse d’une des : veines variqueuses dont il a été mention , et le dégorgement à une autre issue que la nature avoit pratiquée au sang vers le fond du vagin, quoiqu il ne pût la . au toucher.

1982. En admettant ces conjectures, qui paroissent des mieux fondées, la crevasse de la tumeur variqueuse n'a pu se faire que dans les efforts de l'accouchement , quoique linondation sanguine n'eût eu lieu qu’ après celui-ci , par rapport à l’état d’affaissement et de compression où a dû être le üssu ceilulaire de lintérieur du bassin pendant le trajet de l'enfant. Si cette inondation se fût manifestée plutôt au même point où on l’a observée , il est certain qu’elle se seroit opposée à Vaccouchement, chez la femme dont il s agit, comme une semblable infiltration s’y est opposée depuis chez d’autres femmes (1), et qu'il eût fallu , comme

(1) Le Recueil périodique de la Société de Médecine ,

on l’a fait chez ces dernières , sacrifier les grandes. lèvres intérieurement, pour les dégorger ainsi quesles parües plus éloignées , et pour favoriser la sortie de l'enfant. Il seroit peut-être à propos , quelquefois, d'ouvrir l’une des tumeurs variqueuses qui se remarquent à l'extérieur, pour prévenir la rupture de celles qui sont cachées , et les infiltrations sanguines de l’espèce de celle dont nous venons de parler; quoique ces tumeurs par elles-mêmes ne puissent mettre de grands obstacles à l’accouchement.

Destumeurs 1983. Des tunieurs squirrheuses, les unes à pédi-

squirrheuses. cule, les autres à base fort large, peuvent encore affecter les parties molles situées dans l’intérieur du bassin, ou les parties extérieures seulement : d'où l’on voit qu'on ne peut les enlever toutes également, et rendre constamment accessible au fœtus Îe passage qu’elles obstruent. Quand elles sont à pédicule, quel que soit le lieu qu'elles occupent, il est facile d’en délivrer la femme , et surtout dans le temps du travail de l'accouchement , parce que la tête de l'enfant pousse ces tumeurs au dehors , et en rapproche le pédicule des parties extéfé nés : elles ne sauroient d’ailleurs, en pareil cas, mettre de grands obstacles à l'abciibhenents Il n’en est pas de même de celles qui ont une base fort large, qui enveloppent beaucoup du tissu cellulaire du vagin et des parties circonvoisines , qui

rédigé par M. Sédillot , contient plusieurs observations de ces tumeurs sanguines survenues tout-à-coup dans les efforts de laccouchement. ( Voyez tom. F, p.455, et tom. XII , pag. 61.)

reçoivent de gros Vaisseaux, qui ont des M avec le col de la vessie, l'intestin rectum, ou qui s'étendent très-loin sur le col de la matrice. Nous avons déjà dit qu'il falloit laisser le choix de la métlhiode d’opérer l’accouchement au discernement et à la prudence de chaque praticien, quand il s’en trouvoit de cette espèce : nous pensons qu'il est de ces cas où l'opération césarienne sera préférable à l’extirpation partielle ou totale de ces tumeurs et même indispensablement nécessaire (1).

1984. Les polypes du col de la matrice et du vagin, considérés relativement à l'accouchement, dir être rangés dans la classe des one squirrheuses de la première espèce, c'est-à-dire, à pédicule ; et les tumeurs graisseuses , stéatomateuses , ou loupes , dans celle des tumeurs squirrheuses à large base. Si on peut extirper les polypes comme les premières , on ne sauroit enlever toutes les autres avec moins de danger souvent qu'on ne fait l'opération césarienne.

1982. Quelquefois le bourrelet qui formele col de la matrice dans les derniers temps de la grossesse et celui de l'accouchement est dur, squirreux, ou bien, sans être très-épais , il est d’un tissu sec et rigide, incapable de toute extension et de diiatation, de sorte qu'il s’oppose fortement à la sor tie de L'on faits Après un délai convenable pour s’assurer que les efforts de la nature ne pourrent vaincre sa résistance, et l'administration des moyens propres à le relâcher, il faut l’inciser dans plusieurs endroits, comme l'ont fait quelques praticiens. Ces

(x) Voyez Opération césarienne , $. 2147.

Des poly-

pes et des tumeurs gralsseuses.

De la dureté squirrheuse du col de la matrice,

De l’obtura-

tion du col de

la matrice.

D'un calcul

dans la vessie.

cine préférables aux déchirures, toujours trop tardives alors, qui pourroient s’y faire, et n'ont jamais eu les mêmes suites. On doit leur donner plus ou moins d’étendue, selon lépaisseur du bourrelet qui est comme calleux , mais toujours assez pour que l’orifice puisse s'ouvrir ensuite convenablement,

1986. Ce même orifice peut se trouver fermé, soit complètement ou incomplètement , au moment de l’accouchement (1). Son obturation parfaite est toujours postérieure à la conception ; mais l'incomplète pouvuit exister auparavant. Dans tous les cas, il faut rétablir cet orifice dans son premier état, et l’ouvrir avec l'instrument tranchant, dès que le travail de l’enfantement sera bien décidé.

1037. La présence d’une pierre un peu volumineuse dans la vessie, regardée par quelques auteurs comme une autre source d'obstacles à l’accouchement, peut réellement s'y opposer, lorsqu'elle Fo à s engager au-dessous de la tête de l'enfant , et à l'arrêter dans sa marche (2). Si quel-

(x) Voyez Amand , Cha. Il, pag. 035 ; Lauverjat, Nouvelle Méthode de pratiquer l opération césarienne , page #1.

(2) Le docteur Plangue en rapporte un exemple dans sa Bibliothèque choisie de Médecine , tome Ï, extrait du Mercure d'octobre 1734. La pierre avoit huit pouces .de circonférence et un Abc deux lignes d'épaisseur. La femme accoucha deux heures après l'extraction de ce calcul. M. Lauverjat en cite un également , dans lequel il dit qu'on fit la lithotomie au haut appareil. Si ce fait , que nous n'avons retrouvé nulle part , n’est pas le

ques-uns ont recommandé de repousser l’une et l'autre, et de ranger le calcul de côté, pour que la tête puisse s'engager seule, d’autres ont conseillé d’inciser la vessie et la partie antérieure du vagin sur la tumeur que forme le calcul, pour extraire celui-ci. Nous pensons que ce dernier précepte ne doit trouver son application que dans l'exception à la règle ; dans le cas, par exemple, où la tumeur formée par le calcul seroit à la vulve, la tête de l’enfant occupant depuis quelque temps l’excavation du bassin et ne pouvant plus remonter à travers le détroit ; autrement il vaut mieux repousser la tête et le calcul, suivant le conseil des premiers.

1989. Nous avons été témoin d’un fait qui a le plus grand rapport avec ce que nous venons d’exposer concernant le calcul urinaire : c’étoit à l’occasion d’une tumeur des ovaires. Peut-être ce fait est-1l le seul de son espèce : si cela est, il n’en mérite que plus d’être connu.

Des tumeurs des ovaires.

19389. La tumeur dont il s'agit étoit longue de Observation.

six à sept travers de doigt, et épaisse d'environ un pouce et demi. L'une de ses extrémités, semblable à la moitié d’un gros œuf de poule, coupé en travers, est une espèce de roche osseuse garnie intérieurement de neuf dents solides et bien conformées, parmi lesquelles se remarquent des incisives, des canines, et plusieurs molaires (1). Le reste de

oo oo

même que le précédent , M. Lauverjat auroit bien dû en nommer les auteurs. Nouvelle méthode de pratiquer l’opéralion césarienne , pag. 12.

(x) Je conserve cette pièce , aussi rare que précieuse , dans mon cabinet.

270 L'ART cette tumeur étoit d’une nature stéatomateuse, et contenoit beaucoup de cheveux assez longs et entrelacés dans l'humeur qui la constituoit.

ee … 1990. La portion osseuse poussée par la tête de chement pro- l'enfant, dans les efforts de l'accouchement , jusa al it qu au-dessous de la base du sacrum et un peu vers __ ‘ l'un de ses côtés, fut prise pendant long-temps pour la saillie de cet os, portée fort en avant et exosiosée. Le peu d’étendue qu'elle paroissoit laisser au petit diamètre du détroit supérieur, avoit fait croire à l’un des deux Accoucheurs que je trouvai auprès de la femme, que l'opération césarienne étoit l'unique ressource qu'il y eût alors pour terminer l'accouchement. Cette opération avoit été proposée, et l’on étoit décidé à la faire au moment où jarrivai; mais je fus d'un avis contraire. Maloré la tumeur que je pris aussi pour une exostose de la base du sacrum , à cause de ses petites aspérités, je conseillai de retourner l’enfaut et de l’extraire par les pieds ; parce que le bassin me parut encore assez spacieux pour lui donnerissue, d'autant plus que la vie de cet enfant étoit alors très-douteuse. Cet avis adopté par l’un des Accoucheurs, après quelques réflexions, et rejeté par l’autre > pr évalut à la fin; mais ils ne me permirent d'opérer qu'après qu'ils eurent fait des recherches inutiles pendant plus d’une heure et demie, pour trouver les pieds, retirant et reportant fréquemment la main dans la matrice. L'un de ces praticiens insistoit même de nouveau sur la nécessité de l'opération césarienne, lorsque je réclamai vivement le droit d'opérer, avec toute Ja confiance que donne la certitude de réussir ;

ce qui me fut accordé, non sans peine, dans la crainte sans doute que mestentatives ne devinssent aussi inutiles que les précédentes. J'introduisis la main gauche dans la matrice, et j'en dégageai les pieds de lenfant en moins de deux minutes, ainsi que le tronc ; après cela j’employai le forceps pour extraire la tête. Cette opération ne fut ni trèslongue, nt très-pénible, quoiqu'il ait plu à l’un des deux Accoucheurs qui m’avoient appelé chez la femme, de dénaturer ce fait au point qu’on se persuade, en lisant l’observation dans l'ouvrage qu'il a publié peu de temps après, qu'il s’agit de deux faits différens (r). « L'opération fut, dit-il, » des plus laborieuses ; Ja tête arrêtée au détroit » supérieur, ne put le franchir malgré les plus » violens efforts, et l’on n’en obtint la sortie qu’à » l’aide de l'application difficile et réitérée du for- » ceps : l’enfant y perdit la vie; l’un de ses bras » ne put être dégagé qu'a moyen du crochet qui » termine les branches dû forceps, etc. ». J'avois passé sous silence des détails que des égards ne me permettoient pas de publier, et m'empêchent encore de donner ici : mais Je ne puis m'empêcher de nier une partie des assertions dont il s'agit, qui sont autant d'inculpations contre moi, qu'on n’a pas jugé à propos de nommer. L'enfant n’a donné aucun signe de vie après la sortie du premier pied, et n'en donnoit aucun à l’instant où l'on insistoit le plus sur l'opération césarienne. En disant ici que je n’avois pas employé au-delà d’un quart d'heure pour retourner et extraire l’enfant ,jJeny

om D

(1) Lauverjat | ouvrage déjà cité , pag. 13 et suiv.

spa L'ART

comprends pas le temps qu'on perdit en efforts inutiles avant que j'eusse dégage le premier pied ; celui qu'on y employa après la sortie de ce pied, et avant qu'on ne me permit d'aller chercher le secand ; enfin celui des tentatives que fit infructueusement M. Deleurye, pour saisir la tête avec le forceps, après la sortie du tronc. Entièrement occupé du soin de délivrer l’infortunée qui étoit en travail depuis plus de soixante heures, je ne m'arrêtai pas à l'examen de la prétendue exostose du sacrum. En voyant opérer mes confrères, le bassin m’avoit paru plus grand encore que je ne l’avois ] jugé auparavant en le mesurant pee un seul doigt, et il létoit en effet (1 )3. puisqu’en y passant la main ils avoient repoussé la tumeur de l'ovaire , que nous ne soupçonnions pas telle dans ce nonieuE, de sorte que la mienne traversa ce canal sans aucune difficulté. L'accouchement proprement dit, sans avoir été très-long ni trèslaborieux, comme je viens de l’exprimer, fut néanmoins sans succés pour la mère et pour l’enfant : celui-ci étoit mort avant que jen eusse dégagé les pieds, et la mère n'y survécut que cinquante et tant d'heures. Elle périt, non pas des violences du moment de l’accouchement, mais des suites de tout ce qu’elle avoit souffert ae ; et peut-être plus encore, du mauvais régime qu’elle tint après : je la surpris au troisième jour , buvant

(x) Le bassin de cette femme , que je conserve égalemept , a dans son entrée trois pouces neuf lignes de petit diamètre , et quatre pouces neuf lignes de diamètre transversal ; le détroit inférieur est aussi bien conformé.

DES àCCOUCHEMENS. 273

une forte décoction d’armoise , et elle n’avoit eu ,

me dit-elle, d'autre boisson depuis qu'elle étoit accouchée. Ce ne fut qu’à l'ouverture du cadavre

que je reconnus le siége et la nature singulière

de la tumeur dont il s’agit (1). se

1991. Nous ne ferons sur cette observation que = pis

les réflexions qui ont rapport à la manière dont servation. on auroit pu terminer l’accouchèment, si on eût reconnu la tumeur, et si l’on se fût assuré de sa mobilité, avant de l'enireprendre. Elle n'étoit pas

du genre de celles qu’on peut attaquer par linstrument ; on ne pouvoit ni Pouvrir ni lextirper,

tant à cause de son enchaïnement avec les parties voisines , que de ja profondeur à laquelle elle étoit

située ; mais on auroit pu la déplacer, et la porter

sur le bord de la fosse iliaque de son côté, comme

on l'a fait sans intention, en avançant la main

pour. aller prendre À pieds : on auroit pu la maintenir dans cet endroit, pendant que la tête

se seroit engagée, ou qu'on auroit appliqué le forceps. En se conduisant ainsi dès les premiers momens du travail, on auroit épargné beaucoup

de douleurs à la femme , et on l’eût sans doute soustraite à la mort; pouvant vivre avec cette tumeur qu'elle portoit, suivant toutes apparences,

depuis plusieurs années, son enfant auroit pu,

sen n nt een

(1) Ce cadavre ne fut ouvert que le troisième jour après la mort, et après avoir été inhumé, M. Lawerjat , qui assure que les grandes lèvres étoient gaugrénées et la matrice prête à l’être , ne vit les pièces que lorsque je les présentai à l’Académie de Chirurgie,