LEÇON (13 février

SOMMAIRE. — Crises et jours critiques. — Traitement de TEryâlpèle : Observation ; China T. M. ; D' Jaccoud : vin de quinquina. Supériorité de ce traitement. — Angine phlegmoneuse : Obserralion. — ^aryta carb. comme traitement abortif. — Contracture douloureuse du col de la vessie : Observation ; insuccès des médicaments ; succès de la dilatation graduelle. — Pleurésie envisagée principalement dans ses rapports avec la Phthiâie. — Pleurésies méconnues : nécessité de rappeler les signes physiques ; Percussion : Courbe supérieure de la matité, son importance ; déplacement des viscères ; bruit skodique ; bruit de pot fêlé ; le tymptnisme du début est un signe douteux ; recherche des vibrations thoraciques.

(1) Eédigée par le D' Piedvache.

TOMS LX. — MAI 1885 23

354 CUNIQim us L'BÔFITAL SAINinyACQUES.

Messieurs,

Je compléterai aujourd'hui, en peu de mots» ce que je vous disais, dans notre dernière conférence, des crises et di^ jours critiques k propos de la fièvre typhoïde.

Les crises se font par las sueurs, par les urine.s les selles, une ixémorrbagie ou quelque autre évacuation, et sont souvent précédées, la veille, d'une aggravation bien accentuée. Les anciens avaient reconnu que ces mcMive-* ments morbides, annonçant la fin de la. maladie, arrivaient à des jours oses, appelés jours critiques, et qui sont les 4% 7s 11% 14% 17% 20« et non pas 21% comme on eût pu le x5roire. 'Vous voyez qu iiscorresponçlenfràla fin des septénaires et au milieu de leur durée.

Pour fixer le début, il y ^ une certaine dif&çtUté qui ne provient pas uniquement du peu d*atjtent^on çtu de squ*^ venir des maladss, et de la considération des prodromes : c'est qu'on ne réfléchit pas que le jour médical s^ cpmpte autrement que le jour astronomique. AiusL le jour du début compte pour un jour, la maladie n'eùt-elle fait invasion qu'à six heures du soir.

Dans certaines maladies aiguës, la crise n'est pas toujours très apparente, et il est nécessaire de la chercher. Dans la pneumonie, par exemple, Marti n-Solon a fait voir qu'elle se faisait par les urines, d'une manière très constante: au jour critique, on y remarqué un nuage épais de mucus q^i'il feuit parfois quelques gouttes d'acide nitrique pour rendre apparent, en le précipitant au fond du verre.

Je veux maintmant vous parler da ^railemeiit de l'J?rysipèle^ en vous rapportant l'observation d'trne malade que vous avez pu voir dans le service, au n*^. -,

C'est une. toute Jeune fille ()oi est ^trde le 3^ £évrieiv wec un ârysip^ de la face qui, bien qu'ayant débuté vio*lemoient aveo des voimss^aaents, ne revêtait aucune, ^p-* porence de gravitéw II me parut mèo^ assez bénin pour essayer ractiou de cÀàta (6'>« Ce médicanaeiit fut dcme donné, à cette dose» les deux premiers jours, sans aucun résultat, puisque l^atempérature» qui était le 4 février au soir de 38^7, mentale 5 au matin & 40'*y2 et se maintint an même chiffre le soir.

Mais ce JQur-4âv je commençai la teinture -nnère^ à 1% duse de 5^!«ammes. Au bout de 2A heures, il y arait défà de Tamélioration, le thermomètre étant tombé, le matla, à 3d<>4 ; mais après 48 heures, la descente s'accusait beaucoup plus : 37^ le matin et seulement 38*6 le soir*. Enfin le troisième jour du traitement avec la teinture, la chute dis la fièvre était complète, la convalescei^œ opm^ orençait immédiatement, le thermomètre n'accusant plus^ que Sl^ matin et soir, et ne devant plus remonter. • le voi^s le redis encore. Messieurs, le cas était sans gravité, et il ne Saurait servir à vous édifier sur les im-r iBenses services que peut rendre le quinquina dans Téryr s^le; mais cette observation a le mérite de vous- faire saisir sur Le £ait l'aûition immédiate, rapide et définitive du médicament^ qu'on ne saurait nier ici, t£|at elle a été précise, à pa^ir du moment où j'airen^)laoé la 6« dilution: par lateinture«-mtee.

Vous savent d'ailleurs,, la difficulté d'apprécier l'aetioa thérapeutique dams cette maladie qui marche par poush* ates, de quatre jours, epï quatret jours, jusqu'à an septe* Mtre cA demi Qtt Iro^ septeoaiires^ Les médicamejots em^ ployés d'ordinaire, c'est-à-dire belladona, rhus topncod^t^ (if<» iâr«. i^ilgi^téngide), 4Ê€/^mt ffièiiteitè& vii;^!^ orw-

366 CLINIQtJE DE l'hôpital SiJNT-JACQUES*

nie, lachésis, malgré des résultats parfois heureux, nous donnaient des insuccès et des morts, celles-ci rares, il est vrai. Je cherchais donc un traitement plus sûr, lorsque je lus dans la Clinique de Jaccoud, que ce médecin obtenait des succès à peu près constants, même dans les cas très graves, avec le vin de quinquina pris par cuillerée toutes les deux heures, et même toutes les heures. Il expliquait ces heureux résultats par une hypothèse thérapeutique doublée d'une hypothèse de physiologie pathologique, à savoir que le délire de l'érysipèle est dû à l'anémie cérébrale et que le cinchona agit en combattant cette anémie.

Quand l'affirmation d*un fait aussi catégorique émane d'un médecin compétent, elle appelle Tattention et le contrôle, de sorte que, laissant de côté l'explication fantaisiste, j'entrepris la vérification clinique du fait. J'y étais encouragé, du reste, par les études récentes au sujet de Taction pathogénétique du quinquina sur la pe^u ; car on a observé des affections extrêmement rapprochées de l'érysipèle et de Teczéma ; encouragé de plus par d'autres symptômes similaires de l'Ecorce du Pérou : la fièvre rémittente qui est celle de l'érysipèle, le collapsus avec refroidissement qui est l'apanage de sa forme maligne.

Je commeaçai donc, il y a dix ou douze ans, mes essais cliniques sur une dame atteinte d'un érysipèle ambulant extrêmement grave, venu à la suite d'une péritonite sup» purée : on ne pouvait, en un mot, imaginer un cas d'ap« parence plus désespérée. Eh bien ! je donnai le quinquina en copiant exactement le mode d'administration de M« Jaccoud, et la maladie fut enrayée avec une rapidité merveilleuse.

Certain désormais de l'excellence de la médication, je

ANGINB PHLBQMOMBUSB. 357

m'empressai de substituer à Tavenir la teinture au vio, dont l'emploi avait le mauvais effet de faire prendre trop d'alcool ; aussi bien la teinture est une préparation pius uniforme et plus sûre. La dose à laquelle je me suis ar* rèté est celle de 5 grammes en 24 heures ; j'en ai bied des fois vérifié l'efficacité, et j'ai vu céder rapidement, sous son influence, des cas d'une gravité exceptionnelle. Si l'action du médicament, dans les érysipèles d'une bénignité relative, est moins saisissante, on peut néanmoins constater souvent, commechez notre malade, une influentce modificatrice évidente, la maladie s'arrêtant brusquement dans sa marche.

Je ne vous retiendrai pas longtemps sur un malade du service des hommes (chambre) guéri d'une amygdalite phlegmoneuse . Il était entré avec le diagnostic erroné d'angine couenneuse, et c'est cette erreur mèftie qui me force d'insister sur les signes classiques qui devraient la rendre impossible.

Ces signes caractéristiques de Tangine phlegmoneuse étaient, en effet, très marqués chez notre malade : 1* une salivation abondante, rejetée au dehors, à cause de l'impossibilité d'avaler ; 2'' l'impossibilité d'ouvrir la bouche, eo raison de la propagation de l'inflammation aux muscles ptérygoldiens ; Z^ une douleur très intense, laquelle ne s'observe jamais dans l'angine couenneuse (ces trois signes suffisent déjà au diagnostic) ; 4* le soulèvement d'un des côtés du voile du palais, par suite de l'extension de la phlogose à l'atmosphère celluleuse de l'amygdale ; 5* une fluctuation déjà appréciable avec un seul doigt. Il existe enfin un sixième signe que n'offrait pas notre malade : le rejet des boissons par le nez.

Nous avons donné ici haryta carbonica^ trop tardive-

358 CLINIQUE itt i^'flônm&L sàttnyaACQUEs.

ment, ^car dès la sé^olade nait de son séjoar, cet homme a ^té pris de votnissements provoqués par l'évacuation éki^'abcès.

Avant que mon excellent ami; le Professeur Imbert* Gourbeyre, ne nous eût démontré l'action abortive de baryta, n'ayant rien obtenu de belladona, j'étais sur le point de me ranger à l'opinion de TEcole adverse : que l'angine phiegmoneuse à une marche cyclique, fatale, qu'elle se termine par mi abcès ouvert du 7* au 9* jour et que rien ne peut l'enrayer. Mais, depuis tors, je suis parfaitement c^tain d'avoir, en employant baryta, empêché la suppuration un certain nombre de fois.

Je veux vous dire quelques mots d'une affection assez rare qu'a présentée une jeune malade de notre ^^ervice, sortie hier complètement guérie : c'est la contrcu^re dothloureuse du col vésicaL

Cette enfant. Agée de 15 ans, couturière, dont le père a succombé à la phthisie pulmonaire, était, dans sa première enfance, sujette à des coliques qui la forçaient souvent de rester plusieurs jours au lit et de marcher courbée en avant : vraisemblablement, elle souffrait déjà de la vessie. Elle n'a pas encore été réglée.

Quand elle fut admise dans le service, le quatorze sep- *e>nJre dernier, il y avait déjà sept mois qu'elle souffrait cruellement du ventre, d'abord tous les mois, puis tous les quinze jours, enfin d'une manière continue, obligée, depuis deux ou trois mois, d'interrompre t3ut travail.

La pression et la percussion de l'hypogastre étaient très douloureuses ; un ténesme vésical très intense causait des besoins très fréquents d'uriner* La miction était extrè*mement pénible, avec sentiment dé brûlure et élancements vers la fin, élancemèats qui se prolongeaient assez

CONTRACTURE D0IILI>U|tSI)8B BU COL VÉSICAL. 859

iongtemps après que la malade avait fini d'uriner, et s'irradiaient vers les aines et aux cuisses*

Tous les mouvements, mais surtout la voiture, aggravaient les douleurs, comme on l'observe dans l'affection caieuleuse.

Urines très peu abondantes, ne contenant jamais de sang, ne laissant pas déposer de sédiment, mais montrant presque toujours un nuage de mucus plus ou moins abondant.

De temps à autre, les urines offraient du sable rouge» plus rarement quelques petits graviers, avec quelques dou» leurs néphrétiques.

Malgré le bon état des fonctions digestives, les forces étaient fort amoindries et Tamaigrissement très pro« nonce*

Le médecin qui m'a précédé dans le servijce a essayé «jccessivement : sulphur, pulscUille, cantharis, pareira» brava, nua> vomica, berberis, china, colocynthis et un remède empirique : Tinfusion dejimcus effusus.

Un jour, il a été expulsé un calcul gros comme une lentille. Les douleurs étaient plus marquée3 vers le flanc droit, accompagnées d'une sensation d'horrible déchirure pendant la miction.

J'ai repris cantharis, essayé terebenthina, tarentula, sans efËet bien sensible, surtout sans €U^tion durable.

Vous voyez qu'il y avait de sérieuses raisons de penser à l'existence d'un calcul dans la vessie. Aussi le 27 décembre, je priai le D' Piedvache, chirurgien de l'hôpital, de pratiquer le cathétérisme expiorafeur, ce qu'il fit avec une sonde de trousse.

On ne rencontra pas de pierre. Mais d'abord le bec de la sonde fut arrêté un instant au col vésical spasmodique-

360 CLINIQUE DE l'hôpital SAINT-JACQUES.

ment contracté ; il ne put être franchi qu'au prix d'une excessive douleur, et la sensibilité du col était tellement intolérable qu'on ne pouvait, sans arracher des cris aigus, imprimer à la sonde le moindre mouvement. Il était du reste facile de s'assurer que la muqueuse du col était seule sensible, à l'exclusion du corps et du bas<-fond du réservoir. De plus, on sentait parfaitement que l'instrument était serré par le sphincter contracté sur lui.

A la suite du cathétérisme, il y eut douze heures de ré~ tention complète d'urine ; puis l'urine vint goutte à goutte, avec des douleurs atroces : canthar. (3*) et bellad. (3*). Le D' Piedvache pensa judicieusement que cette exploration fixait le diagnostic ; que nous avions affaire à un cas de spasme douloureux du col de la vessie et nous tombâmes d'accord d'instituer le traitement par la dilatation progressive du col.

Le lendemain, l'état s'était amélioré, et le surlendemain fut commencé le cathétérisme dilatateur avec une bougie d'étain(Béniqué n* 28), laissée en place pendant quelques minutes, non sans exciter une sensibilité encore très vive. Cependant, le soir et la nuit suivante, la miction devenait beaucoup plus facile qu'elle ne l'avait été depuis de longs mois.

Le ténesme cessa, ainsi que les douleurs dans le bas* sin, l'appétit devint meilleur et les forces semblèrent re* naître.

On continua le cathétérisme tous les deux jours, ensuite tous les quatre jours, avec des numéros toujours plus volumineux, jusqu'au 48, qui est presque de la grosseur du petit doigt.

Dès la quatrième séance, la bougie d'étain était bien supportée, et je dois vous faire remarquer un fait qui

CONTRACTURB DOULOnBBUSB DU COL YÉSICAL. 361

VOUS édifiera sur le rôle utile de la dilatation : c'est que le lendemain de chaque séance, la malade était mieux que le surlendemain : alors un nouveau cathétérisme ramenait, au bout de peu d'heures, un bien-être complet. Un autre effet de la sonde est encore à noter : elle déterminait, pendant les vingt-quatre heures qui suivaient, une abondante diurèse. Depuis longtemps, Turine est tout à fait transparente*

Malgré un léger accès de colique néphrétique, cette jeune fille a engraissé rapidement, est devenue gaie et vive. Elle est, depuis quinzejours au moins, complètement guérie, et on n'a continué à la sonder que par précaution»

Je n'ai guère besoin d'insister sur le diagnostic renda évident par les observations faites durant le cathétérisme et confirmé pour l'heureux résultat du traitement chirur^ gical. Retenez seulement l'analogie des symptômes aveo ceux des calculs vésicaux.

Nous ne pouvions nous arrêter à Pidée d'une cystalgie^ d'un spasmesimple du col vésical qui, bien qu'il ait été nié par Mercier, se voit assez souvent au début du tabès et dans l'hystérie. Notre malade n'était pas hystérique, la contracture cervicale était trop persistante, la douleur du cathétérisme trop aiguë surtout, pour qu'il nous fût per« mis de nous arrêter à l'idée d'un spasme hystérique. Avec celui-ci, d'ailleurs, l'urine reste toujours transparente, j

Il s'agissait donc d'une contracture du sphincter vésical ^ reproduction, quant à la vessie, de la contracture du sphincter anal, connue sous le nom de fissure à Vanus. L'existence du symptôme contracture n'est pas leur seul point de ressemblance.

Non seulement,en effet, cette affection vésicaleest msé-

303 CUNK^US DB L^fiÔPCTAL SAJNT-JACQUBS.

parable de la cystite du col, de même que toute cystite aiguë de cette partie de Torgane est ins^arable d*ua certain degré de contracture ; mais il existe des fissiles au sphincter de la vessie, au^si bien qu*& celui de Tanus, M* Tillaux, qui les adécrites» les a déjà constatées plusieurs fois, chez la femme, à Taidede Tendoscope de Désprmeaux : on les voit au fond des sillons laissés par les plis radiés du col de la vessie, plis semblables à ceux du sphincter anal(Tillaux). Notre malade avait probablement des fissures, à ne s'en rapporter qu'à Tintensite de la douleur et au haut degré de la contracture.

Il est encore une autre affection analogue, c'est le vaginisme^ et cela est si vrai que les trois affections peuvent se trouver réunies sur le même sujet, ainsi que vou$ -en lisez un exetnple dans le premier volume de mes Le-^ jçons cliniques de V hôpital St-Jacqi^es, à la page 494.

On applique à la contracture du col de la vessie le même traitement que pour la fissure à Tanus, à savoir la diic^ lation. Aussi bien, comme quand il s'agit de cette dernière, on a essayé la dilatation brusqt^f soit avec une pince à pansement introduite fermée et retirée ouverte (Tillaux), soit avec des dilatateurs spéciaux (Mercier), soit même avec le doigt (Byford) : le résultat de cette méthode fi'est pas encore bien connu.

Mais la dilatetion graduelle^ fort heureusement, donne des résultate aussi heureux que rapides, même dans des cas rebelles, et les bougies métalliques ont» de l'aveu de tous les chirurgiens, une supériorité incontestable. Vous avez vu. Messieurs, avec quelle rapidité la méthode a réussi chez notre jeune malade, après l'échec des médicaments • Certains cas cependant, tellement graves qu'ils sem*

COKTUilCTUKE DOCJJDtnEBnsk DU OOL TÊSICAL. 363

blaient menacer là vie, ont résisté à la dilatation. Pour eax, on a proposé la seotion du sphincter^ au moyen de Turéthrotomie interne (Laforèt), de la taille médiane» chezrhomme (Dolbeaa).

Ainsi s'expliquent les guérisons par la taille de ces faux ealeuleùx^ qui avaient des symptômes de calcul, sans calcul. Ainsi s^expliquent aussi les cas plus heureux encore où il a suffi, pour la guérison de ces faux calculeux, de Fexploration de la vessie k l'aide d'instruments volumineux.

Quelques mots encore sur le mode d'action du cathéter risme dilatateur graduel.

Il ne rompt point les fibres musculaires du sphincter, et la contracture devrait se reproduire après avoir été forcée, si le cathéter n'avait qu'une action purement mécanique. Aussi est-on obligé d'admettre qu'il modifie la vitalité du col vésical, comme celle de l'urèthre, ainsi que le disait Dupuytren, quand il qualifiait la dilatation des rétrécissements de l'urèthre de dilatation mtale.

La guérison des fissures et la cessation de la contrac^ tare du sphincter de la vessie doivent donc s'opérec par un mécanisme analogue à celui des rétrécissements de l'urèthre, traités par la dilatation progressive.

M. F. Guyon rappelle l'expérience suivante : si, dans un rétrécissement ttès étroit, on laisse en place une toute petite bougie pendant trois ou quatre jours, on trouve ensuite que la bougie est plus que libre dans le canal et que le calibre de celui-K^i est devenu de beaucoup supérieur à celui de Tinstrument.

Retire*t-on la bougie après quelques minutes seulement de séjour, il se produit une courte période de réaction suivie dhme période de détente et de dilatation durable.

Avant de terminer cet entretien, je commencerai l'étude d*un sujet difficile, dont plusieurs côtés sont moins connus qu'on semble le croire; je veux parler de làPleurésie^ envisagée principalement dans ses rapports avec la phthi^ sie. Aussi bien, votre attention a été appelée sur ce sujet par trois malades existant dans le service. Et, au point de vue qui surtout nous préoccupera, nous aurons à examiner un concours varié de circonstances : tantôt, en effet, la pleurésie précède et annonce la phthisie ; tantôt elle se montre, à titre de complication dans une phthisie ancienne. Vous aurez donc le plus grand intérêt à ne jamais méconnaître une pleurésie, sous peine d'erreurs de pronostic graves et irréparables, engageant l'avenir d'un malade aussi bien que votre responsabilité et votre réputation.

C'est sur le terrain spécial où nous nous plaçons qu'on voit le plus de pleurésies insidieuses, de celles qu'on ne peut plus cependant appeler latentes, puisqu'elles ne sau« raient échapper à l'examen physique de la poitrine. Mais si l'on n'ausculte pas, ou qu'on n'ausculte que les sommets, on peut commettre les erreurs les plus déplorables, erreurs que l'on ne voit plus à l'occasion de la pleurésie à début classique, avec fièvre, point de côté, etc. Récemment encore, j'ai été appelé à constater un vaste épanchement dans la plèvre, occasionnant une dyspnée considérable et pris pour de l'emphysème !

Je suis ainsi amené à vous rappeler les signes diagnostiques fournis par l'auscultation et la percussion.

Prenons d'abord le cas d'un épanchement moyen. Vous constaterez, en premier lieu, à la partie la plus inférieure de la cavité pleurale, une matité absolue, avec une résistance au doigt qui ne peut se définir, mais qui est carac

téristique: c*est le son tanquam pércussi femoris. A sa limite supérieure, laroatité n*est que relative, et afifecte une forme particulière décrite par Maillot : celle d'une courbe, à convexité supérieure, comprenant une branche ascendante près du rachis, une branche descendante oblique en avant, au-dessous du mamelon, le sommet de la courbe étant situé vers Tépine du scapulum.

Cette courbe est caractéristique : elle n'existe pas dans les tumeurs solides, cancer, infiltration tuberculeuse, dans l'hépatisation, ni même dans Thydropisie de la plèvre (hydrothorax), dans laquelle la limite supérieure de la matité varie avec la position du malade. Si, dans la pleurésie, la matité est invariable, c'est que le liquide est comme ankysté par les fausses membranes.

Mais voici que Tépanchement se complète : alors la courbe disparaît devant le niveau ascendant du liquide, le poumon est refoulé en haut et en dedans. Aussi la sonorité s'efface partout, excepté dans un très petit espace situé en avant, à l'angle du sternum et de la clavicule, et encore à la racine du poumon. On reconnaît, de plus, l'abaissement du foie dans la pleurésie droite, le déplacement du cœur et de la rate dans celle du côté gauche.

J*ai négligé à dessein, parmi les signes du début, le tympanisme relatif qui, pour certains auteurs (Jaccoud), précéderait la matité d'un temps très court et serait encore perceptible au-dessus de son niveau supérieur. Je l'ai omis, parce qu'il est très problématique et que pour ma part, je ne l'ai jamais rencontré.

Le bruit skodique est, au contraire, très réel et d'une grande valeur : l'exagération de la sonorité sous-clavi* culaire, qui le constitue, est dû au refoulement excessif de l'air dans le lobe supérieur du poumon.

CLmiQUE DE l'hOFITAL. SAINT- JACQUES.

La compmsmoKk est-eUe plus gpraode, on observe quel<^ quefois le bruit de pot fêlé de William» qui est dû au retentissementde Tair comprimé dans la grosse bronche. Lorsque vous observerez ces bruits, voua pourrez faire cette remarque que la tonalité des sons s'élève lorsque Ton taii ouvrir la boudie au patient* et s*abaisse s*il la ferme.

Après la percussion, la main vous fournira encore ua antre signe très important : la diminution ou Tabsence des vibrations^ thoraeiques^ conservées au contraire, ou exagérées, dans la pneumonie commune. II y a des surjets chez lesquels lesvibrations du côté sain sont diifici* les à sentir, même en faisant parler le malade à voix basse et grave et en appliquant la main, comme il convient, en arrière et sous Taisselle. Mais, si Tabsence des vibrations n'indique pas toujours une pleurésie (exem* pie : \2L pTieumome massivejyvous œ devrez Jamais oublier que la ccMistatatioQ de vibrations énergiques de la voix du m«4ade suffira toujours, sans plus ample examen, à vous faire rejeter absolument l'existence d*un épanchement pieu rétique : j'entends parler, bien entendu, des vibrations perçues dans toute l'étendue du côté,et non pas de vibrations retentissant du côté sain si^r les limites de l'autre, cause d'erreur dont il est facile de se garantir. Vous ne diagnostiquerez donc jamais une pleurésie, avant d'a« voir vérifié avec soin la diminution ou Tab^eace des vibrations thcuraciques du côté malade,

La semaine prochaine, Messieurs, noias continuerons ensemble cette étude.

TRâinMHirr tm ul naua^fmB. 367

TRAITEMENT DE LA PARALYSIE aÊNÉRALE ESSENTIELLE on PARALYSIE GÉNÉRALE DES ALIÉNÉS.

La paralysie générale essentielle constita'e une espèce morbide et non point, comme on le croyait avant Bayle, vme complication de la folie.Cette maladie,caraetérisée anatomiquement par une méningo^ncèphalite diffuse ehro^ niquet appartient au même genre pathologique que Fataxie locomotrice, que la sclérose en plaque et toutes ces affections qui ont pour lésion une inflammation chronique (sclérose) de l'axe cérébro-spinal.

Nous définirons donc la paralysie générale essentielle une maladie caractérisée par une aliénatioa qui dès le début s'accompagne d^affaiblissement des facultés intellectuelles, par une paralysie générale et progressive, par l'atonie des mouvements ; elle a pour lésion constante une méningoencépbalite diffuse siégeant principalement sur la conv&« xîté.

Il faut noter avec soin qu'il existe un certain nombre de cas dans lesquels l'aliénation ne se montre que d'une manière transitoire ou même ne se montre pas du tout ; la démence se montre dès le début de la maladie et s'aggrave progressivement avec la paralysie : ce sont réellement des dèmmUs paralytiques.

Voici encore une maladie considérée à juste titre com* me incnrabldw Cependant, je possède un certain nombre de guérisons qui doivent être considérées comme définitives, puisque dix, quinze et vingt ans se sont écoulés depuis la cessation de la maladie.

Les uns ont retrouvé l'intégrité de leur facultés ; les autres sont restée plus ou moins cunoindris.

Les principaux médicaments sont sulfur,veratrum,caus* ticum, antimonium crudum, arsenicum, les solanées, opium et plumbum.

!• Sulfur. Ce médicament correspond à la monomanie des grandeurs^ symptôme habituel de la paralysie générale ; le malade prend ses baillons pour des habits ma* gnifiques, des caillous pour de l'or etdes diamants; diminution de la mémoire ; affaiblissement des facultés intellectuelles ; bredouillement ; ataxie ; paralysie commençante.

Doses, 12* et 30*.

2* Veratrum album. — Ce médicament présente une grande analogie avec le précédent : monomanie des grandeurs» idée qu'on est prince ; actes dégoûtants ; il m^nge des excréments ; affaiblissement des facultés intellectuelles et de la mémoire ; raideur musculaire, puis paralysie incomplète : ce médicament convient particulièrement dans la période d'agitation avec violence jusqu'à la fureur; le malade déchire ses vêtements, il jure, il chante, il court, il crie toute la nuit.

Dose^ : basses dilutions pendant la période d'agitation, 6* et 12' dans l'état de calme.

3* Causticum. Ce médicament est indiqué quand la lypômanie existe à la place du délire des grandeurs chez les paralytiques ; la paralysie commençante, le bégaiement, l'affaiblissement des facultés intellectuelles appartiennent encore au causticum. Les accès convulsifs épileptiformes qui caractérisent certains cas de paralysie générale indi^ quent particulièrement le causticum.

Doses : 12* et 30*.