MARS 1865 SÉMÉIOTIQUE ET NOSOLOGIE

DE L'ALIÉNATION ET DE LA FOLIE. — LEUR DISTINGTIOK ET LEUR CLASSIFICATION.

— 8UITE (4) —

hBS VARIÉTÉS d'aliénation ET DE LEUR VALEUR SÉMÉIOTIQUE.

!• Des variétés (T aliénations.

L'association de l'idée délirante, des hallucinations et des impulsions maladives, constitue le syndrome qui a reçu le nom d'aliénation. Cependant l'impulsion maladive peut exister seule, ainsi que nous l'avons dit précédemment. L'aliénation présente à étudier quatre variétés très -distinctes : la manie ^ la monomanie ^ la lypémanie et les impulsions maladives.

A.) La manie est constituée par la succession rapide d'idées délirantes multiples, avec hallucinations en rapport avec ces idées et impulsions expsuisives*

a.) La succession trop rapide des idées délirantes constitue Vincohérence maniaque.

b.) Une impulsion violente au mouvement, à parler, à chanter, constitue V agitation maniaque.

(l) Voir VArt médical, février 1865.

JOME XXI. — MARS 1865. li

162 SÉMÈiOTlQUE ET NOSOLOGIE.

c.) L'impulsion violente à crier, à frapper, à exercer des violences, copstîtue la fureur mmilaqiêe.

B.) La monomanie est constituée par un petit nombre d'idées délirantes avec prédominance de Tune d'elles; hallucinations en rapport avec cette idée et impulsion expansive. La monomanie prend le nom de Tidée délirante principale : monomanie des gprandeurs, des richesses, etc.

C.) La lypémanie e»t constituée comme la monomanie, avec cette difîérence que c'est une impulsion anxieuse qui domine : lypémanie de persécution, de damnation, etc.

D.) Impulsion maladive. Cette variété d'aliénation a été suffisamment étudiée précédemment; nous n'y reviendrons pas ici.

2* Valeur aéméiotique de F aliénation.

Nous devons maintenant étudier les différentes variétés de l'aliénation dans leurs rapports avec la maladie, et rechercher leur valeur diagnostique.

La manie est habituelle dans la forme bénig^ne, dans la forme périodique et au début de la forme commune de la folie; elle survient d'une manière accidentelle dans la paralysie g'énérale et dans l'hystérie. Elle est habituellement de très-courte durée dans l'épilepsîe. Enfin, c'est le symptôme constant des empoisonnements aig^us par les solanées, l'opium et les alcools.

V incohérence maniaque est fréquente dans la période d'état de la forme périodique de la folie, et elle se montre accidentellement dans tous les cas où on observe la manie.

Vagitation maniaque et la fureur maniaque constituent deux variétés de manie qui peuvent apparaître dans tous les cas où on observe la manie , mais qui caractérisent

plus spécialement la forme g^rave de la folie, Tépilepsie et les empoisonnements aig^us par les solanées et par lopiam.

La moHomanie et la lypénianie sont les deux symptômes habituels de la forme commune de la folie arrivée à la période d'état; les malades cessent alors d'être ag-ités, leur délire se circonscrit à un petit nombre d'idées et d'hallucinations en rapport avec ces idées, et ils restent indéfiniment afTectés de monomanie ou de lypémanie, suivant qu'ils ont des impulsions anxieuses ou des impulsions expansives.

La monomanie est le symptôme habituel mais non le symptôme constant de la paralysie g^énérale; en effet, il n'est pas extrêmement rare d'observer, au début de cette maladie, une véritable lypémanie avec impulsion suicide ; la monomanie des gprandeurs et des richesses reste néanmoins un bon sig'ue diag'nostic de cette maladie.

La lypémanie s'observe encore dans la forme bénigne de la folie et quelcfuefois au début de la forme grave.

La lypémanie est l'aliénation propre à Thypochondrie; on l'observe quelquefois dans l'hystérie et très-souvent dans l'épilepsie*

Enfin, ce symptôme s'observe fréquemment comme symptôme des empoisonnements chroniques par les alcools^ l'absinthe et l'opium.

Nous avons d^à dit que les impulsions maladives, sans hallucinations et sans idées délirantes , s'observaient dans l'hystérie, dans l'hypochondrie, dans Tépilepsie, dans les empoisonnements chroniques par J alcool, et comme symptôme précurseur de la folie et surtout de la paralysie générale*

164 SËMÊIOTIQDB BT NOSOLOGIE.

DISTINCTION DE l' ALIENATION ET DES ETATS PATHOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES QUI LUI RESSEMBLENT.

On distingue difficilement certaines impulsions passionnelles et certaines idées extravagantes de l'aliénation , d où la confusion établie par plusieurs auteurs contemporains entre les fous et les hoimnes qui , soit par leurs crimes, soit par leurs vertus, se sont mis en dehors du vulgaire. Les conséquences déplorables de cette erreur ont surtout atteint la médecine lég^e et la critique historique. Nous tâcherons d'éclairer ce point de pathologie et de donner des règles certaines pour distinguer les impulsions maladives des passions et les idées délirantes de l'extravagance ; mais avant nous voulons établir la séparation radicale de l'aliénation et du délire et donner les caractères qui servent à distinguer ces deux symptômes l'un de l'autre.

1® Distinction de F aliénation et du délire.

Il y a quelques années , dans une discussion retentissante, l'Académie de médecine chercha à fixer les caractères difTérentiels du délire et de l'aliénation. Cette assemblée crut avoir trouvé ces caractères dans l'incohérence, le mouvement fébrile et l'acuité , dont elle fit les signes distinctifs du délire ; elle enseigna, d'autre part, que l'aliénation avait une marche chronique, ne s'accompagnant ni de fièvre, ni d'incohérence dans les idées.

Or, ni l'incohérence, ni le mouvement fébrile, ni la marche aiguë, ne peuvent servir à différencier le délire de l'aliénation mentale. C'est ce que nous allons démontrer en peu de mots.

Incohérence. L'incohérence existe toujours à un degpré

OU à un autre dans le délire , mais il se montre aussi dans l'aliénation ; nous en avons fait une variété de la manie et nous avons dit qu'il se rencontrait surtout dans la forme périodique de la folie.

La marche aiguë et le mouvement fébrile constituent deux caractères encore plus mauvais que l'incohérence. La marche ai^ê s'observe parfaitement avec l'aliénation , en particulier dans la forme bénigne et dans la forme grave de la folie. Ces deux formes peuvent se terminer en un seul septénaire ; la première par le retour à la santé, la seconde par la mort.

Le mouvement fébrile manque quelquefois dans le délire : chez les convalescents , par exemple ; et il accompile quelquefois l'aliénation symptomatique de la paralysie générale et de la forme grave de la folie.

Le véritable caractère dîstinctif de l'aliénation et du délire ressort de l'analyse que nous avons faite de ce premier symptôme, et nous l'avons déjà indiqué tout en poursuivant notre description. Dans l'aliénation la conscience sensible, quoique désordonnée, subsiste cependant, en sorte que l'aliéné, bien qu'il accepte comme raisonnc^les les idées délirantes qui troublent son cerveau, a parfaitement conscience de l'existence de ces idées; aussi sa mémoire en conserve un souvenir trèsexact. Le malade dans le délire, au contraire, a perdu toute conscience de son état; aussi après la guérison, il ne se souvient plus de tout ce qui s'est passé pendant les jours de son délire. Ces jours^là sont, pour lui, comme s'ils n'avaient pas été. En un mot, je comparerai l'aliénation au rêve lucide dont on se souvient au réveil , et le déliré au rêve non lucide qui ne laisse aucun souvenir, ou qui n'en laisse que de très-confus.

160 SÊMÊIOTIQUE ET NOSOLOGIE.

2^ Dhtinction de Faliénathn et des états physiologiques qui lui ressemblent.

Ici est la véritable difficulté, et le problème non encore résolu de la distinction certaine des impulsions passionnelles et des impulsions maladives, des idées délirantes et des idées extravag^antes. Cependant il est impossible de faire un pas en médecine lég^ale sans venir se heurter à cette difficulté.

Nous ne nous occuperons point ici, et peut-être m^me ne nous occuperons-nous jamais de cette école qui, ayant trouvé commode d'expliquer le merveilleux par la folie, a osé enseig*ner que Moïse et Socrate étaient d'illustres fous. Le bon sens public a fait prompte justice de ces excentricités. Les médecins spécialistes qui ont édité des opinions aussi absurdes auraient dû savoir que la suite dans les idées et dans la conduite est la première chose qui fait défaut chez leurs malfitdes, et que les fous qui restent encore quelque temps dans la société, après le début de leur maladie , démontrent par des entreprises mal conçues et plus mal exécutées encore, qu'ils sont incapables d'une lig^ne de conduite. Et Moïse qui mena à bonne fin la délivrance des Hébreux et les dota d'une lég^islation qui s'est perpétuée jusqu'à nous; et Socrate, qui fut le plus sag*e des païens, ne peuvent être classés parmi ces malheureux infirmes qui commencent par une exhaltation délirante et finissent par la démence.

La confusion de l'aliénation et des désordres physîolog^iques qui lui ressemblent n'est possible que pour trois variétés d'aliénation : les impulsions, la monomanie et la lypémanie. Les impulsions maladives sont souvent confondues avec les impulsions passionnelles.

et ridée délirante de la monomanie avec les idées fausses et extravagantes.

A. Distinction de rimpulsion maladive et de Fimpulsion passionnelle. Les passions parvenues à leur plus haut paroxysme ressemblent à une véritable folie : Ira brevis fuTor. Uhomme qui leur a laissé prendre en lui un semblable développement est poussé irrésistiblement à Taete, et sa raison, enchaînée par une volonté dépravée, assiste, Tarme au bras, à l'accomplissement des actes les plus extravagants et souvent les plus criminels. Aussi le vulgaire est-il tout disposé à expliquer par un état morbide les faits qui sortent complètement de la voie ordinaire.

Nous trouverons les bases d'une solide distinction des impulsions maladives et des impulsions passionnelles : 1** dans l'évolution de l'impulsion ; 2* dans l'acte lui-même. L'évolution de Timpulsion comprend son mode de développement, sa marche, sa durée, ses retours.

L'acte même présente à considérer ses motifs, son intensité.

!• Évolutions de Fimpulsion maladive et de Fimpulsion passionnelle. — a. Mode de développement ; caractères com-^ mufis. L'une et l'autre impulsion peuvent se développer brusquement ou lentement, contraster avec les habitudes passées du sujet, ou au contraire être le développement de certaine disposition naturelle.

Caractères différentiels. La passion se développe à l'occasion de certaines modiri(»ations physiologiques, dont les principales sont les âges, les tempéraments, les privations ou les excès, les changements de climat; — ainsi la passion pour le vin, pour le jeu, pour les femmes, varient en général suivant toutes ces circonstances«

I«8 SËHÊIOTIQUE ET NOSOLOGIE.

Les circonstances extérieures d'activité ou d'oisiveté, de fréquentation ou d'isolement, d'exemples, d'entraînement, l'influence toute-puissante de certains organismes sur d'autres, sont des conditions d'une extrême importance dans le développement des passions.

Les impulsions maladives se développent toujours à propos d'une maladie : folie, hystérie, hypochondrie, épilepsie, et le point important est d'arriver à reconnaître cette maladie par les sig'nes qui lui sont propres. Mais souvent ces sig*nes n'existent pas dans le moment où il s'ag'it de prononcer sur la nature de l'impulsion, soit parce qu'ils ne sont pas encore développés comme lorsqu'un acte violent est le prodrome d'une paralysie g^énérale, soit parce qu'ils ne se manifestent qu'à de longs intervalles comme dans l'épilepsie. — Si on ne peut remonter jusqu'à la maladie, on remarquera que l'impulsion échappe aux influences d'âgée, de tempérament, de climat, d'isolement ou de fréquentation, d'activité ou d'oisiveté, en un mot, à toutes ces causes occasionnelles qui jouent un si gprand rôle dans le développement des peissions. Ainsi, on voit de vieilles femmes décrépites devenir érotomanes, des jeunes g*ens avares, des femmes jeunes et bien élevées adonnées au \ân, etc., et cela se comprend puisqu'ici l'impulsion a sa cause dans une maladie dont elle est un symptôme, un efTet, et ce sont les causes de la maladie, comme l'hérédité ou les phénomènes d'âgée, par exemple, que l'on trouve derrière les impulsions maladives au lieu des circonstances que nous avons énumérées plus haut à propos des passions.

Marche^ dttrée^ terminaison^ retour ou récidive.

Les passions dans leur durée, leur terminaison et leur retour, sont soumises à l'influence des mêmes circon-

stances que nous avons déjà énumérées à propos de leur mode de développement. Ainsi l'amour charnel diminue et dispai*att avec r%e ; il peut s'éteindre momentanément pour renaître de nouveau par la présence ou Tabsence de son objet. De plus, et c'est là un caractère important, les influences morales ont toujours une certaine action sur les passions ; et par leur persistance et leur autorité, celte influence peut finir par être décisive.

Les impulsions maladives, au contraire, ne sont influencées par aucune de ces circonstances. Leur durée, leur terminaison et leur récidive, varient comme les maladies dont elles sont un symptôme. Guérissez Thystérie, l'épilepsie, la folie, l'empoisonnement alcoolique, et vous gpuérirez l'impulsion maladive ; que la maladie reparaisse, soit sous l'influence de la ménopause, soit après de nouveaux excès alcooliques, et l'impulsion renaîtra avec elle. Les influences morales, si persistantes et si autorisées qu'elles soient, sont sans action sur les impulsions maladives ; et le traitement moral, comme le pratiquait Leuret, était une g^rande illusion.

2* Différences dans Tacte lui-même. Nous devons examiner l'acte lui-môme dans son intensité et dans ses motifs.

a. Intensité de Tacte. Les actes produits par les impulsions passionnelles ont tous une g^rande violence; ainsi l'homme emporté par la colère, brise, frappe à coups redoublés et produit de g^rands désordres. Mais la violence des actes dus à l'impulsion maladive est encore plus gprande. Ainsi les meurtres commis sous l'influence de ces impulsions sont habituellement empreints d'un caractère de férocité et de barbarie sans but tout particulier ; des coups violents et multipliés, des plaies énormes pratiquées quand la victime a cessé de vivre, sont des circonstances habituelles dans les meurtres qui sont

170 SfiMÉIOTIOUE ET NOSOLOGIE,

dus h une impulsion maladive. Uimpulsion g^énîtcJe prend la forme du satyriasis ou de la nymphomanie, et les œnomanes boivent avec une continuité rare même dans rivrog^nerie la plus avancée.

b. Motifs de rade. C'est ici le caractère différentiel le plus important entre l'impulsion passionnelle et l'impulsion maladive.

Pour bien faire comprendre ce qu'était l'impulsion maladive, nous avons été obligée, dans un chapitre précédent , d'étudier à fond cette question des motifs de Tacte. En étudiant le rapport de l'acte et de son mobile extérieur, nous rappellerons ici que l'absence des motifs ou la contradiction, le défaut de proportion entre l'acte et les motifs invoqués, sont des caractères précieux pour disting*uer l'impulsion maladive de l'impulsion passionnelle. Nous devons encore ajouter comme sig-ne d'une g*rande valeur les motifs extravagants ou dépravés dont nous avons donné des exemples.

En résumé, un rapport contre nature entre l'acte et son mobile ou l'absence complète de ce mobile, la violence de l'acte produit, l'influence sur la production, la marche, la durée, la cessation et le retour des impulsions d'une maladie déterminée, tels sont les caractères principaux à l'aide desquels on parviendra le plus souvent à disting*uer l'impulsion maladive de l'impulsion passionnelle. Mais le médecin lég'îste doit ^tre bien convaincu que de tous les caractères, le plus important est celui tiré de l'existence d'une maladie dont il doit s'efforcer de déterminer l'espèce. Quand du symptôme impulsion maladive, il s'est élevé à la maladie : folie, épilepsie, hystérie, empoisonnement, etc., il a réellement résolu le problème; mais jusque-là il n'a que des probabilités, ce qui est insuffisant en médecine légpale.

DE L'ALIÉNATION ET DE LA FOI lE. 171

B, Dictinction de Tidée délirante et de t'uUe extrarayante.

Cette distinction présente rarement une difficulté sérieuse, parce que presque toujours Tidée délirante s'accompagne d'hallucinations qui ne peuvent laisser subsister de doute sur la nature patholog'ique de ces désordres.

On a voulu faire de la fixité un caractère distinctif de ridée délirante de l'aliénation et en particulier de Taliénation symptomatique de la folie. Mais c'est là une erreur. D'abord, il y a des formes de la folie dans lesquelles les idées délirantes sont extrêmement mobiles, la forme périodique par exemple. Ensuite tes idées extravag'antes des illuminés et des systématiques ont une fixité comparable à celles de la monomanie.

Deux caractères surtout serviront à distingnier l'idée délirante de l'idée extravag^ante, le premier est tiré de ridée elle-même. Le plus souvent dans l'aliénation l'idée délirante est d'une absurdité tellement monstrueuse qu'on ne peut conserver aucun doute sur sa nature ; ainsi c'est l'idée d'être mort, d'être pape, l'idée que quelqu'un passe par le trou d'une sfrrure, etc.

Cependant ce caractère d'absurdité n'est pas constant, et il y a des g-ens qui sont tourmentés par un ensemble d'idées délirantes assez bien coordonnées pour faire illusion. Ordinairement dans ce cas le délire part d'un fait réel. Ainsi, un employé, déjà malade et pour cette raison même remplissant mal ses fonctions, vient à perdre sa place ; il bâtit sur ce point de départ trop réel une foule d'idées di'lirantes, de persécution, de lettres anonymes, de dénonciation quelquefois assez bien systématisées pour qu'il soit difficile de reconnaître, à un premier examen, le caractère pathologique de ces idées.

172 SÉMÊIOTIQDE ET NOSOLOGIE.

Mais le véritable caractère distinctif de l'idée délirante se tire de son rapport avec une maladie déterminée. L'idée délirante n'existe jamais à l'état de phénomène isolé, c'est toujours un symptôme d'une maladie, maladie qui lui imprime un cachet particulier et détermine son évolution. Dans la forme commune de la folie, par exemple, les idées délirantes ont beaucoup de suite et les malades défendent leur système avec une logique souvent remarquable; dans la paralysie gpénérale, au contraire, les idées délirantes sont décousues, contradictoires, et le malade les modifie à la première objection.

Les idées extravagantes naissent habituellement à propos de lecture, de conversation ; elles s'entretiennent et s'aug^mentent par la méditation, par l'exemple, l'entraînemeat, par un enseig-nement fait en vue de propager ces idées. Elles durent tant qu'on n'est pas parvenu à démontrer à l'extravagant la fausseté de ces idées; mais, une fois cette démonstration faite, l'idée extravagante ne se reproduit plus tant que cette démonstration subsiste ; en un mot, l'idée extravagante naît, se développe et se conserve en vertu d'opérations intellectuelles vicieuses ; elle est accessible au raisonnement et peut être rectifiée par lui.

L'idée délirante, au contraire, naît, se développe, disparaît et revient comme la maladie dont elle est le symptôme. Le raisonnement n'a aucune prise sur elle ; et si, au début de l'aliénation, on parvient quelquefois à faire reconnaître à l'aliéné l'absurdité de son idée et à l'y faire renoncer, la maladie continuant à se développer, l'idée revient et tous les raisonnements sont vains.

Nous ajouterons un dernier caractère distinctif qui ressort de ceux déjà indiqués, c'est que l'idée extravagante est susceptible de se propager à un nombre plus

ANATOMJE PATHOLOGIQUE. — DES EMBOLIES, ETC. 173

OU moins gprand d'adeptes et de donner naissance à des écoles et à des sectes. L'idée délirante, au contraire, ne s impose jamais aux personnes qui sont en rapport journalier avec le mdade. Les rois et les dieux des asiles restent seuls persuadés de leur g-randeur et de leur toute*puissance ; et ils ne trouvent parmi les malades ni sujets , ni adorateurs. Le fou en proie aux idées délirantes les mieux systématisées est sans influence sur ses compag*nons, et c'est là, je le répète, un caractère distinclif fort important.

Quant à ce qu'on est convenu d'appeler les épidémies daliéiiation mentale^ pendant lesquelles une même extravagance se communique à toute une population, ce sont des faits complexes, discutables, et par conséquent qui ne peuvent servir à déterminer les caractères de Tidée délirante. Ces prétendues épidémies de folie, nous Tavons déjà dit ailleurs, et nous y reviendrons prochainement à propos des faits de Morzine, n'ont aucun caractère pathologpique. P. Jousset.

" La suite au prochain numéro. —

DES EMBOLIES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LA DIATHESE PURULENTE

Nous venons d'étudier les thromboses périphériques, les évolutions , les transformations successives du caillot, les circonstances qui pendant cette évolution peuvent prédisposer à la production des caillots mig^rateurs. Avant de nous appliquer directement à l'étude des

[\] Voir VArt médical, février 1865.

embolies, une queslion se pose : existe-l-il des thromboses pulmonaires ; ces thromboses pulmonaires sontelles toujours le résultat d'une embolie ?

Virchow admet dans toute sa rigueur la conclusion que voici : dans tous les cas où Ton trouve simultanément des oblitérations vasculaires dans le poumon et dans les veines des membres, les premières ont toujours pour orig^ine les secondes; c'est-à-dire que le caillot pulmonaire est toujours embolique. L'affirmation est impérative , elle suscite des doutes, mais l'auteur a réponse à tout. 11 moule élastiquement sa théorie sur chaque cas. Si la présence du caillot ancien (caillot embolique) n'est pas constatée, il recourt à l'embolie capillaire pour expHquer l'oblitération de l'artère pulmonaire, à partir des vaisseaux du plus petit calibre. On voit d'ici le mirag-e de l'imagination qui se substitue à l'austère observation des faits. Comment envisager froidement que dans chaque extrémité capillaire une parcelle embolique aille systématiquement se loger? Les capillaires, grâce à leur ténuité, jouent toujours un grand rôle dans les explications hydrauliques. On se souvient des phlébites des capillaires, des phlébites du système osseux, naguère encore toujours invoquées, alors qu'une autopsie n'avait pas révélé de veine enflammée dans les cas de diathese purulente.

Mais (jui veut trop prouver ne prouve rien. — Pourquoi refuser d'admettre la formation de coagulations autochtones dans le poumon ? Sur quel motif fonder cette exclusion ? Pourquoi ne pas vouloir accepter qu'un caillot puisse se former pendant la vie autour d'un caillot embohque ? Les auteurs français qui se sont occupés des embolies, les D" Bail et Lemarchant entre autres, admettent les caillots autochtones de l'artère pulmonaire.

DES EMBOLIES, ETC. 175

Quel<|ues détails encore touchant les matériaux aaatomiques qui se groupent autour de cette question des embolies.

Nous avons étudié les thromboses dans les veines périphériques, la formation des thromboses de l'artère pulmonaire et des caillots autochtones que nous croyons fort possible dans ces vaisseaux. Nous devons ajouter quelques mots à ce que nous avons dit des embolies capillaires du poumon. Par ces embolies Virchow prétend expliquer les dépôts fibrineux multiples que Ton rencontre dans les poumons, dans le foie, la rate, les reins et autres org^anes parenchymateux dépendant de la circulation générale. De là, par voie de conséquence, les apoplexies pulmonaires, les ramollissements du cerveau, etc. — Poursuivant la voie théorique qu'il a ouverte , ces petits noyaux fibrineux deviendraient les centres inflammatoires de phleg'masies circonscrites. En définitive, les abcès métastatiques des org^anes parenchymateux trouveraient dans les embolies capillaires une explication qui paraît irréprochable à Virchow et à ses partisans.

Nous aexîéderions plus volontiers aux embolies rétrogrades ou veineuses du poumon. Si Tarière pulmonaire traversée par le sang* de Forg'anisme entier est le rendez-vous g'énéral de tous les caillots mig^rateurs du système veineux , à leur tour les veines correspondantes doivent transporter quelquefois dans la circulation générale des masses détachées de tumeurs le plus ordinairement situées dans les poumons , les reins, la rate. On a cru reconnaître dans le cœur g^auche des débris de foyers gangreneux et de tumeurs encéphaloïdes provenant des poumons.

Le cercle entier des lésions qui peuvent concourir à la formation des embolies a été parcouru, et nous

avons indiqué aussi les plus importantes des lésions consécutives que l'on peut rattacher à la présence des caillots migrateurs ; il reste à reproduire le tableau des symptômes qui, d'après Virchow, sig'nalent l'itinéraire de ces fragments errants.

Ne le perdons pas de vue , l'embolie est un incident fortuit, résultat de certaines dispositions anatomiques. Laissons de côté les embolies capillaires, dans lesquelles il ne faut voir qu'un prolongement théorique des vues de Virchow. En définitive l'embolie est un mécanisme de mort. Un fragment de caillot se détache du coagulum d'une veine oblitérée; cette parcelle, devenue caillot migrateur, va s'enclaver dans l'artère pulmonaire: si la lumière des vaisseaux est en totalité et subitement interceptée, la mort subite est le résultat de la production de l'embolie, c'est le cas le plus fréquent.

Cependant, par suite d'une disposition spéciale du caillot enclavé, la lumière du vaisseau peut ne pas être complètement interceptée, le caillot s'étant arrêté sur un éperon et de là se brisant peu à peu par parcelles sous le choc da courant sanguin ou servant de centre de formation à des caillots nouveaux. Il s'établit alors une lutte qui peut durer quelques jours, quelques heures, quelques semaines, et qui parfois peut se terminer par la guérison.

En présence d'un obstacle apporté à la circulation pulmonaire, on voit, dit Virchow , surgir un ensemble de phénomènes dont les uns se rattachent à la syncope, tandis que les autres se rapprochent de l'asphyxie.

Le pouls, d'abord tumultueux et violent, devient faillie et insensible. Il en est de môme des battements du cœur; ce sont les signes d'un grand trouble dans la circulation générale. D'autre part, la dyspnée excessive, le besoin d'air, le refroidissement des extrémités, la

DBS KMBOLIES, ETC. 177

.cyanose, indiquent un désordre profond des fonctions respiratoires. La température du corps baisse rapide^ ment; il n'y a ni toux, ni expectoration; l'ag'itation du malade est extrême, mais la netteté de Tintellig^nce est parfaitement conservée.

Un état si violent ne saurait durer longtemps sans ^unener la mort. Quand la vie se prolonge, il s'établit des temps de rémission et de crise ; on veut attribuer aux déplacements du caillot ces alternatives de rémission et d'exacerbation.

Enfin les forces s'épuisent, les battements du cœur s'affaiblissent graduellement, une sueur visqueuse inonde la surface du corps, et la mort sur\'ient tantôt brusquement, tantôt après une lente agonie.

L'auscultation et la percussion ne fournissent aucun renseignement ; ces données sont négatives. C'est un spectacle singulier que celui d'un malade en proie à un violent accès de suffocation, sans aucun obstacle au passage de l'air dans les poumons. Quand le médecin voit se produire soudainement cesphénomènes, en l'absence de toute affection chronique du cœur ou des gros vaisseaux, il est en droit de soupçonner une obstruction pulmonaire.

Dans le cas où la vie se prolonge, se manifestent des affections consécutives, des apoplexies, des gangrènes partielles.

Le système nerveux participe aux désordres que trahit l'appareil cardiaque pulmonaire ; des vertiges, des troubles visuels s'ajoutent aux accidents asphyxiques, la stupeur, des convulsions, une exophthalmie singulière, peuvent survenir ; enfin une syncope inattendue vient quelquefois terminer la scène.

Virchow ajoute beaucoup de symptômes empruntés à des vivisections, à des expériences faites sur des ani- ToxE XXI. a

173 ÂiNATOlilË PATHOLOGIQUE.

maux. De pareils sig'nes ont peu de valeur. I^ pathologie sérieuse ne se fait pas. ainsi. De môme pour le diag*no6tio différentiel, les auteurs en ont établi de fort in* g*énieux; mais ces conceptions ne tiennent pas devant l'examen, la systématisation physiolog'ique se trahit à ohaque instant*

On a avancé que la soudaineté des accidents et la préexistence d'une thrombose périphérique sont les meilleures bases qui puissent servir à formuler le diagnostic d'une embolie veineuse. Tout au plus cette coïncidence peut-elle fournir des présomptions, — Qui dit thrombose ne veut pas dire nécessairement qu'il ait pu se produire un caillot migrateur. Il y a des thromboses forcémant inofiensives. Leur présence ne peut pas plus légitimée* un accident embolique nécessaire qu'elle n'était suffisante autrefois pour autoriser à croire au paffis^g^ du pus dans les veines. Nous parlons du temps peu éloigné de nous encore où toute thrombose était considérée comme une phlébite.

En définissant Vimpesie^ c'est-à-dire la disposition générale du corps à la coagulation, par conséquent h la formation des thromboses, puis aux accidents embolitiques^ nous avons rapidement indiqué que cet état particulier du liquide sanguin était symptomatique de la cachexie qui termine la plupart des maladies constitutionnelles et diathésiques» Il y a quelques ramarques séméiotiques à faire sur la marche de l'inopexie et des thromboses suivant les différentes maladies où l'on voit se produire ces phénomènes. Ces remarques trouveront une place légitime dans l'article suivant, où il sera traité de la coagulation du sang, des oblitérations et des phlegmasies veineuses àtms la diathèse purulente.

DfiS EMBOLIES, ETC. 179

Les faits d'anatomie patholog^ique sur lesquels repose la théorie de l'embolie viennent d'être exposés. L^ symptômes que ses parti&ans groupent autour de l'accident ont été énumérés. Il resterait à soumettre et les faits invoqués et les conséquences tirées à une discussion critique. Il le ftiut reconnaître, si la systématisation de Virchow est ingénieuse, elle n'est pas moins hardie. Plusieurs pensent que l'auteur a excédé dans ses ooDclusioDs, et que, tout en paraissant s'appuyer constamment sur des faits, il obéit à la domination impérieuM de ses conoeptions a priori.

Rien de plus lé^time et de plus autorisé que ces «kniies, ils sont dignes d'un examen sérieux. La théorie de l'embolie a subi fort peu de critiques. Il semble que Taudaee de Fauteur ait intimidé les contradicteurs ; il importe cependant de fixer les limites dans lesquelles on peut accorder que les faits invoqués incombent à son interprétation. Notre intention n'est point de faillir à oette difficulté de notre siyet, mais nous croyons plus opportun, plus rationnel surtout, de placer cette appréciation au terme de ce travail. La théorie de l'embolie est ambitieuse. Il ne suffit pas d'en apprécier seulement le mécanisme immédiat et l'application prochaine. Les prétentions lointaines incombent aussi au Jugement : pour être équitable» il ne les faut point séparer de l'instrument théorique qui, dans la pensée de l'auteur, est destiné à leur donner la vie et la réalité.

En d'autres termes, la critique des explications physiques sur laquelle repose la théorie des embolies ne doit pas être disjointe de celle des systèmes éliologiques que Virchow à voulu grefTer sur elle par voie immédiate de conséquence.

EdOIARD DuFRKSxNE, de Genève.

- La suite au prochain noqiéro. <<*

ISO CAUSERIES CLINIQUES.