TRAITEMENT CHIRURGICAL DU GOITRE EXOPHTALMIQUE

(Communication de M. Thomas Jonnesco, de Bucarest, au C(»ngrès de chirurgie.)

Trois méthodes se disputent la qualité d'opération de choix dans le traitement chirurgical du goitre exophtalmique : celle qui s'adresse au corps thyroïde (thyroïdectn-mie partielle^ strumectomie on énucléalion^ etexothyropexie); celle qui s'attaque aux artères thyroïdiennes {ligature des artères thyroïdiennes) ; et celle qui s'adresse au sympathique cervical {section du cordon^ résection partielle et résection totale et bilatérale du sympathique cervical, y compris les 3 ganglions). Laquelle de ces méthodes répond au deside^ ratum : bénignité, facilité et efficacité?

I. La thyroïdectomie partielle. — Allen Starr {Médical News, 1896) en a réuni 190 cas, dont : 74 guérisons complètes, 45 améliorations, 5 insuccès et 33 morts' rapides. Donc 45 pour 100 à peu près de succès et 17.36 p. 100 de mort rapide. Les cas heureux deTuffier (2) et de Doyen (2) nouvellement publiés (1897) ne changent rien n cette statistique, car on peut leur opposer les cas malheureux de Lejars (mort subite) et de Quenu (thyroïdectomie totale de nécessité après hémorrhagiè, avec myxœdème consécutif) aussi récents (1897). Donc la thyroïdectomie partielle, opération facile et bénigne dans le goître ordinaire, devient grave dans le goitre exophtalmique, par la fréquence de la mort subite et immédiate, absolument indépendante de l'acte opératoire. De plus, les guérisons obtenues l'ont été dans les goitres anciens devenus tardivement basedowiens (faux goitres exophtalmiques), tandis que, dans les cas de goitre exophtalmique vrai, la mortalité immédiate est considérable (Mœbius).

La strumectomie ou énucléation intra-glandulaire isolée de Sôcin k Aonné de meilleurs rémlMM s 61 câi âvec 50 guérisons ou améliorations, 4 XMvt/^ dont i opératoires,

2 tétanies et o insuccès; soit 82 pour 100 de résultats plus ou moins favorables, mais obtenus surtout dans les faux goitres exojphtalmiques (Briner, 1894).

Quant à la Ihyroïdectomie totale^ maigre l'opinion de Péan (Académie de médecine^ 1897), sa gravité est bien connue pour y insister.

h^exothyropecoie de Poucet et Jaboulay, a part ses inconvénients, n'a pas donné de meilleurs résultats : H opérations avec 5 guérisons ou amélioratipus et 2 morts par bai^dowisme aigu.

En somme gravité, inefficacité contre le vrai goitre" exophtalmique, récidive fréquente (Jaboulay) : tel est le bilan des intervention^ sur le corps thyroïde,

H. La ligature des artères thyroïdiennes (Miauliez, Wolfler, 3illroth, Trendelenburg, Kocher, Hydigier) a donné de meilleur^ résultats : Rocher (1805) sur 34 «as (ligature de

3 artères) a 31 guérisons ou améliorations et 3 morta; donc: 6 pour 100 de léthalité* , Rydigier (ligature des

4 artères) : ^ cas avec 20 guérirons pu améliorations et 2 insuccès. Malgré cela, cette opération est peu pratiquée.

m. jLes opérations sur le sympathique cervical sont au npmbredeS: sectioo, résection partielle et la résection to^le..

a) La «ecrton simple, proposée par Ëdmunda (Société pathologique de Londres» 1895), a été pratiquée trois fois par Jaboulay, de Lyon, en février, mars et juin 1^96. Malgré le& satisfaisants résultats immédiats, cette opératioi^ a jeté abandonnée, et à Juste titre, pai? l'auteur luimôme.

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6) L^ résection partielle^ con^renant une partie plus pu moins étendue de la chaîne ceryios^lç ; je Tai proposée et pratiquée le premier, dans 2 c^is, le 17 août et le 2 septembre 1896; en enley^int.le^ .ganglions cervicaux supérieur et.^uoyen, et le cordon intermédiaire, L(bs résultats imm^^iîtt»^ je les ai fait CQj^/Lmitçe au Congrès français de ohirurg^ 4^.1,896 (octobre)-; Le 19 janvier 1897^ Jab^ulay répéta 7^m apéralion ayeç.sucçèç.; puis il jpratiqi^a p aulnes fois la réaction du gaqglioi:^ cervîçfij^ s^^rieuir ^seul. D'autres chirurgiens ont leu recours àJajfp;fe()tion partielle (Quenu, 3 avril 1897 ; Gériird Marchant,, 5 uyri} 4897|; F^ure.et P, ReçlMp„2^ juin 1^97 j Juv^m, li jijilkt 1897). »Bp tout, 12 réswtions. partielles avec 13 guçripiçnf ,ppératoires et ,un ^ul .in^cc^s thçrapieï^ique (Quenu). , .,^

c) La résection içiqU e^ ôîi/aeeraie,.cpmpr€inîmt les SjgauT gliom, 4W j'^i proposée, dès Je (Jébut, j« l'ai pratiquée le lô juiHet 1^97 et coo^muniqu^ fi l'Académie de, métîe:' cine, le 28 juillet 1897. Le résultat inamé4iat a été ei^çetlent. Soulié, de Marseille, a publié le 1" septembre {Arch. provinciales de chirurgie), lULXîas opéré le 17 avril 1897 avec bon résultat immédiat, mais avec récidive. Enfin, Faure viept 4e. la pratiquer, 4'up.cÔtp.i^i4le;:pep,t< avec un parfait résultat, t , - : .

Telles sont les interventions pratiquées sur le sympathique oerficaL Goi|iin6 onle voit^ lt;siihpl6|Seclien â»été abandonnée par i'aïf teur luirHnénle (Jàboulay)^ eb :le8 seules (Opérations ^i iSoiit^ restées 60j^iceilesi|uej'ati pcchpoftëeo e4 pratiquées ^ prmnier^ à Bayolr les résectÂetts partielle et totale de la ehatof eecvioalel Les résiiltata tai^ dif», éomifne lés résultats îmnbédiatsr^f. le cas de Soilii^ sotil^icéllemts. Mesden^ premidrs ^alades^ qui dâteorf: dë)fà dé près de 14 moi^^ sbnt'acttieneitient paviaitûmaiil

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guéries ; l'exophtalmie a disparu, le gottre aussi ; il en est de même des troubles nerveux, dyspnée, transpirations profiises, etc., qui n'ont plus reparu: le pouls est tombé à 90, de 100 et 120. Quant au troisième cas, qui date de trois mois, il est en pleine voie de guérison aussi; car tous ces symptômes, très accentués avant Topération, ont déjà disparu, le pouls seul reste encore entre 80 et 90. Je conclurais que : la résection du sympathique cervical, par sa bénignité absolue, sa facilité et son efficacité, doit être l'opération de choix du goitre exophtalmique. La résection totale, qui seule permet d'enlever la plupart des nerfs accélérateurs cardiaques en enlevant le ganglion cervical inférieur, est l'opération de choix, car elle* seule aussi permet de resséquer le nerf vertébral et d'agir ainsi sur tous les nerfs vaso-constricteurs encéphalicpies, une grande partie des troubles des basedowiens reconnaissant pour cause l'anémie cérébrale. {La Médecine Moderne. 27 octobre 4897).

Effets f avorables de l'aconitine dai«s la