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leurs ramifications. La supérieure se détache de la terminaison de la fémorale, descend presque verticale en abandonnant des collatérales, et se ramifie en arrière du tronc principal en un très riche chevelu artériolaire. L’inférieure nait de la poplité à la partie supérieure du sac anévrysmal, se dirige horizontalement en arrière, elle donne naissance à des rameaux qui descendent en s’amenuisant en arrière de la poplitée. Elle se termine en de nombreuses branches qui s’anastomosent avec les ramifications terminales de Partère précédente.
La topographie des lésions, leur étendue beaucoup plus importante que celle que laissait prévoir l’examen clinique, Fexistence enfin de lésions artéritiques accentuées, contreindiquent, pour le moment du moins, toute intervention.
OBSERVATION IT (Jeanneney, Magendie et Magnant)
Henri A... 57 ans, entre dans le service de M. le Profes.: seur Chavannaz, le 8 juillet 1928, pour douleurs dans la jambe droite et tuméfaction du creux poplité.
Début six mois auparavnt, en pleine santé apparente, par des crampes douloureuses qui apparaissent au niveau du mollet droit, sont augmentées par la fatigue et calmées par le repos.
Deux mois environ après le début de ces douleurs, il constate la présence d’une petite grosseur située dans le creux poplité droit, laquelle atteint rapidement le volume d’un œuf de pigeon et croît ensuite lentement et régulièrement. Gêne fonctionnelle progressive pour la marche. Le soir, œdème de la jambe droite. Depuis un mois, accentuation des troubles douloureux.
Dans les antécédents personnels on relève une fièvre typhoïde à l’âge de 25 ans, et une syphilis mal soignée
DT as
(chancre à l’âge de 26 ans). Sa femme a fait deux fausses couches.. |
L'examen montre une tuméfaction du creux poplité droit présentant tous les signes d’un anévrysme artériel : battements extrêmement marqués, expansion, souffle systolique très net.
Le pouls est perceptible à la pédieuse et à la tibiale postérieure; par rapport au côté gauche, ces battements sont un peu plus faibles. Œdème léger en surface avec réseau veineux superficiel.
L'examen au Pachon donne un résultat paradoxal, consistant en exagération de la pression maxima et de l’indice, du côté de l’anévrysme, soit :
Pour la jambe gauche Mx 17, Mn 6; Io 5 1/2.
Pour la jambe droite Mx 19, Mn 6; Io 7.
Réaction de Bordet-Wassermann, dans le sang, positive.
L'examen de l’appareil cardiovasculaire montre un souffle systolique léger à la pointe.
L’aorte ne semble pas augmentée de volume.
L'appareil pleuro-pulmonaire est indemne de lésions.
Réflexes tendineux et oculaires normaux.
Opération le 22 juillet 1929 (Prof. Chavannaz). — Ligature incomplète de l’artère poplitée droite en amont de l’anévrysme. Le fil est serré jusqu’à diminution considérable des battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure, mais On ne va pas jusqu’à leur abolition complète.
Suites opératoires normales.
Quinze jours après l'intervention, la tumeur anévrysmale s’est affaissée légèrement. Les battements de la poche sont moins violents. Les battements de la pédieuse sont toujours perçus, mais très atténués, beaucoup plus faibles que de l’autre côté.
L'examen au Pachon montre cette fois une diminution de la maxima et de l'indice.
Du côté gauche on a : Mx 16, Mn 9, Io 4, et du côté droit : MI 3, Mn 9, Io 2,5.
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Le malade quitte le service le 15 août 1929, en attendant de subir le deuxième temps.
I revient le 2 septembre 1929.
Artériographie le 20 août 1929 : Dénudation de l'artère fémorale à la base du triang'e de Scarpa après anesthésie locale. Injection en circulation libre de 10 cc. de solution de bromure de sodium à 25 p. 160. La radiographie est prise de face et de profil au 6° centicube et au moment où se termine l'injection (10° centicube). Aucun incident pendant l'injection qui est très peu douloureuse. L’aiguills enlevée, l'orifice de ponction ne saigne pas. Suites sans incident. La radiographie de profil montre nettement l'artère et la poche anévrysmale et on ne distingue pas de circulation collatérale. La radiographie de face est beaucoup plus intéressante. On voit nettement la trace de la ligature à la partie supérieure de la région poplitée. Elle se traduit par un trait opaque transversal. En amont on distingue une collatérale volumineuse de 2 mm. de diamètre environ qui naît sur la partie externe de l’artère à deux travers de doigt au-dessus de la ligature. Du côté interne on voit une arborisation importante de collatérales de calibre plus fin que lon suit de façon discontinue jusqu’à l’interligne articulaire. L’artère et la poche anévrysmale sont également visibles en aval de la ligature. La circulation collatérale étant ainsi nettement prononcée, l'intervention radicale est décidée.
Opération le 2 septembre 1929.
Après hémostase au tube d’Esmarch en amont, découverte de lanévrysme. Ligature de l’artère poplitée au-dessous de la poche anévrysmale. Un fil d'attente est placé sous la même artère en amont de l’anévrysme. Ouverture du sac et extirpation d’un gros caïllot partiellement organisé.
On tente l’anévrysmorraphie oblitérante de Matas en essayant d’obturer dans le sac deux grosses collatérales, à laide d’un fil de soie fin. L’hémostase étant insuffisante, on se résout à lier l’artère de façon définitive au-dessus et
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au-dessous du sac; capitonnage partiel de la poche, mèchage de la partie la plus superficielle.
Suites opératoires normales.
Le 3 septembre 1929, le pied et la jambe ont conservé leur coloration et leur chaleur normales.
Les battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure ne sont plus perceptibles au doigt; mais, au Pachon, on note une ébauche d’oscillation. Le 28 octobre 1929, la tension peut être prise au Pachon : l'indice atteint 1/2.
On note du côté droit : Mx 10; Mn 6; Io 1/2, et du côté - gauche : Mx 23, Mn 10, Io 3,5.
Une petite escarre talonnière de la grosseur d’une lentille est apparue, mais elle évolue assez rapidement vers la guérison.
Le 30 octobre 1929, le malade quitte le service très amélioré. Les douleurs ont complètement disparu. La marche est possible, quoique un peu pénible et s’accompagnant d’une boiterie légère. La cicatrisation de la plaie poplitée est complète. L’escarre talonnière a disparu. Les battements de la tibiale postérieure ne sont pas encore perceptibles au doigt.
OBSERVATION III (R. Leriche et Arnulf)
M. B.., 62 ans, cultivateur, entre au Pavillon G, à Grange- Blanche, le 20 septembre 1933, pour un anévrysme du triangle de Scarpa.
Dans ses antécédents, on ne relève aucune spécificité certaine. Marié, il a eu deux enfants qui sont en bonne santé. Sa femme n’a jamais eu de fausse-couche.
Il y a 10 ans, il a présenté une attaque d’apoplexie fruste qui n’a laissé aucun trouble moteur des membres. La’ seule conséquence a été une légère gêne de la parole.
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Plus récemment, le malade a présenté des troubles oculaires. Depuis 6 mois il ne voit plus que de son œil droit.
L’affection actuelle remonte à plus de deux ans.
A ce moment, imperceptiblement, s’est constituée une tumeur anévrysmale du creux poplité droit. Elle ne s’est accompagnée d’aueun trouble circulatoire.
A cette période, il y a deux ans environ, le docteur Mazet voit le malade et conseille l’extirpation.
A l'intervention, il constate qu’il s’agit en effet d’un anévrysme bas du creux poplité, siégeant au niveau de l’origine des artères articulaires. L’extirpation a été difficile, mais les suites opératoires simples. Les jours suivants, la circulation du membre inférieur n’a pas été troublée de façon inquiétante.
Longtemps après s’est constituée peu à peu une nouvelle tumeur anévrysmale au milieu du triangle de Scarpa et du même côté. Le malade, plus inquiet que gêné, entre alors dans le service du docteur Leriche.
À l'entrée, on constate en effet une tuméfaction arrondie, régulière, du volume d’une grosse noix. Elle est pulsatile : on la voit battre sous la peau. Elle siège sur le trajet de la fémorale au milieu du triangle de Scarpa.
L'examen de la circulation au membre inférieur donne les renseignements suivants :
On ne sent pas les battements de la tibiale postérieure derrière la malléole.
L’oscillométrie montre :
Que les oscillations sont normales du côté gauche saïu
Que les oscillations sont plus fortes directement au-dessous de l’anévrysme, et qu’elles sont très réduites, de moitié environ, au-dessus de l’anévrysme opéré;
Elles sont nulles au tiers inférieur de la jambe.
Nous ayons complété l'examen circulatoire du membre malade par une artériographie dont a bien voulu se charger M. Frieb.
Artériographie. — Elle montre une fémorale irrégulière,
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moniliforme, terminée brusquement au niveau de la ligature ancienne.
Au niveau de l’anévrysme se trouve une portion dilatée. Mais ce qu’il y a de plus intéressant ce sont les modifications adjacentes. Au-dessous de l’anévrysme, se trouvent deux autres renflements qui correspondent probablement à des anévrysmes non encore perceptibles cliniquement.
Par ailleurs, l’artériographie montre que le rétablissement de la circulation s’est bien établi par la fémorale profonde dont le volume est nettement augmenté.
L'examen général du malade révèle une forte hypertension. T. A. 25-11.
Aucune lésion cardiaque appréciable.
Les réflexes sont normaux.
Le Wassermann a été négatif.
Intervention le 30 septembre 1931 (Professeur Leriche, Arnulf, Francillon). Rachianesthésie bonne.
On découvre l’anévrysme, il siège sur la fémorale superficielle.
Ou l’isole complètement en coupant quelques collatérales.
Je segment susjacent est très gros : on y met une double hgature.
Puis on sectionne l’artère au niveau du canal de Hunter. On relève alors l’anévrysme de bas en haut en coupant encore deux collatérales du sac anévrysmal auquel le nerf crural est accolé sur toute son étendue.
On ferme en laissant une petite mèche.
Suites. — A la fin de l’intervention, les orteils remuent bien, le pied et la jambe restent chauds.
Ceci ne devait pas étonner puisque l’artériographie avait montré une bonne circulation collatérale.
Au quatorzième jour, on note que le pied du côté opéré est plus froid que celui du côté opposé. Mais la circulation de tout le membre est restée bonne, le malade marche sans difficulté et sans douleurs.
Une épreuve supplémentaire a été faite chez ce malade.
AO
Après son opération, nous lui avons fait une épreuve de la sudation.
Normalement, en injectant 1 centg. de pilocarpine à un individu, il sut sur toute la surface du corps. L'expérience nous à appris que chez les sympathectomisés, la sudation disparaît dans le territoire du sympathique enlevé.
Chez ce malade, la sudation était normale partout, sauf dans le territoire du sympathique périfémoral :c’est-à-dire à la jambe et au pied, où elle est restée nulle.
OBSERVATION IV (R. Leriche et Ph. Frieh)
G... G..., 57 ans, est adressé avec le diagnostic d’artérite oblitérante. Sans antécédents intéressants, sans histoire de spécificité, cet homme dit avoir depuis très longtemps des douleurs lombaires gauches, dont personne n’a jamais défini la cause. Il y a deux ans, il eut un brusque état lipothymique, presque comateux avec cécité passagère (durée 6 jours), puis tout rentra dans l’ordre.
Il y à 16 mois, l’affection actuelle parut débuter de façon brusque par une douleur au pli de laine s’irradiant jusqu’à lextrémité du pied.
Pendant 4 mois, il ne put marcher à cause de douleurs continues. De plus sa jambe et son pied étaient blancs constamment, et tout le membre inférieur s’atrophia. Peu à peu il put recommencer à se mouvoir, mais avec difficulté et avec une claudication intermittente marquée : arrêt tous les 50 à 100 mètres. Depuis quelques semaines, douleurs dans le gros orteil qui est cyanique, dans l’aine et dans la fesse,
A l’examen, ce qui frappa, c’est l’atrophie globale du membre, cuisse et jambe (3 cm. de différence à la cuisse,
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2 à la jambe). Cyanose du côté malade. Pas d’ulcération. Chute des poils sur la jambe et le pied.
Pas de battements à l’arcade crurale. Absence d’oscillations sur tout le membre inférieur gauche; de l’autre côté elles sont normales.
Tension artérielle, 14 5/9. Cœur normal.
Nous faisons le diagnostic d’artérite iliaque haute, à cause de l’atrophie globale du membre inférieur.
Une première aortographie donne une image qui semble vérifier ce diagnostic; on ne voit sur le cliché ni iliaque primitive, ni iliaque externe, ni iliaque interne, ni d’un côté ni de l’autre. Par contre, à hauteur de la troisième lombaire, une artère est nettement apparente, flexueuse, bilobée, et sur tout le pourtour du bassin se dessine un abondant réseau de collatérales flexueuses qui viennent rejoindre la partie supérieure de la cuisse. .
Il y a donc oblitération iliaque. Mais pourquoi n’y a-t-il pas de dessin aortique, pas de dessin des iliaques de l’autre côté ?
Quelques jours après, nouvelle aortographie.
Résultat nul sur la plaque. Production de vives douleurs lombaires qui durent plusieurs jours.
Le 10 mars, laparotomie sous-péritonéale gauche pour vérifier les artères et faire une sympathectomie lombaire avec artériectomie si possible.
Avant d’inciser, sous anesthésie générale, nouvelle aortographie. Résultat radiographique nul. Incision latérale. Décollement sous-péritonéal. Découverte de la chaine lombaire. Résection des 4, 3° et 2° ganglions qui sont très volumineux et bien individualisés. Puis dissection de Filiaque primitive. On voit alors qu’elle est dilatée, à 2 travers de doigt, remplie de caillots anciens, et que cet anévrysme fusiforme, bibolé, se poursuit sur la terminaison de l’aorte. La masse assez grosse, remonte jusqu’à 4 ou 5 travers de doigt, au-dessus de la bifurcation. Nous essayons de l’isoler dans la pensée de faire une artériectomie. L’iliaque est dis-
séquée jusqu’à la bifurcation et soulevée. On poursuit la dissection périaortique, mais la masse est si grosse, remonte Si haut qu’on ne peut Pas parvenir à la dépasser avec assez de sécurité pour couper l'aorte entre deux ligatures car le malade est gros, fortement musclé. On renonce donc à l’artériectomie, non sans regret. ;
Suites simples, amélioration considérable.
Suppression des phénomènes douloureux, de la cyanose et du refroidissement. Mais il persiste des douleurs lombaires dues à la présence du bloc anévrysinal.
OBSERVATION V (C. B. Udaondo, M. N. Novas, P. À. Maissa)
A. M... 30 ans, entre le 13 juin 1930 à l’Hospital de Clinicas pour des douleurs ressenties dans le membre inférieur dont le début remonte à 15 mois.
Celles-ci, survenue sans cause apparente, s’exagèrent aux mouvements et sont calmées par le repos. Différents traitements institués sont restés inopérants. =
Dans les antécédents on relève à l’âge de 20 ans un chancre syphilitique, et quelques années après une crise de rhumatisme articulaire aiguë.
L'examen général montre : Pression au Pachon, 17 et 8. Aucune manifestation anormale dans le reste de l'appareil cardio-vasculaire, ni dans les différents organes.
Localement, le membre inférieur est en demi-flexion et légère rotation externe. Au niveau du creux poplité existe une circulation veineuse collatérale.
La palpation superficielle et profonde est indolore.
La tuméfaction mesure 10 em. de large sur 6 em. à 7 cm. de haut. Elle est expansive et on perçoit un frémissement net sur son bord interne.
Le B. W. est fortement positif.
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= La réaction de Casini est négative.
L'examen de sang montre les chiffres suivants : Hématies, 5.350.000; Leucocytes, 16.100; V. g. 0,67.
On pose le diagnostic d’anévrysme poplité lié à une syphilis tertiaire en évolution.
Artériographie. — Après découverte de la fémorale au canal de Hunter, injection de 40 cc. d’une solution d’Urosélectan à 40 %, 3 clichés sont pris successivement au bout de 5, 10 et 15 minutes. La poche anévrysmale se dessine en
totalité ainsi que les segments artériels adjacents à l’ané-
vrysme.
On voit nettement sur les clichés une circulation collatérale assez développée.
Intervention le 30 juin 1930.
Anesthésie rachidienne. — L’incision des téguments de la région poplitée montre que ceux-ci sont le siège de suffusions hémorragiques qui s'étendent jusqu'aux plans musculaires. Libération et dissection du nerf sciatique. L’artère et une veine apparaissent noyées dans une infiltration inflammatoire qui oblige à pratiquer l’extirpation de l’anévrysme entre deux ligatures. Au cours de l’extirpation on pratique une ligature des artères articulaires supérieures, la circulation apparaissant bien rétablie par la grande anastomotique et ses branches, et les rameaux de la récurrente tibiale antérieure.
Suture en un plan. Drainage filiforme.
Les suites opératoires sont normales. Pas de troubles circulatoires et disparition des troubles fonctionnels et de l’œdème.
OBSERVATION VI (J. Schuller)
FLE NS LRAnRS.
En 1917 reçoit un éclat de grenade dans la cuisse droite. Aussitôt après l’accident on perçoit des pulsations sur la face interne de la cuisse.
EN Pots
En 1918, le malade a été opéré, probablement d’un anévrysme fémoral. Après l'intervention, les battements auraient persisté.
En 1921, ceux-ci disparaissent Spontanément.
A l'examen, on constate l'existence d’une cicatrice sur la face dorsale de la cuisse droite, commençant à 12 cm. de l'interligne articulaire. La palpation réveille une douleur vive à la partie antérieure de la cicatrice. On ne perçoit à ce niveau ni pulsations, ni thrill. Il existe des troubles trophiques marqués des téguments au niveau du dos du pied et des deux tiers inférieurs de la jambe droite. Les ongles des orteils sont cassants, la peau est épaissie. Par endroits on note des varicosités. Les pulsations sont abolies à la pédieuse, faiblement perçues à la tibiale postérieure.
Artériographie. — Au tiers moyen de la cuisse, la fémorale est interrompue sur une longueur de 5 cm.
Dans cette zone on constate une ombre correspondant vraisemblablement à l’anévrysme thrombosé.
Au-dessous de cette ombre, la fémorale redevient perméable. La circulation collatérale est bien visible sur le cliché, elle est représentée par deux collatérales naissant immédiatement au-dessus de l’anévrysme et qui viennent s’anastomoser avec des rameaux artériels nés de la fémorale au-dessous de l’ectasie.
Il existe en outre une artère collatérale, de calibre important, qui naît de la fémorale à un travers de main au-dessus du pôle supérieur de l’anévrysme et qui s’anastomose avec les rameaux sous-jacents. Les rapports intimes des artères de suppléance avec l’anvérysme ont contre-indiqué lopération, car leur sacrifice apparaissait indispensable au cours de celle-ci,
OBSERVATION VII (J. A. de Britto et J. Rosado)
Le malade est examiné le 5 juillet 1933.
Depuis un an il présente une tumeur du volume d’une noix dans le creux poplité du côté droit, cette tumeur est pulsatile et entraîne une légère difficulté à la marche.
Depuis quatre mois elle a augmenté de volume et est devenue douloureuse. Une ponction pratiquée à ce niveau a ramené du sang; par l’orifice de ponction se sont produites à plusieurs reprises des hémorragies dont la dernière plus importante a motivé l’hospitalisation du malade.
À l'examen, le membre inférieur droit est en demi-flexion et en rotation externe. Il existe une petite escarre au niveau de la malléole externe. 12
La palpation montre l’existence d’une tumeur occupant le tiers inférieur de la cuisse et le tiers supérieur de la jambe droite. De forme ovalaire, sa limite supérieure est assez nette, au contraire sa limite inférieure est imprécise et ne peut être délimitée en raison d’un œdème de la jambe.
La peau est de couleur normale, mais présente au niveau du creux poplité quatre petites ulcérations par où se sont produites les hémorragies. |
La tuméfaction est de consistance inégale, dure par endroits, fluctuantes en d’autres. Elle n’est pas réductible,
\ ne présente ni battements, ni expansion.
L’auseultation ne montre pas l’existence de souffle.
- La présence de pulsations au niveau de la pédieuse et de la tibiale postérieure ne peut être recherchée en raison de l’œdème.
Artériographie. — Injection de Pérabrodyl dans la fémorale, au niveau du triangle de Scarpa.
Sur le cliché on voit un volumineux anévrysme poplité, présentant deux sacs . lun supérieur, le plus petit, est pres-
que totalement obstrué par des caillots, une petite quantité de liquide opaque injecte la partie inférieure de cette poche anévrysmale; le sac inférieur, le plus grand, présente à son pôle supérieur une collection liquide importante,
OBSERVATION VII (J. À. de Britto et J. Rosado)
H.. consulte le 12 décembre 1931 pour l'existence de douleurs siégeant dans le membre inférieur droit, aécompagnées d’œdème et d’une impotence fonctionnelle de ce membre. La jambe est en flexion sur la cuisse et la marche, de plus en plus pénible, devient impossible.
A l’examen, on décèle l’existence d’une tuméfaction siégeant au tiers inférieur de la face postérieure de la cuisse droite; cette tumeur a augmenté rapidement de volume et entraîne des douleurs intenses et continues avec œdème de la jambe. Cette tuméfaction est surtout marquée au creux poplité, la jambe est fléchie sur Ia cuisse, l’impotence est absolue.
La peau qui recouvre la tuméfaction est violacée. Il existe une circulation collatérale développée.
La palpation montre que la tumeur est globuleuse, non adhérente à la peau, rénitente, douloureuse.
L’auscultation décèle à ce niveau un souffle systolique synchrone aux battements artériels. On ne sent pas le pouls à la pédieuse et à la tibiale postérieure.
Une radiographie simple montre une ombre anormale au tiers inférieur de la face postérieure de la cuisse.
L’artériographie est pratiquée après injection de Pérabrodyl dans la fémorale. Le cliché montre un volumineux sac anévrysmal qui communique avec l’artère fémorale, au niveau du tiers inférieur de la cuisse. La cavité anévrysmale est sacciforme, sa moitié inférieure seule est injectée. Il existe quelques collatérales au-dessus du sac assez pau-
