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en abduction et très légère flexion pendant 5 à 6 semaines dans un appareil du type de celui du service de santé (Rouvillois).

2° Ostéotomie à appui pelvien :

Cette intervention décrite par Kirmisson, Frœlich, en France et par Lorenz, en Allemagne, sous le nom de Gabelung Operation, consiste à pratiquer une ostéotomie sous-trochantérienne oblique en bas, en arrière et en dedans, de telle sorte que le fragment inférieur fémoral une fois placé en abduction vienne buter et prendre un appui pelvien.

Cette « bifurcation » de l’extrémité supérieure du fémur a été peu souvent mise en œuvre dans des cas d’arthrite chronique. Elle ne saurait convenir qu’à ceux où la subluxation de la tête fémorale est très accusée et où il existe une forte adduction. |

IT. — La butée ostéoplastique

C’est l'opération que M. Lance, en particulier, a bien décrite : création d’une butée, d’un toit au-dessus de la tête fémorale par abaissement d’un volet iliaque et mise en place de greffons ostéopériostiques.

Dans les cas où il existe une subluxation très marquée de la tête fémorale, l’action de la butée se eomprend aisément par suite de la création d’un toit qui forme pour la tête un point d'appui solide.

Mais il est des faits d'interprétation plus délicate. Tel ce cas qui nous a été signalé par M. Rœderer : Une

hanche, par ailleurs très douloureuse, présentait à la radiographie un auvent ostéophytique très marqué. On pratique une butée ostéoplastique et celle-ci est suivie de la sédation des douleurs intenses dont se plaignaïit la malade.

On peut en rapprocher deux observations, l’une que nous rapportons plus loin (obs. XVT), l’autre qui concerne un malade opéré par M. Lance (obs. XVIII). Chez ce dernier, une arthrodèse extra-articulaire fut réalisée à l’aide d'un greffon tibial souple. Il se produisit une pseudarthrose entre le greffon et le trochanter. Et cependant, on put observer la disparition des douleurs et la reprise d’une vie active normale. Si Pon analyse cet exemple, on se rend compte qu’il y eut finalement création d’une simple butée. Or, il s'agissait d’une forme d’arthrite chronique sans aucun signe de subluxation. Le rôle mécanique de la butée semble donc bien minime. De plus, on put voir, dans les années suivantes, réapparaître l’interligne articulaire qui paraissait effacé sur les premières radiographies.

De pareils faits ne semblent-ils pas prouver qu'il peut exister une véritable action trophique du greffon ?

Cette hypothèse serait confirmée par les bons résultats qu'ont obtenus A. Aimes et G. Reynès en appliquant à l’arthrite chronique de la hanche la méthode de Robertson-Lavalle. Is placent d’une part un greffon ostéo-périostique dans un canal creusé suivant Paxe du col fémoral et d'autre part des greffes au niveau de la partie supérieure du sourcil cotyloïdien. Les greffons amènent sans doute un remaniement architectural et

une recalcification des extrémités osseuses. On ne saurait prétendre que l’immobilisation après l'intervention soit à la base de cette amélioration ; nous savons en effet qu’à elle seule, elle est incapable d'arrêter l’évolution des lésions.

Peut-être est-ce d’ailleurs seulement le traumatisme chirurgical au voisinage même des lésions qui détermine des modifications circulatoires et trophiques susceptibles d’en contrarier l’évolution. N’est-ce pas l’hypothèse-que conduit à émettre l'observation du malade : de M. P. Mathieu qui, opéré jadis par Tillaux, avait cessé de ressentir toute douleur pendant quelque dix ans. Or, l'intervention s’était alors bornée à un léger curettage du grand trochanter.

III, — Les arthrodèses

Ayant constaté l’évolution normale des arthrites de la hanche vers l’ankylose, ayant remarqué que la constitulion de celle-ci était souvent très tardive et parfois en mauvaise position et qu’enfin les procédés orthopédiques étaient impuissants à en hâter l’apparition, on a cherché à la faire naître artificiellement et à en guider la consolidation.

Albee le premier, en 1957, imagina une intervention spéciale. Il se vit obligé de modifier la technique de l’arthrodèse en général. En effet, si l’on pratiquait la simple ablation des cartilages diarthrodiaux, on aurait une tête fémorale diminuée, jouant days un cotyle agrandi

et ces conditions seraient peu favorables à l'apparition d’une ankylose osseuse.

Aussi, Albee, après énucléation a la tête, entaille au ciseau la partie supérieure. Il taille de même horizontalement la face supérieure du cotyle, de telle sorte que la section plane de la tête fémorale vienne exactement se loger à ce niveau tandis que les fragments résultant des tailles osseuses servent à combler la cavité articulaire. Albee obtint ainsi chez plusieurs malades d’excellents résultats, ankylose complète et cessation des douleurs.

De même, Durand et Tavernier (Thèse de Mile Dio-. chon) ont,par une technique très proche de la technique d’Albee, obtenu des résultats analogues.

Le Pr Waldenstrôm, de Stockholm, avait déjà, en 1926, pratiqué, dans 26 cas d’arthrite déformante, l’arthrodèse intra-articulaire, par excision complète à la gouge et au bistouri du cartilage articulaire après section temporaire du grand trochanter. L'intervention est suivie d’une immobilisation plâtrée de 2 mois, puis marche avec un spica plâtré, enfin marche avec appareil orthopédique pendant un an.

Nous même avons pu relever, dans le service de M. le Pr Lenormant, l’observation (obs. XIII) d’une arthrodèse intra-articulaire exécutée par M. Wilmoth et qui a abouti rapidement à l’ankylose avec disparition des douleurs.

Par contre, certains auteurs furent moins satisfaits de ce procédé d’arthrodèse. H.W. Spiers,en particulier, rapporte 20 cas d’arthrodèse avec de mauvais résultats. Il dit avoir trouvé des os éburnés se prêtant mal à une

opération de modelage et se plaint de la longue durée d’immobilisation à laquelle ces malades furent astreints pour parvenir à l’ankylose.

D’autres auteurs ont reproché à l’arthrodèse intra-articulaire de nécessiter l'ouverture de l'articulation, la luxation de la tête fémorale, d’être, partant, une opération d’une certaine gravité. Or, l’ankylose, aboutissant utile de l’intervention, peut-être obtenue à moins de frais par l’arthrodèse extrà-articulaire.

Celle-ci consistant essentiellement à solidariser os iliaque et fémur par un pont osseux, avait déjà été pratiquée en 1913 par Maragliano. Cet auteur, chez une enfant coxalgique, plaça alors un greffon tibial solidarisant le grand trochanter et laileiliaque.

Maragliano lui-même, puis Max Kappis, en 1920, Albee, Hass, en 1922, Hibbs, en 1926, publient de nouvelles techniques sur lesquelles nous n’avons pas à insister ici et que nous nous contenterons de schémaiiser. : Ô

Enfin, en septembre 1925, notre maître M. P. Mathieu, en collaboration avec M. P. Wilmoth, publie une technique d’arthrodèse extra-articulaire appliquée tout d’abord, à cetie époque, à des cas de coxalgie ancienne mal guérie, mal ankylosée.

La technique est simple, ne nécessitant la prise d’aucun greffon osseux à distance : elle consiste, après section du grand trochanter, dans la taille d’un volet osseux iliaque qui est rabattu sur la face supérieure de l’articulation. Le grand fragment trochantérien est replacé sur le volet iliaque et fixé.

Fi. 13.

Arthrodèse intra-articulaire (ALB£x)

FiG. 14. — Arthrodèse extra-articulaire (P. MATHIEU)

= Ole

M. P. Mathieu et nous-même avons appliqué cette l technique à plusieurs cas d’arthrite chronique de la | hanche. Mais il est aisé de s’apercevoir que si elle con-

FiG. 15. — Arthrodèse extra-articulaire réalisée par M. le P° GRÉGOIRE selon le procédé-ty pe de P. MATHIEU.

PL: . (Observation XV)

vient aux cas où la morphologie articulaire est peu modifiée, il n’en est plus de même lorsque la tête hypertrophiée vient faire une saillie supéro-externe qui empêche le rabattement du volet iliaque. Ce sont ces cas qui ont conduit M. P. Mathieu à envisager une tech-

LH 09e

nique spéciale, vraiment propre aux arthrites avec grosses déformations céphaliques :

Technique de l’arthrodèse extra-articulaire appliquée aux cas d’arthrite déformante

Après avoir pratiqué l’incision antérieure élargie, selon la technique de PF. Mathieu, on libère la fosse iliaque externe de ses insertions musculaires en s’efforçant de ne provoquer qu’un minimum de dilacérations musculaires et de conserver intact le périoste. Ce dernier point ayant une grande importance pour le rabattement ultérieur correct du volet iliaque.

Le décollement est poursuivi jusque sur la face supérieure de la capsule où il est nécessaire de libérer les insertions du muscle petit fessier. ee. |

En bas, l’incision a permis de découvrir le grand trochanter. Au bistouri, on trace sur sa face externe la future ligne de section où l’on applique le tranchant d’un large ciseau dirigé parallèlement au col fémoral. On le fait progresser lentement de tellesorte que sa lame vient cheminer au ras du col fémoral, au travers de la tête hypertrophiée dont elle détaehe une portion plus ou moins volumineuse. On termine aux ciseaux et au bistouri la libération de ce fragment trochantéro-céphalique de ses attaches capsulo-périostées. En suivant son bord postérieur.on devra éviter de léser si possible une branche artérielle on sinon en faire l’hémostase précise.

Le grand trochanter a gardéses insertions musculaires des fessiers profonds ; après sa section, il est rabattu provisoirement en arrière,

nous

On repère alors la situation que doit occuper la charnière infèrieure de rabattement qui doit répondre à l’intersection de la fosse iliaque externe avec le plan de section prolongé du trochanter et de la tête.

La largeur du volet iliaque devra être de 4 centimè. tres environ. Sa longueur atteindra au moins la longueur du col et de la tête. Il convient de marquer d’abord les limites des trois côtés mobiles du volet à laide d’un ciseau pénétrant perpendiculairement à l’os de 2 ou 3 millimètres. On doit veiller à bien descendre en bas jusqu’aux extrémités de la future charnière.

On pratique ensuite le décollement du volet osseux à l’aide d’un ciseau assez large mais de lame aussi mince que possible. Il s’insinue au travers de l’os spongieux, en évitant d'opérer aucune pesée,aucun effort capable de provoquer un éclatement de l’os.

Le décollement du lambeau est facile en avant et en haut, aussi est-il expédient de réserver la plus grande partie de la tâche au ciseau travaillant à ce niveau, tandis qu’en arrière un ciseau plus petit doit se borner à achever le décollement du volet osseux.

Les conditions particulières de ce temps opératoire ont conduit certains auteurs à faire construire un ciseau spécial très plat et bicoudé (ciseau de Sorrel).

Le volet iliaque est ensuite rabattu en bas en s’efforçant de conserver intacte sa charnière capsulo-périostée.

On applique alors sur la face supérieure du volet le fragment trochantéro-céphalique. Pour fixer le contact osseux on a pu mettre une vis ou une cheville ; il

nous semble plus simple de réunir les fragments par une suture des plans fibreux au catgut lentement résorbable ou aux crins.

(4 . b FiG. 16. — L’arthrodèse extra-

Technique de P. Marnreu

articulaire adaptée aux arthrites déformantes

J ne reste plus alors qu’à pratiquer la réfection des parties molles et à placer l’opéré dans des conditions

correctes pour assurer une consolidation en bonne position.

On est accoutumé à placer un grand plâtre pelvi-cru-

FiG. 17. — Arthrodèse extra articulaire réalisée suivant le procédé de P. Marareu modifié pour le cas d’arthrite déformante.

(Observation XIV ; voir fig. 12)

ral dont la confection sera grandement facilitée si l’intervention a eu lieu sur la table orthopédique.

Le membre inférieur devra être placé en abduction légère (15°) sans aucune rotation et avec «une idée de « flexion », comme le conseillait A. Broca, dans le

Lidbe

but de faciliter ultérieurement au malade la station assise. On pratiquera une fenêtre en regard de la plaie pour permettre de surveiller le pansement et d'enlever les fils.

Au lieu du plâtre confectionné extemporanément, on pourrait avec avantage préparer les jours précédents un plâtre que l’on couperait en bivalve. Cette technique abrégerait la duréede l’anesthésie et faciliterait uitérieurement l’ablation des fils.

L'opéré gardera son plâtre 3 mois au moins ; à ce moment, après suppression de l’appareil,on pourra vérifier cliniquement et radiologiquement la solidité de l’articulation. Assez souvent, il existe encore quelques petits mouvements, il suffira, pour obtenir une ankylose complète, de laisser un mois encore le malade au lit en surveillant attentivement le membre inférieur pour éviter qu’il ne se place en mauvaise posision. |

Dans quelques cas rares, il persiste des mouvements étendus après les trois premiers mois d’immobilisation. On ne saurait alors hésiter à appliquer un nouvel appareil plâtré. Si celui-ci est taillé en bivalve,on n’éprouvera aucune difficulté à suivre les progrès de la consolidation. Il est exceptionnel que l’ankylose totale n’ait été atteinte - qu’au bout d’un an.

Dès le plâtre enlevé, on commencera à pratiquer la mobilisation du genou, accompagnée de massages des muscles du mollet et de la fesse. Il sera prescrit au malade de marcher avec des béquilles puis avec une canne. La reprise de la marche est rapide ; elle ne tarde pasà être possible sans le secours d’aucun appui.

À l'examen du malade, lorsque l’ankylose est complète, on constate que les douleurs ont disparu, le sujet marche sans difficulté, une boiterie légère persiste ; il remplace les mouvements normaux de flexion extension par des mouvements de rotation du bassin autour de l’articulation coxo fémorale opposée.

Il s’assied en général facilement, surtout si un léger degré de flexion a été conservé. Il se place au bord de la chaise, reposant surtout par lischion du côté opposé et fléchissant la jambe sur la cuisse du côté malade, le pied étant ainsi fortement ramené en arrière.

A la radiographie on constate la formation d’un point osseux continu entre le trochanter et l'aile iliaque.

L’adaption fonctionnelle se perfectionne ainsi peu à peuet on a pu dire (Lance) que,en permettant au malade dese servir dorénavant d’un membre qui a cessé d'être douloureux, l’arthrodèse peut constituer nn soulagement pour l’autre hanche et éviter qu’elle ne devienne malade à son tour.

Malheureusement, cette évolution n’est pas constante. Parfois, malgré Pankylose, la hanche opposée se prend, elle aussi, et nous avons pu en observer un exemple (Obs. XIII). Aussi, est-il permis de se demander si ce n’est pas trop préjuger de l'avenir en supprimant la fonction d’une articulation alors qu’on ne sait quelle valeur celle du côté opposé aura conservée quelques années plus tard.

C’est en vue d'éviter cet acte par trop irrémédiable, et pour obtenir un résultat fonctionnel meilleur que nous sommes amené à envisager une toule autre série

PADOYANI 7

d'interventions qui, s’attaquant directementaux lésions, auront pour but : une hanche indolore, solide et suffisamment mobile, somme toute aussi proche que possible de la hanche normale.