I. Les Microbes de Vintestin

L'intestin à l'état sain, — a fortiori s'il est atteint d'une lésion d'ordre médical pur, — contient, dans le

(1) Sous ce nom nous désignons l'Antisepsie stomacale et TAntisepsie intestinale proprement dite.

(2) Voir le résumé de ces travaux et Lemoine. De V antisepsie médicale. Thèse d'agrégation, 1886; etc.

(3) M. Bouilly y a aussi recours depuis 1888 (Montprofît, thèse Paris, 1888, p. 83).

mucus qui recouvre sa muqueuse, des quantités innombrables des microorganismes. Dans ce parfait tniliru ilo culture y a-t-il des uïicrobes pathogènes ou îiUsceptibles de le devenir sous une cause quelconque au cours d'une opération, des microbes capables d'engendrer du pus, des phénomènes septicémiques, etc., en un mot, une péritonite mortelle ? La réponse est lacile à cette question, qui intéresse au plus haut point le chirurgien se proposant 'd'aboucher la vésicule biliaire dans le duodénum (1), Testomac lui-même dans cette première portion du tube digestif; ou bien de réséquer une partie de l'intestin grêle atteinte de cancer, de lîiirç Tablation d'une tumeur abdominale dont Textirpation nécessite le sacrifice d'une anse de jéjunum en ir lobant le néoplasme ; ou bien d'opérer par la laparotomie une fistule intestino-vésicale ou entérovai^dnale, etc,,etc. Sans étudiera fond cette question (2)^ [ïrétention qui serait ici déplacée, on nous permettra tle citer au moins un exemple. A lui seul il montrera que les précautions que nous engageons à prendre, t|aek]ucs lignes plus loin, sont parfaitement justifiées. G. Gessner, qui a étudié récemment les bactéries du duodémnn chez l'homme (3), y a trouvé le Dacterium pholocidimnij le Bacterium coli commune^ le Sfaphylococvus pyogenes^ etc., etc., et on pourrait rappeler ausfti la bactérie de l'intestin grêle, décrite par M. (Jladc) au dernier Congrès de Chirurgie (4), trouvée par lui dans le sac, le liquide intrasacculaire et même

fl| L'AnlisL'pgie intestinale est de mise dans la Chirurgie des \ 'oic.v/ii/f. liras ordinaire (cholécystoto mie, cholécystectomie, etc.), f."ûn)iiic daut^ la cholécystentérostomie. En effet, ne peut-on espérer, — (Ml niUrr- île la possibilité d'une lésion de Tintestin au cours de ccii opératiuiïs et de l'obligation où l'on peut se trouver d'aboucher la vèsicult' 4 1 Lins Tintestin alors qu'on avait décidé de l'enlever — • [u'avec Uïi diiodénum aussi peu envahi par les microbes que ï>oï5si[>le, on obtiendra des voies biliaires aussi peu septiques que jtossihleï 11 est permis de le supposer, puisque les raicroorganismes i j u i pM 1 1 1 1 1 1 Oh 1 1 lans les voies biliaires viennent surtout du tube digestif.

{2\ Vijir Aclialme et Courtois-Suffit. — Gaz. desHôp., 8nov. 1890.

|:4| G. Ùessiier. — Ueber die Backterien im Duodénum des Mi^n^clu^ns ■ m Arch. f. Hyg., B* IX, Helft 2, p. 128.

\i) UIttdo, ^ Congrès de Chirurgie, 1889. » ^. .

Tanse formant hernie, bactérie (1) qui causa la mort par péritonite locale et infection généralisée

IL Manuel opératoire.

Ceci posé, comment faut-il faire l'antisepsie intestinale dans un but chirurgical ?

Nous prendrons, comme toujours, pour fixer les idées, un exemple ; nous choisirons le cas le plus complexe, pour mettre les choses au pis. Supposons qu'il s'agisse d'une résection de l'intestin grêle pour un anus contre nature, une fistule stercoro-purulente, opérations fort graves qu'on ne fait pas volontiers dans notre pays, peutêtre parce que l'on n'est pas très familier avec la suture intestinale (2).

1" Traitement antiseptique pré-opératoire. — Dans un cas de ce genre, le traitement antiseptique pré-opératoire comprend deux ordres de précautions dont le but est facile à saisir.

a) La désinfection de Tanus artificiel lui-même ou de la fistule stercoro-purulente, dont les vastes clapiers sont encombrés de sanie ; b) L'antisepsie intestinale proprement dite.

a) Il est inutile de dire que, s'il s'agit d'une fistule, l'orifice de celle-ci devra être au préalable dilaté largement pour permettre des lavages antiseptiques répétés de la poche purulente intermédiaire à l'intestin et à la paroi abdominale et le « bourrage » de cette cavité avec un pansement approprié. On emploiera de la gaze imprégnée d'un antiseptique puissant, mais peu diffusible, pour qu'il ne gagne pas l'intestin, de la gaze iodoformée par exemple (et non des compresses à l'eau phéniquée forte ou à la solution concentrée de sublimé). Puis un pansement antiseptique humide (compresses

11) Ce n'est que le Dacterium coli commune (Achalme).

(2) Nous avons vu exécuter à l'étranger le même jour les deux opérations auxquelles nous faisons allusion, et les deux malades ont radicalement guéri.

ASEPSIE. S

phénlquées ou au sublimé) devra être appliqué sur la région, préalablement rasée et nettoyée comme d'habitude, quand le malade aura déjà été purgé plusieurs fois.

6) Pour obtenir une asepsie, très relative il est vrai, du tube digestif, on a recours, jusqu'ici, à trois ordres de moyens : l" les purgatifs; 2** le régime lacté; S'» VàdminUtration à Vmtérieur de substances antiseptiques (t).

!• On le sait, la présence dans les matières fécales, môme quand l'intestin reste sain, — et surtout quand il y a un cancer au niveau du pylore, de l'ampoule de Water, dans le jéjunum, le cœcum, etc., — de nombreux microorganismes constitue, pour le chirurgien qui va ouvrir le tube digestif, une épée de Damoclès constamment suspendue au-dessus de son incision intestinale. A plus forte raison le danger est-il augmenté, lorsque ces matières, au lieu d'être éliminées régulièrement, séjournent en amont d'un rétrécissement du catial alimentaire par exemple. C'est pour cela qu'il est nécessaire de combattre d'abord cette constipation plus ou moins intense, de débarrasser le tube digestif par des purgatifs plusieurs fois répétés. On aura recours de préférence aux purgatifs salins (eau de Sedlitz, etc.). Au début, c'est-à-dire 5 à 6 jours avant l'opération, on administrera une première purgation énergique, de façon à amener une évacuation totale. Le surlendemain, on recommencera avec une dose

f)lus faible ; enfin, la veille ou mieux l'avant- veille de 'opération, on pourra, si le cours des matières se fait mal, ordonner un troisième purgatif, presque aussi énergique que le premier, à condition bien entendu que l'état général du patient ne soit pas trop mauvais (2).

(i) Inutile de faire remarquer que chaque fois qu'on veut réaliser l'antisepsie gastro- intestinale, il est indispensable de ne pas négliger l'antisepsie bucco-pharyngée.

(2) Bien entendu, s'il s^agit de faire seulement l'antisepsie de restomac, il est inutile d'administrer des purgatifs à plusieurs reprises. On doit se borner, en dehors du purgatif habituel anté-opéraloire, au régime lacté et à l'usage des antiseptiques à rintôrieur.

2^ Il faut aussi empêcher les microorganismes d'entrer dans le tube digestif. La plus importante des causes qui favorisent cette entrée est l'absorption d'aliments impurs. On sait que les liquides tels que l'eau four^ millent d'éléments microbiens et sont aussi dangereux que les solides. Partant, la meilleure façon d éliminer cette cause d'infection est de beaucoup l'adoption exclusive du régime lacté. On y aura recours au moins 4 ou 8 jours avant Topération et le continuera au moins pendant 5 ou 6 jours après.

Bien entendu, il est capital d'avoir un lait absolument pur, ou ce régime serait inutile et même nuisible. Jadis on se contentait de le faire bouillir, mais aujourd'hui on a mieux. On devra donc recourir au lait stérilisé qu'on trouve désormais dans le commerce, conservé dans des flacons préparés avec soin et hermétiquement clos. On a récemment, à la Société médicale des Hôpitaux, insisté avec juste raison sur les bons eifets que donne ce lait comme aliment aseptique et, en chirurgie intestinale, il sera, nous en sommes convaincu, un adjuvant précieux (1). Comme nous le répéterons pour l'antisepsie rectale, M. Terrier tient beaucoup à ce que les malades soient soumis à ce régime du lait pur : il permet d'obtenir des selles de volume minimum, contenant à peine quelques microbes dangereux et constitue une alimentation parfaitement suffisante.

3" Mais, quoi que Ton fasse, il persistera toujours des naicrobes dans l'intestin ; il faut donc recourir absolument à des antiseptiques dont l'action reste localisée pour arrêter sur place le développement des germes qui ont forcé les portes et se sont introduits avec les aliments ingérés ou n'ont pu être évacués par les purfçatifs. M. Terrier, à l'exemple de M. le P' Bouchard, emploie maintenant à cet effet le Naphtol p pour l'antisepsie intestinale, à la dose de 0,50 centigr. à 2 gr, par jour. On l'administre en cachets de 0,25 ou de 0,50 centigrammes. On y associe' parfois le aalicylate

(1) Voir plus haut Antisepsie bucoale.

^og|^

de bismuth ou de magnésie^ selon les cas. Aussi y a-t-ilt pour l'antisepsie gastro- intestinale, un certain nooihre d'autres formules que les médecins ont compliquées à plaisir • En voici quelques-unes dues à M. Dujardîn-Beaumetz.

F. n* {, Bâlicylate de bismath. |

Magnésie anglaise. . [ ààà 10 gr.

Bicarbonate de soude. ) pour 30 cachets.

F. n* 2. Salicylate de bismath.

Naphtol p. . . • .. . } ààà 10 gr.

Charbon

en 30 cachets.

F. n* IL Salicylate de bismuth.

Balol \ ààà 10 gr.

Bicarbonate de soude. I en 30 cachets.

2* Antisepsie pendant Vopération. — Au moment de Topération, s'il existe un anus contre nature ou une listtile, on renouvellera, avec le plus grand soin, le nettoyage des deux bouts de l'intestin d'abord, puis celui de la poclie purulente et des clapiers, s'ils existentj cnliri de la peau de la région voisine, comme nous Favons dit pluH haut. On ne commencera l'opération quô lort^qu'on aura acquis la conviction qu'on ne peut pIuK rien pour la désinfection de ce cloaque.

Avant de prendre le bistouri, une précaution capitale conBiste à bourrer les deux orifices de l'intestin, la cavité purulente ut la fistule avec de la gaze iodoformée, de façon que, pendant toute la durée de l'intervention, aucune parcelle, si minime fût-elle, de matière fécale puisse venir contaminer les parties cruentées. Aussi ce « bourrage n devra-t-il être fait avec un soin jaloux. De plus, quand il sera terminé, on recouvrira le tout avec une eomprossij stérilisée qui ne devra pas être changée déplace pendant l'opération, à moins qu'on ne veuille la remplacer par une autre parce qu'elle a été souillée accidentellenient.

Ceci faitj lîstule, poche et bouts d'intestin seront considérés comme une tumeur maligne irï/ecfée,deve-

loppée dans une partie de la paroi abdominale, partie qu'il faudra réséquer sans hésitation. On fera d'abord la résection de la paroi, enlevant le moins possible de tissu, mais sans laisser toutefois les parties trop souillées par les matières fécales, car elles pourraient infecter la plaie cutanée qu'on aura à réunir plus tard.

On terminera par la section de Tintestin et la suture circulaire qu'on exécutera le plus rapidement possible, en opérant hors de Vabdomen^ sur un lit de compresses stérilisées chaudes (non antiseptiques, mais aseptiques), en prenant bien garde de ne pas inoculer ta plaie cutanée et le péritoine avec les substances qui pourraient s'échapper de l'intérieur de l'intestin. C'est là tout le secret des résections d'intestin que les étrangers réussissent beaucoup plus souvent que nous, parce qu'ils y sont plus accoutumés et aussi parce qu'ils savent admirablement faire vite des sutures intestinales parfaitement étanches.

3* Le traitement antiseptique post-opératoire est par contre fort simple. Si Tintestin a été totalement rentré et abandonné dans le ventre, il suffît de continuer le régime lacté et de laisser le tube digestif absolument tranquille pendant quelques jours. A ce moment, pour favoriser l'évacuation des gaz et modérer une débâcle ultérieure possible, on peut faire administrer quelques lavements à la solution boriquée, comme après les laparotomies ordinaires.

Il est évident que si la plaie abdominale a été laissée en partie ouverte et si Tintestin y a été accolé, elle devra être protégée par un pansement sec à la gaze iodoformée.

m. — Antisepsie rectale.

L'antisepsie rectale ! Voilà un titre qui, il y a quelques années, eût rendu fort perplexe même Tun des plus ardents défenseurs de la méthode Listérienne.

Vouloir rendre aseptique, ou du moins vouloir diminuer dans la mesure du possible, à Paide de minutieuses et rigoureuses précautions, les chances d'infection par les matières fécales après une opération sur l'extrémité inférieure du tube digestif, eût passé alors pour une prétention au moins exagérée, peut-être une utopie irréalisable, à laquelle, en tous cas, on avait eu jusqu'alors bien garde de songer. Pourtant Texpérience clinique est venue montrer que si l'asepsie rectale ne pouvait pas être souvent réalisée d'une façon absolue, Tantisepsie de cette portion du canal intestinal pouvait être obtenue d'une manière très suffisante pour qu'on puisse se permettre des réunions par première intention dans la région recto-anale.

C'est d'abord pour des cures rapides de fistules anales simples que cette réunion par première intention fut tentée et exécutée avec succès dans la région ano-rectale ; puis pour des résections rectales par la voie anale, généralement faites pour des prolapsus simple ou symptomatique (opérations analogues à celles de Nicolaysen, d'Auffret, de Mickulicz, etc., etc.). Mais si à une époque ancienne cette méthode a réussi parfois, ce n'est guère que depuis quelques années et depuis les récentes acqiiisitions de l'antisepsie qu'elle a donné des résultats assez satisfaisants et surtout assez constants.

On peut bien le dire, on n'a osé ériger en méthode la cure rapide des fistules anales, que le jour où l'on s'est astreint à faire cette antisepsie rectale d'une façon sérieuse, sinon absolument réglée ; et cependant, jusqu'à ces temps derniers, malgré des précautions qui paraissaient à certains exagérées, outrées même, on faisait incomplètement et assez mal l'antisepsie rectale, parce qu'on ne saisissait qu'en partie l'esprit de la méthode.