CRITIQUE DES OBSERVATIONS

Les 95 premières observations échelonnées de juillet 1913 à ce jour nous semblent très démonstratives. Dans tous les cas, en effet, le diagnostic de pneumonie du sommet a pu être vérifié soit par la nécropsie (Obs. XIII et XIX), soit par l’examen radioscopique (Obs. I, IL LIL, IV et V), soit par l’évolution clinique de la maladie.

Les trois observations suivantes se rapportent à des cas également nets de pneumonie du sommet mais sans asynchronisme respiratoire. Sur ces 3 cas, 2 sont à foyer gauche, un à foyer droit.

En premier lieu M. le D' J. Renault avait pensé que l’absence du signe était spéciale aux foyers gauches et sa présence spéciale aux foyers droits. Depuis juillet 1913, le premier cas observé de pneumonie du sommet sans asynchronisme était relatif à un foyer gauche (Obs. XXVI). Mai 1915. À cette époque une dizaine de cas de pneumonie du sommet avec asynchronisme avaient pu être observés, tous à foyers droits. L'influence du côté semblait manifeste.

En réalité, nous avons retrouvé un cas de foyer

gauche avec asynchronisme (Obs. XXII) et un cas” de foyer droit sans asynchronisme (Obs. en Il n’y a donc rien d’absolu.

Si l’on voulait fixer par des chiffres la fréquence du signe on arriverait au pourcentage suivant :

Nombre avec sans o/o des cas total asynch. asynch. positifs

(Foyers droits hs 25 24, 1 96 o/o Foyers gauches...... 3 1 2 33 o/o

Nous ferons remarquer le petit nombre de foyers gauches par rapport aux droits. Les chiffres donnés par M. le professeur Weill, de Lyon sont les suivants :

Sur 200 cas de pneumonie, 64 au sommet droit, 15 au sommet gauche.

La différence vient sans doute du nombre relativement petit des cas relatés par nous qui ne permet pas d'établir un pourcentage de quelque valeur.

À plus forte raison, nous ne pensons pas que l’on puisse tirer de conclusion nette du fait que 2 cas sur 3 de pneumonie du sommet sans asynchronisme sont relatifs à des foyers gauches.

Mais il nous semble nécessaire de tenter l’interprétation des cas négatifs en tenant compte de ce fait que les deux premiers concernent des malades entrés dans le service vers la fin de leur pneumonie.

La chose est évidente dans l'observation XX VI : malade arrivée la veille de la défervescence. Dans l'observation XXVII la malade présentait dès son

A0 entrée des signes physiques d’hépatisation. La netteté de ces signes, la présence de râles sous-crépitants, montrent que le foyer était constitué depuis . Quelques jours.

Or la lecture des observations nous montre comme nous le redirons tout à l’heure que l’asynchronisme est un signe ordinairement précoce et quelquefois fugace. Il est donc possible que les deux malades cidessus aient été examinées après la disparition de l’asynchronisme.

Reste un cas à foyer gauche (Obs. XXVII), qui a pu être observé dès le début, ct qui a évolué dans le service jusqu’à guérison, sans asynchronisme.

Nous concluerons :

1° Que le signe de Jules Renault est d’une très grande fréquence dans la pneumonie du sommet ;

20 Qu'il semble être plus fréquent dans les foyers droits que dansles foyers gauches.

B) Le signe de Jules Renault en dehors de la pneumonie du sommet

Depuis juillet 1913, l’asynchronisme respiratoire a été systématiquement recherché dans toutes les maladies pleuro-pulmonaires aiguës de l'enfant. Il n’a élé rencontré qu’une fois dans un cas de méningite tuberculeuse avec congestion pulmonaire, chez un garçon de trois ans dont nous résumons ci-dessous l'observation.

J. Chalut.

OBsERVATION XXIX

G... Joseph, trois ans. :

Entre dans le service le 22 octobre 1913 avec :

Température : 39°3. Pouls régulier : 120.

Un peu de raideur de la nuque et de kernig.

Au thorax : souflle à droite, en haut et en arrière, dans l'espace interscapulo vertébral avec quelques crépitations.

Asynchronisme respiratoire.

La ponction lombaire montre qu'il s’agit d’une méningite tuberculeuse.

Le diagnostic se confirme les jours suivants.

Les signes pulmonaires ne se modifient pas.

L'enfant meurt le 31 octobre.

Pas d’autopsie.

La coexistence dans ce cas d’une méningite et d'une pneumonie du sommet droit ne nous semble pas probable. Il s’agit vraisemblablement d’une méningite tuberculeuse,avec congestion péri-hilaire. Mais l’asynchronisme doit-il être rapporté à cette congestion ou être rattaché aux irrégularités respiratoires de types très variables décrits dans la méningite tuberculeuse? La question nous semble insoluble.

Dans tous les autres cas, la recherche du signe a été négative. Nous avons groupé dans le tableau ci-desssous les affections anatomiquement et clini-

quement les plus voisines de la pneumonie, ainsi

: LU RU que les pneumonies de la base ou de la partie

moyenne observées dans le service depuis que l’asynchronisme est régulièrement recherché :

Droites Gauches Bilatérales Total

Pneumonies de la base ou

de la partie moyenne... 6 21 — 27 Congestions pulmonaires

oupleuro-pulmonaires, 1 2 2 5 Broncho-pneumonies |

pseudo-lobaires..... : 2 I — 3

Dans aucun de ces 35 cas l'asynchronisme n’a pu être observé. Ce fait est d'autant plus intéressant que dans plusieurs de ces cas le diagnostic de début était hésitant,et qu’il n’a pu être fixé que par l’évolution de la maladie.

Nous nous sommes demandés si l’asynchronisme était spécial aux pneumonies infantiles. Nous n'avons pas! eu l’occasion de rechercher le signe chez l'adulte. Pendant la guerre nous avons pu seulement observer un cas de pneumonie du sommet droit, à forme appendiculaire chez un jeune soldat de dix-neuf ans: il existait un peu d’asynchronisme à précession droite, mais beaucoup moins net que dans les cas que nous avions vus chez l'enfant. Sans doute les troubles respiratoires sont-ils différents chez celui-ci et chez l'adulte dont la paroi costale est beaucoup moins mobile. Il nous semble en tout cas qu’il serait intéressant de rechercher le signe dans les affections

de l'adulte.

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C) Le signe de Jules Renault et les autres signes de la pneumonie

Le diagnostic de la pneumonie repose sur un ensemble de symptômes généraux, fonctionnels et physiques. De ces trois ordres de symptômes, seuls les signes physiques permettent de préciser l’existence d’un foyer bépatisé, et d’en fixer le siège. Mais ce sont des signes souvent tardifs,

Avant leur apparilion il existe seulement des signes généraux et fonctionnels : fièvre, accélération du pouls, dyspnée, sont les plus fréquents. La toux manque souvent. Le point de côté est inconstant et quand il existe son siège n’est pas en rapport avec le siège de la pneumonie. Tous ces signes sont en tout cas d’une grande banalité.

Par ailleurs dans an grand nombre de cas la maladie prend dès le début une allure clinique propre à faire errer le diagnostic.

Ou bien l'affection débute comme une crise d’appendicite aiguë avec douleurs intenses dans le flanc droit, vomissements, défense de la paroi abdominale (forme appendiculaire),.

Ou bien le tableau est celui d'une méningite : céphalée, vomissements, raideur de la nuque, Kernig (forme méningée).

Ou bien encore existent de la prostration, une vive céphalée, un état saburral des voies digestives

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et l'on pense à une typhoïde au début (forme typhoïde).

Dans ces formes le diagnostic de début peut être très difficile et s’il est possible parfois d’écarter le diagnostic d’appendicite, de méningite, de typhoïde par l'absence de certains symptômes importants de ces maladies ce sont encore ici les signes physiques d’hépatisation qui permettent d'affirmer la pneumonie.

Ainsi la date d'apparition de ces symptômes physiques est très importante pour la précocité du diagnostic. Nous avons dit que leur apparition était souvent tardive.

Dans nos observations les râles et le souffle tubaire sont apparus entre le troisième et le douzième jour, en moyenne vers le cinquième ou sixième jour. Les signes de percussion : matité et skodisme semblent un peu plus précoces mais nous ne pensons pas qu'ils puissent suffire à poser un diagnostic ferme.

Restent le signe de Weill (défaut d'expansion de la région sous-claviculaire du côté hépatisé) et les résultats de l'examen radioscopique. [Nous dirons tout à l’heure ce que nous pensons du signe de Weill et comment nous l’interprétons. Quant à la radioscopie elle n’est possible qu’à l’hôpital et dans certaines conditions assez rarement réalisées. Elle seule serait susceptible en dehors du souffle et des râles, de préciser le diagnostic de la nature et du siège de la maladie en cause.

Ainsi donc la pneumonie de l’enfant à son début

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