III. — Accès

1° Accès complets. — Après ces symptômes prémonitoires observés ou non par le malade lui-même ou par l'entourage apparaît l'accès épileptique lui-même, qui peut être complet ou incomplet. L'accès complet et surtout l'accès convulsif constitue le grand mal épileptique ;

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les accès incomplets : les vertiges, les absences, constituent le petit mal.

Prenons d'abord pour type un accès complet. Trois périodes vont se dérouler sous nos yeux : une période tonique, une période cloniqueet une période stertoreuse. Observons une de nos malades en accès; que voyonsnous? Cette malade, qui est en train de travailler, pâlit tout d'un coup, jette le plus souvent un cri inarticulé, perd connaissance et tombe à terre, soit comme une masse, soit en s'afîaissant sur elle-même où elle se trouve et en se faisant parfois de cruelles blessures. Ce cri du début est le cri initial des auteurs et est dû au spasme des muscles du larynx.

La face pâle, au début, va se congestionner aussitôt avec les convulsions toniques. Les membres se raidissent, la physionomie devient grimaçante; la bouche et les traits sont déviés d'un côté, toujours le même, chez un même malade. Les dents sont serrées et grincent, les yeux sont fermés parfois, d'autres fois ouverts, ils sont fixes, sans regard, le globe oculaire est convulsivement dirigé en haut et du côté de la déviation faciale ordinairement, les pupilles sont dilatées, insensibles à la lumière, la face devient turgescente. Il peut y avoir de l'exorbitisme plus ou moins marqué, et de la congestion des vaisseaux de la conjonctive, voire même des ruptures de ces vaisseaux avec ecchymoses sous-conjonctivales. Tout cet ensemble donne à la phy-

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sionomie un aspect hideux et effrayant. En même temps les membres sont agités de convulsions toniques. Ces convulsions débutent sous forme hémiplégique le plus ordinairement par le membre supérieur, parfois cependant par l'inférieur. Le bras et l'avant-bras sont raidis en extension et en pronalion forcées. Le poignet est fortement fléchi sur l'avant-bras, les poings sont fermés avec force, les pouces en dedans. La même raideur convulsive envahit tous les muscles du tronc, de l'abdomen et des membres inférieurs; ordinairement une des jambes reste étendue; l'autre, celle du côté où s'est faile la déviation faciale, se fléchit progressivement. Pendant cette période tonique, la respiration est suspendue et le pouls radial est souvent impossible à sentir. La contraction des muscles de l'abdomen est si intense qu'il y a souvent évacuation involontaire d'urine ou de matières fécales.

La période des convulsions cloniques survient alors et les membres sont animés de mouvements peu étendus, de véritables secousses sur place bien différentes des grands mouvements de l'hystérie. Pendant cette période, le malade émet souvent des sons plus ou moins rauques, inarticulés et entrecoupés par une expiration convulsive. La face est toujours congestionnée et grimaçante. Puis on entre dans la dernière période.

Celle-ci est annoncée par une inspiration profonde, suspirieuse et ronflante. C'est la période comateuse.

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La résolution musculaire devient complète et la congestion de la face disparait. Les yeux se ferment, et la malade semble dormir. Elle respire profondément et ronfle ; chaque expiration rejette hors de la bouche une quantité plus ou moins abondante de salive spumeuse et épaisse. Lorsque la convulsion tonique brusque des masséters a surpris la langue entre les arcades dentaires, cette écume peut être sanguinolente. Tantôt elle s'écoule lentement le long1 du pli de la commissure labiale, tantôt elle rentre dans la bouche à chaque inspiration. Il n'est pas rare d'observer à ce moment du mâchonnement plus ou moins accentué.

Ce sommeil comateux a une durée très variable; puis la malade se réveille hébétée, éprouvant une grande lassitude, n'ayant aucun souvenir de ce qui s'est passé, et souvent ne reconnaissant rien de tout ce qui est autour d'elle. Au moment du réveil la malade fait souvent des mouvements automatiques, comme ceux de ramener sa robe, de boutonner, ou de savonner, ou de frotter, et on s'aperçoit qu'elle est mouillée. Des matières fécales même peuvent être rejetées. Ce gâtisme a lieu soit au début de l'accès, au moment des spasmes, soit à la fin, au moment de la résolution.

Telle est, rapidement envisagée dans son ensemble, l'attaque épilepliquc complète avec ses trois périodes; mais il s'en faut de beaucoup que les choses se passent toujours ainsi. La durée de cet accès complet est

J. Voisin.

Je deux à trois minutes. Quelquefois le sommeil se prolonge pendant une demi-heure et même plus.

2° Accès incomplets. — Souvent on observe des accès incomplets, des ébauches d'attaques. C'est ainsi qu'on peut voir manquer la dernière ou les deux dernières périodes. Il arrive même que le malade ne fasse point de chute, et que tout se borne à une courte perte de connaissance avec déviation de la face. Dans quelques cas, à cette déviation de la face viennent s'ajouter des mouvements automatiques des mains, comme l'acte de boutonner.

Chez une de nos petites malades que nous avons vue tout dernièrement à la consultation, nous avons constaté la pâleur de la face, l'immobilité du corps, la fixité du regard et l'incontinence des urines, suivies d'un mouvement répété de mâchonnement et de déglutition sans chute aucune. La perte de connaissance était complète et il n'existait aucun souvenir de ce qui s'était passé. Chez la malade B... vous avez vu pendant que nous l'examinions un accès incomplet caractérisé par la fixité du regard et la déviation de la face, l'immobilité du corps avec légère raideur des muscles, sans chute, suivies d'une inspiration bruyante s'accompagnant presque aussitôt de mouvements automatiques des mains comme l'acte de boutonner ou de savonner.

La perte de connaissance était complète aussi chez cette malade.

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De même, le cri initial peut faire défaut. Enfin, quelques malades n'ont pas de gâtisme. D'ailleurs, sachons que ce gâtisme peut arriver ou à la première période, c'est-à-dire à la période tonique, ou à la période comateuse.

Enfin, chez d'autres malades, comme Trousseau l'a parfaitement fait remarquer, la période comateuse ou apoplectiforme survient d'emblée en même temps que la chute avec perte de connaissance. Ces cas sont très importants à connaître, car ils sont souvent cause d'erreur.

Chez une de nos malades la nommée Violl... à la perte de connaissance subite succède une période calme de sommeil, sans aucune manifestation de la période tonique et clonique.

Un automatisme ambulatoire constitue quelquefois tout l'accès. D'autres fois c'est un délire furieux, un véritable accès de manie qui est l'équivalent psychique d'une attaque convulsive. Ces cas ont été parfaitement mis en relief par Morel sous le nom d'épilepsie larvée.

3° Vertiges et ausences. — Enfin, on observe des phénomènes encore plus atténués, généralement connus sous le nom d'absences.

Un épileptique, au cours d'une conversation, par exemple, pâlit subitement, son regard devient fixe et vague; il s'arrête quelquefois au milieu d'un mot, puis au bout d'un moment il achève le mot ou la phrase

commencée /.Jl a eu un moment d'absence, un vertige dont il n'a pas conscience. Un autre malade peut être pris de son mal lunatique au milieu d'une partie de cartes. Vous le voyez pâlir, jeter une carte, rester impassible, ne pas relever la levée au moment voulu, puis continuer sa partie de jeu après quelques secondes d'arrêt. D'autres fois c'est la pâleur de la face avec l'immobilité du regard et de tout le corps et la perte de connaissance qui constituent le vertige.

Ces exemples sont nombreux dans le livre intéressant de M. Legrand du Saulle sur les épileptiques.

Vous y voyez relatée l'histoire d'un magistrat qui descend de son fauteuil et va dans un coin de la salle d'audience satisfaire un besoin, et revient à son fauteuil présidentiel sans avoir conscience de ce qu'il vient de faire. Vous trouverez dans ce même ouvrage l'histoire d'un voyageur de première classe se déshabillant devant les personnes du même compartiment et se mettant à uriner sur les genoux d'une jeune fille qui se trouvait dans le même compartiment. Grand scandale et intervention de la police, mais tout finissant par une ordonnance de non-lieu avec un certificat médical attestant la maladie du délinquant et son irresponsabilité.

Ces variétés d'accès complets, incomplets et vertiges ne sont pas des manifestations propres à chaque malade, c'est-à-dire qu'on peut toutes les rencontrer chez un même sujet. 11 arrive même que si l'un des accidents

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semble s'atténuer ou devenir moins fréquent, l'autre ou les autres peuvent augmenter. Tel malade qui voit ses crises convulsives complètes s'espacer ou devenir moins intenses peut par contre avoir des vertiges beaucoup plus nombreux et plus forts. Il semble donc qu'il y ait entre ces accidents une sorte de balancement, une véritable suppléance.

Nous constatons ce que je viens d'énoncer sur les malades Av... et Ve... Elles ont tantôt des accès complets et tantôt des accès incomplets. Ces accès incomplets, qui sont des ébauches d'une période ou des trois périodes de l'accès complet, ne sont pas rares à observer chez les malades qui subissent un traitement bromure régulier.

Chez certains malades, en effet, le bromure de potassium non seulement éloigne les accès mais encore les modifie dans leurs manifestations symptomatiques. Ces accès incomplets sont le plus souvent désignés dans le service sous le nom de vertiges. Cette appellation est défectueuse. On doit conserver au mot vertige l'interprétation que je lui ai donnée plus haut.

Ces accès incomplets, ces vertiges, ces absences sont considérés comme étant moins graves que les accès complets. Ils sont en effet le plus souvent une atténuation de ceux-ci. mais leur persistance n'en est pas moins très dangereuse au point de vue mental. La mémoire et l'intelligence sont fortement compromises par eux, et

l'entourage s'aperçoit d'autant mieux de cette diminution de l'intelligence et de cette perle de mémoire, qu'il ne constate plus les accès convulsifs et qu'il ne voit pas les vertiges qui en sont la cause déterminante.

Nous avons rapidement étudié les accès épileptiques en eux-mêmes, mais il importe d'étudier aussi leur mode de succession, car il sera ultérieurement un point d'appui pour une théorie pathogénique.

Les crises convulsives de l'épilepsie peuvent se présenter isolément, sans ordre déterminé, ou bien au contraire à époques à peu près fixes.

4° Accès irréguliers. — Accès périodiques. — Les accès irréguliers sont extrêmement variables : fréquents ou rares. Ce qui les caractérise, c'est l'irrégularité de leur apparition. S'ils sont fréquents, ils surviennent un jour, puis reparaissent deux jours après et cessent de nouveau pour ne se reproduire que six ou huit jours plus lard. On peut même observer des intervalles d'un mois entre les accès. On voit, en faisant le relevé des crises pendant un ou deux mois, que leur succession échappe à toute espèce d'ordre réglé et défini.

On en verra des exemples dans les relevés suivants pris sur les observations des malades.

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