V. — Etat de mal

Un mode de terminaison assez fréquent de cette maladie, c'est l'état de mal conduisant à la mort dans la majorité des cas. Dans cet état, l'ensemble symptomatique revêt des caractères très particuliers qui ont déjà été étudiés par les auteurs, et sur lesquels j'ai déjà eu l'occasion d'appeler votre attention.

Prenons un exemple. — Voici un épileptique un jour de ses accès convulsifs. Ses paroxysmes se multiplient de plus en plus; au lieu de n'en présenter que quelquesuns et de rentrer ensuite dans son état normal, le malade reste abattu entre chaque accès, et reprend à peine connaissance. Il est dans un état d'abrutissement profond, son visage a une expression stupide, et tout chez lui indique une confusion mentale, une obnubilation intellectuelle absolue. Si vous parlez, il vous regarde fixement avec des yeux vagues, ou bien regarde dans le vide à droite et à gauche. Aucun sentiment ne se peint sur ses traits, pas plus la souffrance que la joie. C'est l'indifférence complète pour toute chose.

Puis les accès se multiplient très intenses et se rap-

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prochent les uns des autres jusqu'à devenir continuels, imbriqués et sub-intrants. Avant que les trois périodes de la première crise aient évolué, une nouvelle série recommence, et ainsi de suite. La langue, qui est très chargée, devient rapidement sèche et rôtie. La peau est pâle et sèche; lorsqu'on la plisse, elle tend à garder le plissement qu'on lui a donné. Elle a une consistance qui rappelle celle du mastic, et Ton ne peut s'empêcher de rapprocher cet état du revêtement cutané de celui que l'on constate dans le choléra, à part la couleur et le froid. Cependant l'asphyxie à la fin se produit, et la peau devient visqueuse et bleuâtre aux extrémités.

En même temps, la température s'élève, elle arrive promptement à 39 et 40" et même 41'. Les accès sont tellement rapprochés qu'on ne peut les compter qu'avec la plus grande peine. La nommée C... en a eu 600 dans vingt-quatre heures et, tout dernièrement, la petite G... en a eu 400, ce qui fait que, dans le Ie' cas, il y avait un accès convulsif à peu près toutes les 2 minutes et dans l'autre cas toutes les 3 minutes 4/2.

Le malade étant dans le coma ne répond plus à aucune excitation ni à la voix qui lui parle, ni aux pincements auxquels on le soumet. La respiration est haletante, stertoreuse. Les pupilles sont moyennement dilatées, insensibles à la lumière. La conjonctive est rouge. La peau est couverte de sueurs et le pouls devient filiforme; dans certains cas, on ne le sent plus,

surtout quand le malade commence une nouvelle série convnlsive.

A celte période de la maladie, la crise convnlsive n'est généralement pas complète. 11 y a ébauches, le plus souvent, de convulsions suivies de stertor. Mais, dans certains cas, ces ébauches de convulsions sont tellement rapprochées qu'on ne peut bientôt plus les compter.

Eu même temps que les accès se précipitent, ai-je dit. la température, qui n'était au début que de 37°, "i à 38°, monte progressivement à 39°, 40°, 41° et plus. C'est au milieu de ce cortège symptomatique , et souvent pendant un accès, que la mort survient. Après la mort, la température a encore tendance à s'élever un peu ei nous l'avons vue dépasser 41°, o. Cependant, la mort n'est pas la terminaison fatale de cet état de mal. Les accès vont bientôt diminuer de nombre el d'intensité, ils s'espacent de plus en plus, et la température, après avoir passé par un maximum, descend lentement vers la normale. Pendant cet état, il survient assez souvent des phénomènes très curieux. C'est ainsi qu'on peut voir un jour un malade frappé d'hémiplégie et d'aphasie; malgré cela, dans les accès convulsifs, cette moitié du corps se contracte et se meut comme l'autre. Aussitôt la crise convnlsive terminée, l'hémiplégie reparait. Cette hémiplégie et cette aphasie ne sont que temporaires du reste, car elles disparaissent après l'état de mal.

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Il est facile de concevoir un véritable état d'abrutissement chez les sujets ayant traversé une semblable phase. Leur intelligence reste plus ou moins longtemps couverte d'un voile épais. Il existe, en un mot, une véritable torpeur intellectuelle.

L'intelligence revient plus tard, très lentement, après plusieurs jours ou plusieurs semaines, mais sans jamais remonter jusqu'au degré qui précédait l'état de mal. Une chose digne de remarque, c'est que cette intelligence ne reviendra à son état normal que lorsque les voies digestives seront débarrassées, lorsque enfin il n'y aura plus d'état saburral. Les fonctions intellectuelles s'amoindrissant de plus en plus à chaque série d'accès, et plus encore dans l'étal de mal épileptique, les malades s'acheminent d'un pas plus ou moins rapide vers la démence, qui a pour caractère d'avoir une marche intermittente. Remarquons seulement qu'elle ne met à l'abri, ni des accès, ni des périodes d'agitation, ni de nouveaux états de mal épileptique.

Ainsi, comme nous venons de le voir, l'état de mal est caractérisé par des accès convulsifs répétés, par la persistance de la perte de connaissance entre chaque accès ou coma, et par l'élévation de la température. Dans certains cas, nous voyons les accès convulsifs tellement rapprochés les uns des autres qu'à peine un accès est-il ébauché qu'un autre recommence. Cet état de mal épileptique peut être considéré comme étant le

grand élat de mal épileptique, ou l'état de mal convulsif pour l'opposer au petit état de mal épileptique ou vertigineux que nous avons décrit précédemment et qui est caractérisé, comme chez Yaud..., par une hébétude, une stupeur persistante entre chaque vertige ou accès incomplet. Ce grand état de mal convulsif et ce petit élat de mal vertigineux correspondraient alors au grand et petit mal épileptiques tels que nous les avons décrits plus haut.

Ce qui différencie ces deux états de mal, indépendamment de leurs symptômes intrinsèques, c'est la différence de température dans les deux cas, la durée de leur manifestation et leur terminaison. Dans le grand état de mal épileptique la température monte à 40°, 41° et même 42°; dans le petit état de mal la température ne dépasse pas 39°, a. Elle oscille même entre 38° et 39°.

Enfin la durée de l'état de mal convulsif est de quarante-huit heures au plus et sa terminaison finale est généralement la mort.

La durée de l'état de mal vertigineux est de vingt, trente, quarante et même cinquante jours, et sa terminaison est rarement la mort, mais un affaiblissement intellectuel prononcé et même une démence à marche particulière s'accompagnant d'un état spasmodique dont je vais vous montrer plusieurs exemples.

Nous devons faire remarquer aussi que celte forme d'étal de petit mal arrive généralement chez des sujets jeunes; et elle parait liée intimement avec un élat gas-

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trique prononcé, une véritable auto-intoxicalion, comme l'examen de la toxicité urinaire semble le démontrer.

Enfin, on peut voir survenir chez certains malades un ensemble de symptômes fort curieux.

Lorsque, dans un état de mal, ou tout au moins dans des accès en série, un individu a présenté de l'hémiplégie corticale, avec ou sans aphasie, au lieu de marcher ensuite simplement vers la démence, on voit les choses se passer de la façon suivante : les accès s'élant espacés, ou ayant pris fin, le malade sort de l'état de mal. Peu à peu la parole reparait et l'hémiplégie s'atténue assez vite, parfois même rapidement pour disparaître ou à peu près.

Cependant, tout n'est pas terminé : au bout de quelques mois, ou d'un an, on remarque que la marche n'est plus normale : les membres inférieurs se contractent, la pointe du pied frotte le sol, et la démarche devient sautillante et spasmodique. Déjà les réflexes tendineux sont exagérés. Bientôt on voit survenir des contractures spamodiques donnant le tableau de la diplégie cérébrale de Little, du tabès spasmodique de Erb et Charcot.

Ces phénomènes parviennent à entraver complètement la marche et la station debout; les malades sont raidis en extension, et l'on pourrait les soulever par les pieds horizontalement et tout d'une pièce quand ils sont au lit. Les membres supérieurs participent aussi à cette

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contracture, mais tard. Nous n'avons vu ces symptômes survenir qu'après une hémiplégie ou une monoplégie corticale. Il n'y a jamais d'atrophie musculaire; nous en reparlerons du reste un peu plus loin.

Ces symptômes s'accusent de plus en plus, mais la marche de l'affection n'est pas régulièrement progressive : elle procède par poussées ; il y a des rémissions.

Parallèlement, l'intelligence baisse et la démence arrive, comme chez les autres épileptiques , bientôt suivie du gâtisme.

Étude de quelques symptômes.

Nous avons étudié jusqu'à ce moment les symptômes précurseurs, les symptômes de l'accès, les différentes variétés d'accès et leurs groupements ainsi que les symptômes consécutifs de l'accès, l'hébétude et la folie épileptique sous ses différentes formes. Eludions maintenant quelques phénomènes qui accompagnent ces différents symptômes.

Les symptômes sur lesquels je désire attirer votre attention sont ceux relatifs aux troubles des voies digestives, à l'état des urines pendant et après les accès, et enfin à l'état du sang et à la tension artérielle. Je me suis livré avec mes internes à l'élude de ces symptômes, vous

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pouvez lire dans les archives de neurologie ' tous les faits relatifs à celte étude, et voici les conclusions auxquelles je suis arrivé.

Troubles de Vappareil digestif. — Les troubles de l'appareil digestif ne manquent jamais dans l'épilepsie générale; ils précèdent les accès isolés ou en série, les vertiges et le trouble mental, permettant ainsi de les prévoir et même parfois de les prévenir. En étudiant avec vous les symptômes et en vous montrant les malades, j'ai eu soin de vous les faire remarquer; ils existent pendant tout le temps que dure cette série ou ce trouble mental. Leur disparition coïncide avec la disparition des accès et quand après des accès quotidiens isolés, vous ne voyez pas l'état saburral de la langue disparaître, vous pouvez être convaincus que vous êtes en présence d'une série dont les accès sont à vingt-quatre ou quarante-huit heures d'intervalle.

C'est ce trouble des voies digestives accompagné de l'hypotoxicité urinaire qui me mit sur la voie de l'interprétation des séries, et c'est la non-connaissance de ces faits qui est cause de la différence de résultats des auteurs sur la toxicité urinaire. Quand l'état saburral de la langue a complètement disparu le malade est dans une période d'accalmie; il n'a plus d'accès et il n'a plus de

i. Archives de Neurologie, De l'intoxication dans l'épilepsie, — par le Dr Jules Voisin et R. Petit, loc. cit.

délire. L'état lucide est revenu et la vraie période intercalaire existe.

Ainsi donc, dans la majorité des cas d'épilepsie générale, tout vertige, tout accès, tout trouble mental ou accident larvé est accompagné d'état saburral de la langue et la disparition de cet état gastrique annonce le retour à l'état normal.

Ce parallélisme absolu entre l'état des voies digestives et les accidents épileptiques a une importance capitale. Il nous montre une relation manifeste entre les deux symptômes et cette relation nous a conduit à la théorie infectieuse de l'épilepsie dans un grand nombre de cas. Ces troubles gastriques manquent d'ordinaire dans l'épilepsie partielle et dans l'hystéroépilepsie quand les symptômes hystériques dominent; mais si l'épilepsie partielle devient générale, les troubles gastriques apparaissent. Il en est de même quand l'hystérie fait place à l'épilepsie.

Toxicité urinaîre. — L'étude des urines est non moins intéressante et non moins instructive que celle des troubles gastro-intestinaux. Elle a été entreprise par beaucoup d'auteurs.

En 1854 Seyfert1 signale la présence de l'albumine en grande abondance dans l'urine après les attaques, mais il ajoute que cette albumine n'est pas constante et n'ap -