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La septicité des urines;

L'état général du malade;

La valeur fonctionnelle de ses reins.

l° Le premier facteur ne se discute plus. ont ion en deux temps améliore les statistiques dans des proportions considérables. M. Marion a toujours longuement insisté sur ce fait. La cystostomie préalable draine et décongestionne les reins dont la fonction se relève assez rapidement comme nous le montrerons dans un prochain chapitre.

2° La seplicité des urines : ne pas opérer un malade aux urines encore infectées. C'est un principe élémentaire qu’un rapide examen de laboratoire contrôlera facilement.

3 L'état général. — C'est un index de grande valeur dont il faut cependant savoir critiquer les indications.

Un mauvais état général contre-indique à coup sûr l’intervention, mais une bonne santé apparente n’est pas incompatible toujours, avec une azotémie élevée et une déficience rénale. C’est un élément de pronostic à ajouter aux résultats des explorations fonctionnelles. Il doit marcher de pair avec eux, mais non les dépasser.

4 La valeur fonctionnelle des reins : trois méthodes vont nous l'indiquer, chacune avec sa sensibilité spéciale.

a) Le dosage de l'azotémie. — Très utile, toujours à rechercher. Il ne présente malgré tout qu’une valeur relative quand il est établi fortuitement. En effet, si l’azotémie dépend du fonctionnement rénal, elle relève aussi des apports alimentaires, de la physiologie hépatique, de l'état général du malade.

Une azotémie peut présenter un taux relativement élevé sans qu'il y ait pour cela altération rénale chez un individu gros mangeur de viande ou chez un sujet en état de dénutrition.

Par contre, une azotémie peut rester faible chez un malade aux reins déjà lésés, mais soumis à un régime strict hypoazoté. | |

En outre, comme l’a montré Widal, un état chlorurémique

her age

avec œdèmes peut abaisser le taux de la concentration de l’urée sanguine.

Aussi M. Chevassu a-t-il pu dire : « Si dans les fortes |

azotémies, on peut négliger pratiquement les légères variations dues aux apports alimentaires, dans les azotémies légères comme celles de nos malades chirurgicaux, cette technique manque de sensibilité ».

Aussi, toute réserve doit-elle être observée même vis-à-vis de chiffres inférieurs à 0,70 p. 1.000 réputés comme autorisant une prostatectomie.

Les renseignements fournis par l’azotémie, déjà fort utiles, ont besoin d'un contrôle.

b) La constante d'Ambard peut, jusqu'à un certain point, le lui fournir.

En effet, comparant simultanément l'azotémie et l’excré-

tion uréique et dépendant uniquement de la quantité et de la qualilé du parenchyme rénal actif, elle devrait exprimer mathémaltiquement la valeur intrinsèque du rein, puisque les apports azotés alimentaires eux-mêmes sont sans influence sur ses résultats.

On conçoit donc tout l'intérêt d’une telle méthode dont |

un Ssimple'chiffre était susceptible de renseigner le chirurgien sur la quantité de parenchyme rénal ayant conservé une activité normale. En effet, si une constante de 0,070 correspond à deux reins sains, une constante de 0,140 indi-

quera que un quart seulement du parenchyme rénal est resté | actif et une constante à 0,210 correspondra à un paren- |

chyme rénal réduit à 1/9 de sa valeur normale.

Cette méthode parfaite dans ses principes trouve cepen- |

dant certaines défaillances dans ses applications.

1° Sa technique délicate exige un opérateur entraîné et toujours le même pour un même malade.

2° Elle ne traduit la valeur du fonctionnement rénal que pen-

dant le seul moment où on en recherche les éléments. Ce moment est relativement court d’ailleurs puisqu'en général on

ne recueille les urines que pendant deux heures au maximum.

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H se produit de ce fait d'un jour à l’autre des variations dans les résultats, qui suppriment à celte méthode toute valeur pronostique.

On peut voir, par exemple, chez un même sujet, lors de plusieurs examens successifs, l'azotémie baisser, l’état . général remonter, la P. S. P. s'éliminer en plus grande quantité, l'élimination aqueuse se faire normalement, et, en contradiction avec cet ensemble favorable la constante s'aggraver.

Aussi bien, Widal dans son article sur l'Azotémie initiale montre-t-il par de multiples exemples que la constante uréosécrétoire ne peut servir de base de pronostic. Un Ambard élevé indiquera simplement un trouble de l’excrétion uréique, trouble dont l'organisme peut s’accommoder sans que l’urée s’accumule pour cela progressivement dans les humeurs.

3 La constante est inapplicable aux fébricitants. Aucune valeur chez ceux-ci : elle est presque toujours améliorée.

4 Enfin la constante paraît influencée par les états chlorurémiques. Negro et Colombet rapportent divers cas dans lesquels des ingestions de chlorure de sodium ont tantôt élevé, tantôt abaissé le chiffre de la constante. Le travail de Kümmer en donne une explication qui a bien sa valeur dans l’antagonisme des éliminations chlorurées et uréiques.

Or, nos prostatiques sont bien souvent aussi des chlorurémiques latents : nombre d’entre eux présentent en effet fréquemment des œdèmes malléolaires pré- ou post-opératoires qu'aucune lésion cardiaque n’explique et qui cèdent au régime déchloruré.

Peut-être ces états de rélention chlorurée latente expli- quent-ils ces irrégularités de la constante chez un même individu.

En outre, des hyperlendus peuvent avoir une constante favorable qui autoriserait l'intervention. Chez ces malades, les éliminations phtaléiniques sont toujours mauvaises el ce. sont leurs indications qu’il faut écouter.

Pour ces diverses raisons, tout en conservant une certaine

valeur, l'Ambard a-t-il perdu quelques-unes de ses positions sur le terrain mathématique et ne peut-il servir de base sûre aux indications opératoires.

C'est ainsi que nous avons pu voir des prostatectomies sans incidents pratiquées par M. Marion sur des sujets dont la constante dépassait largement 0,120.

Nous somme loin des chiffres de 0,070 à 0,080 fixés autrefois.

Des renseignements plus précis étaient, il est vrai, fournis par la P. $S. P.

c) L'Épreuve de la P. S. P. — Mieux et plus simplement que les autres épreuves, la P. S. P. nous paraît traduire le fonctionnement rénal. Son élimination, indépendante de l’âge de la diurèse de l'alimentation des états fébriles ou chlorurémiques exprimera en valeur absolue la fonction uréique et jusqu’à un certain point, le degré de perméabilité vasculaire. Chez les scléreux, en effet, l'élimination paraît sensiblement retardée et son pourcentage est le plus souvent déficitaire.

Phtaléine et état général sont les bases essentielles du pronostic, donc des indications des prostatectomies de notre service. Pour chaque malade, constante et azotémie sont aussi loyalement recherchées.

Lés indications de la P. S. P. coïncident le plus souvent avec celles de l’azotémie. Nous sommes loin d'obtenir une telle concordance avec la constante uréo-sécrétoire, comme vont nous le montrer les observations ci-dessous.

Aussi, avons-nous vu notre Maître refuser l'intervention à des malades présentant une bonne constante, un état général en apparence suffisant, mais une mauvaise phtaléine. Nous citerons, par contre, des prostatectomies parfaitement heureuses en présence de constantes prohibitives, mais s’opposant nettement à des éliminations phtaléiniques suffisantes.

Chez le prostatique, l’opérabilité limite est marquée par une élimination phlatéinique de 45 p. 100 si les urines sont recueillies par une sonde urétrale.

= se di

El —

Quand le prélèvement a lieu par la sonde siphon suspubienne, on peut tenir compte d’une certaine déperdition d’urines et se contenter d’un pourcentage de 40 p. 100 seulement.

C'est, en prenant pour base de tels éléments pronostiques, que 88 prostatectomies par voie sus-pubienne, POUR ADÉNOMES, ont été pratiquées dans le service Civiale du 15 février 1922 au 1% décembre 199%. Ces 88 interventions ont donné o décès; 87 ont élé pratiquées en ? temps. Une seule opératon en un seul temps, sans examen préalable chez un malade robuste, qui faisait son premier accident de rétention aiguë et n’avait encore jamais été sondé s'est terminée par la mort.

Sur les 87 autres opérés, nous avons choisi au hasard les observations suivantes, et en particulier, les renseignements qui concernent les malades décédés.