MODÈLE
Monsieur le docteur est prié de youloir bien^
dans l'intérêt de la statistique médicale de la viUe de Pari?, remplir la formule ci-dessous et la mettre à la poste, sans affranchir^ après avoir détaché la partie qui contient les noms et demeure de la personne dccédée.
Déeès de H.
demeurant
(A ce niveio, le balletio est coapé par one ligne de points troaés à remportepièce, de façon à en faciliter la section. — Le médecin détache Tayis qui précède et le garde poar lai ; il remplit et renvoie à son adresse le bulletin qui sait).
Mairie du
arrondissement
N* d'ordre
Héeès
du
sexe
âge
à heures du
état civil etc.
Le médecin soussigné déclare que le décès de la personne désignée par les indications ci-dessus, et à laquelle il a donné des soins, doit être attribué aux causes ci-après :
