it
Monsieur le docteur est prié de vouloir bien,
dans l'intérêt de la statistique médicale de la ville de Pari?, remplir la formule ci-dessous et la mettre a la poste, sans affranchir, après avoir détaché la partie qui contient les noms et demeure de la personne dccédée.
Décès de M.
demeurant
(A ce niveau, le bulletin est coupé par une ligne de points troués à l'emportepièce, de façon à en faciliter la section. — Le médecin détache l'avis qui précède et le garde pour lui; il remplit et renvoie à son adresse le bulletin qui suit).
Mairie du
arrondissement
N° d'ordre
Décès.
du
état civil
heures du
etc.
Le médecin soussigné déclare que le décès de la personne désignée par les indications ci-dessus, et à laquelle il a donné des soins, doit être attribué aux causes ci-après :
