A MES MAITRES DANS LES HOPITAUX

M. LE DOCTEUR LAuNaYy (1920-1921) M. LE DOCTEUR BOULLOCHE (1921-1922) M. LE DOCTEUR CLAISSE (1922-1923)

M. LE DOCTEUR BourGEo1sS (1923-1924)

M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ MOCQUOT MM. ces Docreurs BAZY, BLOCH, MILHIT, RENAUD, RIVET, TREMOLLIERES DES HÔPITAUX DE PARIS

MM. BOUCHET, CHATELLIER, DOUMANGE

Introduction

S’il est, dans les services d’enfants, une règle absolue, c’est bien celle qui commande l’examen de la gorge de chaque enfant hospitalisé.

A cette règle, il faudrait en adjoindre une autre ; examiner les oreilles de tout petit malade présentant des signes généraux dont la cause n’est pas donnée par l’examen clinique. En effet, si l’on a toujours raison de suspecter une angine, surtout une angine diphtérique, il faudrait bien savoir qu’omettre de reconnaître une otite est une erreur diagnostique grave, Car laissée à elle-même, l’otite entraînera souvent chez l’enfant les plus redoutables complications.

Les Pediatres et les Otologistes connaissent bien l'extrême fréquence de l’otite chez le nourrisson et dans la première enfance. Ils savent que l’otite peut se rencontrer dans toutes les affections aiguës, mais il est hors de doute que c’est au cours des maladies éruptives qu’elles se présentent avec la plus grande fréquence. On verra souvent l’otite venir compliquer une scarlatine, mais il sera surtout donné d'observer dans les hôpitaux d’enfants les otites survenant au cours

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de la rougeole, tant parce que l’otite est plus fréquente dans les rougeoles que par suite du fait que c’est à la rougeole que l’enfance paie le plus large tribut.

Nous nous proposons d’étudier ici les réactions du tympan au cours des divérses formes d’otites de la rougeole, et nous nous attacherons à montrer sous quels aspects se présentera la membrane à l’otoscope. Ce qui importe, en effet, en clinique, c’est de poser un diagnostic rapide d’où découle la thérapeutique à mettre en œuvre.

Dans les otites de l’enfance et du nourrisson, au cours de la rougeole, le diagnostic est souvent une découverte de l’examen physique : il repose sur l’examen physique à l’otoscope. C’est lui, et c’est lui seul, qui permettra de reconnaître une otite latente, une otite méconnue, formes extrêmement spéciales et particulières, qui doivent être séparées du groupe confus des otites de la rougeole, car elles ont vraiment une symptomatologie propre, très différente de celle de l’otite aiguë classique.

Après avoir rappelé rapidement les principaux travaux sur les réactions du tympan, au cours des maladies éruptives, afin de mieux faire comprendre le mode de réaction, nous donnerons quelques notions de pathogénie. Puis, nous décrirons les aspects divers des images otoscopiques au eours des otites eatarrhales simples, «et des otites aiguës proprement dites.

C’est de l'interprétation de l’image tympanique que découle la ligne de conduite à suivre. Nous montrerons les indications précises et l'extrême importance de la paracentèse tant au point de vue du diagnostic qu’au point de vue thérapeutique.

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Enfin, ayant montré la fréquence de ces otites méconnues, que seul l’examen otoscopique permet de reconnaître, nous poserons quelques suggestions, au sujet de la collaboration indispensable entre le médecin et l’auriste.

Si nous avons réussi à donner quelque clarté à ce sujet, encore imprécis, c’est à nos maîtres et à nos collaborateurs que nous le devons.

Nous tenons à exprimer ici notre plus vive reconnaissance à M. le Docteur Le Mée, qui a bien voulu nous conseiller dans le choix de notre sujet et qui nous en a fourni les meilleurs éléments. Nous remercions aussi M. Bouchet, qui nous à grandement simplifié la tâche, en nous prodiguant ses conseils et en facilitant beaucoup nos recherches.

Nous adressons aussi nos sentiments de gratitude à M. Apert, qui nous a donné, dans son service dés enfants malades, le plus aimable accueil.

Enfin, nous nous félicitons de la charmante collaboration de notre ami Raymond Garcin, auquél nous sommes unis depuis de longues années par la plus fidèle et la plus cordiale amitié.

Historique

Les otites des maladies infectieuses ont donné lieu, en Allemagne, à d'importants travaux. Braum qui, en 4909, a publié à Wiesbaden sa thèse sur « les Otites moyennes à symptômes frustes », est venu affirmer que, dans la rougeole, l’otite ne fait presque jamais défaut et que, si elle ne se manifeste pas toujours cliniquement, elle est cependant presque toujours visible à l’examen otoscopique.

Krummel va même jusqu’à considérer | ie comme un symptôme de la rougeole, symptôme extrêmement précoce, apparaissant avant l’exanthème, et par conséquent pouvant servir à dépister la maladie et permettre un isolement rapide des contagieux.

Moas, ayant fait des examens plus approfondis, va même jusqu'à distinguer deux otites rougeoleuses l’une hématogène, très précoce, n’est pour ainsi dire qu’un symptôme de la rougeole elle-même, et l’autre, secondaire aux affections de la caisse et dont la date d'apparition est au moment de la desquamation. C’est cette otite de la période de desquamation qui a surtout été décrite et sa symptomatologie est celle de l’otite aiguë. C’est elle qui est décrite dans les manuels comme complication habituelle de la rougeole.

Pathogénie — Mécanisme

Neus retrouvons chez le nourrisson toutes les causes qui favorisent l’éclosion de l’otite. Au premier chef, nous citons la présence du tissu adénoïdien. Il va agir de deux façons : d’une part par son volume (chez de nombreux nourrissons le tissu adénoïdien prend des proportions telles qu’il devient non seulement une gêne mais même un véritable obstacle; il empêche, dans une notable proportion, les mouvements de déglutition, provoque des regurgitations rapides et des vomissements répétés et devient, de par son seul volume, un obstacle à l’alimentation du nourrisson). Mais, la présence d’adénoïde n’agit pas uniquement par son volume, elle agit encore par l'infection surajoutée. Le cavum du nourrisson est, en effet, le siège d’élection de germes multiples et, dans la rougeole plus que dans toute autre affection, l’atteinte du rhino-pharynx est de règle. Aussi, dès la première période de la maladie, celle du catarrhe rhino-pharyngé, le tissu adénoïdien est intéressé, et cette adénoïdite si fréquente va réagir sur la muqueuse de la caisse et par conséquent sur la membrane du tympan. Cette action sera d’autant plus facile et d'autant plus rapide que la trompe d’Eustache

est très courte et très large « non pas relativement, mais absolument » (de Troltsch).

Cependant, cette infection de la caisse par la trompe a été discutée, et dans une communication récente, elle a été niée par Robert Rendu. Cet auteur s’appuyait sur des recherches histologiques de Barety et de Joseph Renaud, affirmant que la muqueuse était ‘enflammée même lorsqu'elle paraissait saine microscopiquement, et 1l corroborait cette assertion par un fait de son expérience personnelle, à savoir qu’une injection de bleu de méthylène, faite après la mort, ne pénétrait pas dans la caisse.

Cette opinion de Rendu a été battue en brèche par M. Le Mée, citant l’exemple de malades chez lesquels l’instillation intra-nasale de bleu de méthylène colorait l’écoulement de l’oreille. Bien plus, M. Le Mée rappelle avoir donné issue à du pus coloré, au cours d’une paracentèse.

L'infection de la caisse par le moyen de la trompe est donc non seulement possible, mais même semble être le mode le plus aisément observé.

L'étude anatomique de la caisse est intéressante, car elle nous montre que, de « virtuelle » qu’elle était, remplie d’une gelée œdémateuse, la caisse devient une cavité réelle, remplie d'air. Après la naissance, lorsque l’enfant déglutit gaz et liquides à l’air libre, les gaz remontent vers le pharynx et sont poussés vers le pavillon de la trompe et vers la caisse.

C'est ainsi que se produit rapidement (12 heures, d’après Gellé), la maturité de l’oreille moyenne. Mais, d’après Veillard, la maturation est souvent retardée.

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C’est alors que l’excellent milieu de culture formé par le mucus embryonnaire, permet aux germes venus du rhino-pharynx de se développer.

Ainsi donc, l’infection de la caisse est facilement explicable au cours de la rhino-pharyngite du début de la rougeole. Mais une atteinte de la caisse a déjà pu se produire auparavant et la réaction intense de toutes les muqueuses du rhino-pharynx peut être l’occasion qui va faire éclore l’otite.

S1 l’on s’en rapporte, en effet, à une observation de Bar et de Chomé, on voit qu’au cours même de l’accouchement, l’infection de la caisse est possible chez le nouveau-né, un examen microscopique de la masse gélatineuse qui remplissait la caisse ayant montré la présence de nombreux microbes, surtout des streptocoques. Îl peut donc y avoir eu infection de la caisse dès la naissance, infection pour ainsi dire congénitale, et on peut se demander avec Mahu si ces infections ne sont pas la cause primitive des otites latentes.

Si une telle pathogénie est possible, il semble qu'à priori, elle doive rester exceptionnelle, et, dans les otites latentes de la rougeole, il faut assurément reconnaître une pathogénie différente : infection transmise par la trompe.

Quant au mécanisme, il a été étudié en 1917 par Combv. Cet auteur pense que la caisse n’est qu’une annexe du rhino-pharynx dont elle partage les destinées morbides. La participation de la caisse dans l’infection du rhino-pharynx est donc normale; il y a simplement empyème de la caisse, drainé par la trompe ; mais si le canal tubaire cesse d’assurer le drainage

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naturel, il s’agit alors d’une « suppuration endogène autonome », 1! y a otite véritable, qui doit être évacuée chirurgicalement.

Ainsi donc, le « fait primordial » réside dans la perméabilité ou la non-perméabilité de la trompe. La trompe est-elle obstruée, il y a rétention dans la caisse, cavité close, et, par conséquent, otite, avec sa symptomatologie spéciale. Si, au contraire, la trompe reste perméable, elle assure le drainage de la caisse dans le cavum. Il n’y à pas otite.

Mais pourquoi va-t-on observer différemment une otite aiguë, avec les symptômes habituels et une otite latente ou méconnue à symptômes spéciaux? Nous ne pouvons en fournir l’explication. Les germes pathogènes observés dans les unes et les autres formes sont, pour la plupart, identiques, et si les otites latentes ont parfois une évolution plus grave que les otites aiguës, il semble qu'il faille plutôt l’attribuer à la différence de l’action thérapeutique employée habituellement. L’otite aiguë, à signes évidents, est reconnue aisément et traitée à temps par une paracentèse salutaire. L'otite latente, au contraire, poursuit sournoisement son évolution, et c’est plus tard, trop tard parfois, qu’elle sera seulement reconnue, et alors l’infection aura dépassé les limites de la caisse et atteint la mastoïde, même touché les méninges, et l’action thérapeutique sera trop tardive pour être pleimement efficace.

Considérations Cliniques

GENERALITES

Si tous les enfants atteints de rougeole sont candidats à l’otite, à vrai dire, ils ne sont pas tous également exposés.

Il faut bien se souvenir que les lésions seront d’autant plus fréquentes et d'autant plus graves que l’enfant est plus jeune, qu’il a été déjà plus ou moins éprouvé par des maladies successives, qu’il a un passé pathologique plus chargé ou des antécédents plus lourds.

Mais, en outre, il faut encore attribuer une grande importance à l’état général plus ou moins satisfaisant de l’enfant et aussi tenir compte du milieu plus ou moins salubre. C’est un fait peu connu que les rougeoles sont plus graves dans les pavillons des hôpitaux, que les broncho-pneumonies y sont très nombreuses et très graves. Il ne faut donc pas s’étonner de trouver chez ces rougeoleux de l’hôpital des complications otitiques extrêmement fréquentes et extrêmement graves.