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que l’on rencontre dans la plupart des cas (60 p. 100 d’après les observations de M. Lœper).

Tantôt c’est une simple gêne respiratoire, tantôt une dyspnée d’effort, réveillée par la plus petite marche et parfois très intense (observation V). Enfin dans certains cas, les modifications de la respiration prennent les caractères d’une dyspnée asthmatiforme à crises nocturnes, accompagnée de quinte de toux et obligeant le malade à s’asseoir sur son lit. C’est cet aspect particulier de la dyspnée que nous avons rencontré chez un de nos blessés (observation ID) ; il semble avoir une certaine valeur au point de vue de l’existence d’une lésion pulmonaire.

2° Douleur. — La douleur est un symptôme qui manque rarement et dont l’importance est évidemment très restreinte. Elle siège, très souvent à la base du thorax ou à la pointe de l’omoplate ; parfois elle existe sous la forme d’un point de côté intercostal. Dans d’autres cas, elle se produit surtout par l’expansion du thorax au moment de l’inspiration et détermine alors une gêne plus ou moins notable de l’acte respiratoire, laquelle, lorsqu'elle est très intense, a été donnée par M. Mauclaire comme une indication à l’extraction du projectile. Dans certains cas, la douleur est surtout provoquée par l’effort et empêche les malades de porter la moindre charge du côté blessé (observation 1). Enfin, la douleur peut se manifester d’une manière objective et on observe le nlns souvent une sensibilité à la pression du thorax au niveau de la cicatrice de la blessure.

Si la douleur, quelle qu’en soit la forme, peut être

l’indice d’une pleurite ou d’une lésion pulmonaire réelle, par contre, dans bien des cas, elle ne constitue chez les anciens blessés du thorax qu’une manifestation purement névropathique qui ne peut être rapportée à l’appareil respiratoire. Témoin l’observation suivante que nous avons recueillie dans la documentation que M. Lœper a bien voulu mettre à notre disposition.

OBSERVATION n° 111 (1)

Ve (Georges), 2° chasseurs, examiné le 2 mars 1916 à la consultation médicale du Centre de Physiothérapie.

-Blessé le 7 août 1915 par balle ayant pénétré en arrière au dessous de l’omoplate gauche et extraite dans la région axillaire. Se plaint de crises douloureuses tous les huit jours, consistant en une sensation de striction dans la région thoracique gauche et ayant une durée de deux à trois jours.

A l'examen du thorax, rien d’anormal. A l'examen du système nerveux : anesthésie pharyngée et anesthésie du bras droit.

Les symptômes subjectifs éprouvés paraissent être d’origine névropathique.

Les sensations douloureuses éprouvées par ce blessé, lesquelles rappellent du reste l’angine atypique de poitrine, se rattachaïent à un de ces états psychonévrosiques, si fréquemment observés actuellement chez les soldats et dont l’examen du système

(1) Numéro d'ordre des malades à la consultation médicale du Centre de Physiothérapie de Troyes.

his

nerveux à permis de déceler d’autres stigmates (anesthésies).

Dans d’autres cas, la douleur doit être attribuée à une lésion d’un organe thoracique voisin, mais différent de l’appareil respiratoire, comme le montre l’observation qui suit :

OBSERVATION n° 71

Despr.. , adjudant, examiné le 2 février 1916, à été blessé en novembre 1914 par une balle entrée dans le bras gauche, ayant traversé le thorax gauche et sortie sur le côté droit du sternum au 3° espace intercostal. Se plaint d'une certaine gêne respiratoire et présente une douleur sur le trajet du nerf phrénique au cou et au niveau du rebord costal.

La douleur et aussi la gêne respiratoire se rapportent vraisemblablement ici à une lésion du nerf phrénique.

Ces deux exemples suffisent à montrer que dans les anciennes plaies pénétrantes de poitrine la douleur est un symptôme très incertain et qui n’a qu’une valeur très restreinte pour le diagnostic des séquelles pulmonaires ou pleurales qui nous occupent actuellement.

3° Toux et expectoration. — La toux est un symptôme très fréquent et bien souvent sans autre signification, lui aussi, que celle d’un état nerveux particulier ou d’un état emphysémateux du poumon anté-

rieur à la blessure.

Très souvent réveillée par l’effort (observation IIT) elle se produit la plupart du temps le matin, au réveil et, si le malade crache, c’est à ce moment-là surtout que se produit l’expectoration. Parfois, elle se présente soùs forme de quinte dyspnéique, comme chez le malade de l’observation IL.

Sèche et sans expectoration, la toux permet évidemment d’éliminer, en général, l’existence d’une lésion pulmonaire, au moins d’une lésion pulmonaire encore inflammatoire et il y a lieu de penser plutôt dans ce cas, à une lésion pleurale.

Par contre, alors même que la toux s’accompagne d’expectoration, comme cela arrive la plupart du temps, ce fait est loin de signifier l’existence d’une inflammation du poumon ou même des bronches, car chez un grand nombre de sujets les produits d’expectoration proviennent de l’arrière-gorge et nullement de l’arbre respiratoire. Nous verrons comment l’examen microscopique des crachats peut indiquer souvent l’origine réelle de l’expectoration.

4 Hémoptysies. — Si l’interrogatoire révèle chez presque tous les anciens blessés du thorax, qui se présentent à nous, des hémoptysies de début, plus ou moins abondantes, dans les jours immédiats qui ont suivi le traumatisme, par contre, il n’y a qu’un petit nombre d’entre eux qui se plaignent encore d’hémoptysies, au moment où nous les examinons, plusieurs mois après leur blessure (25 p. 100, d’après M. Lœper 1 p. 5, d’après notre statistique personnelle). On les observerait encore dans 10 p. 100 des cas après six mois, dans 7 p. 100 après dix ou douze mois. Elles

ue existaient huit mois après la blessure dans notre observation I. Très souvent, mais non toujours, les hémoptysies coïncident avec la présence du projectile dans le thorax.

Si les hémoptysies de début, presque constantes dans toutes les plaies de poitrine n’ont aucune signification pour l’évolution ultérieure de celles-ci et, par conséquent, n’indiquent nullement la production à. échéance plus ou moins éloignée des lésions pulmonaires persistantes qui nous occupent actuellement, les hémoptysies tardives et surtout l’hémoptysie d’effort existant plusieurs mois après le traumatisme méritent, au contraire, la plus grande attention au point de vue du diagnostic d’une lésion inflammatoire persistante du poumon. En effet, qu’elle soit constituée par du sang pur ou par des crachats hémoptoïques, l’hémoptysie est la preuve non douteuse d’un foyer hémorragique intrapulmonaire actuel, en rapport avec une lésion évolutive, non cicatrisée, du poumon.

Malheureusement, les hémoptysies ne sont pas toujours authentiques, et si l’on ne doit tenir compte que de celles qui ont été dûment constatées par le médecin, même dans ces cas, le sang peut provenir d’une hémorragie nasale, gingivale ou pharyngée spontanée ou, parfois même, volontairement déterminée par le blessé pour tromper le médecin ou l’ex: pert. La supercherie est, en effet, toujours possible en ces matières et il faut toujours y penser dans les circonstances actuelles.

Les hémoptysies, en raison même de leur grand

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intérêt au point de vue du diagnostic d’une lésion pulmonaire non cicatrisée, méritent donc d’être examinées avec le plus grand soin. Nous verrons comment l'examen histochimique des crachats, par la recherche des cellules ferrugineuses permet de se rendre compte de la véracité d’une hémoptysie et de son origine réellement pulmonaire.