CHAPITRE II

C'est pour parer à ce danger que Kehr, après les interventions sur les voies biliaires, imagina son large tamponnement sous-hépatique, devenu et resté longtemps classique, tamponnement qui représente pour ce chirurgien un temps capital de toute opération de drainage de l’hépatique.

Mais cette pratique nécessitait la large déhiscence de la plaie et par là exposait aux éventrations ultérieures. La mise en place était chose fort douloureuse et délicate : trop lâche, 1l n’édifiait qu’une barrière insuffisante pour la protection du péritoine ; trop serré, il constituait un véritable danger : compression de l'estomac ou du duodénum ou même de la veine porte (Villard).

Son ablation prenait presque les proportions d’une seconde opération, exigeant de larges irrigations de sérum ou d’eau oxygénée, parfois l’anesthésie. Réalisée trop tôt, avant l'édification de solides adhérences, elle exposait à la péritonite et à l’éviscération; que de fois les anses intestinales sont venues au dehors à la suite du pansement. Réalisée trop tard, le pansement, auquel l'intestin était venu fortement adhérer,

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déterminait des hémorragies et, ce qui est plus fâcheux encore, des fistules intestinales. De là, formation de deux camps de chirurgiens : les uns, avec Kekr, ne retirant les mèches que tardivement, au quinzième jour; les autres les enlevant précocement, dans les quatre premiers jours, chaque manière de faire pré sentant ses avantages et ses inconvénients.

Aussi ce tamponnement à la Kehr ne pouvait longtemps donner pleine satisfaction et ce chyrurgien est le seul qui, à cette heure encore, lui soit demeuré obstmément fidèle, cette pratique étant à réserver aux opérations d'urgence dans lesquelles la gravité du malade empêche de s'assurer de la perméabilité biliaire. Dans ce cas, il présente l’intérêt évident de faciliter l’ablation secondaire des caleuls qu'il aurait été imprudent de vouloir enlever au moment même de l’intervention.

Il fallait donc trouver mieux et s’efforcer de réaliser une exelusion du champ opératoire, non pas artificiellement avec de la gaze, mais plus naturellement, en utilisant la disposition anatomique de la région.

Un premier progrès dans ce sens fut réalisé par la pratique de la cholécystectomie sous-séreuse qu’imaginèrent simultanément, autour de 1900, Doyen et Moynihan, bientôt suivis dans cette voie par Poncet, Tixier, Villard et une foule d’autres.

Sauf au niveau de son fond, où la séreuse est fortement adhérente, la vésicule est décortiquée de son revêtement péritonéal. Les lambeaux ainsi obtenus peuvent être suffisants pour, d’une part, enfouir la ligature posée sur le cystique, d'autre part, être fixés

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AA ps à la paroi, et reconstituant après l’ectomie le canal séreux aux lieu et place de la vésicule, drainer la bile au dehors. Sans doute cette cholécystectomie sousséreuse donne en général toute satisfaction : rabattement avéc les lambeaux des organes qni peuvent y être adhérents et ne sont ainsi point déchirés, péritosation de la fossètte cystique, et pour ce qui nous intéresse, éxelusion du champ. opératoire. Mais le malheur est qu’elle n’est pas toujours possible; autour de la vésicule enflammée, la séreuse réagit, il y a de la péricholécystite à côté de la cystite, péritonite plastique immobilisant la vésicule, et l'on risque fort, en pratiquant l’opération sous-péritonéale, de rompre les parois de l’organe et celles de l'intestin ou du viscère accolé.

I faut donc, ce qui est loin d’être habituel, un péritoine vésiculaire sain; 1l faut aussi une vésicule facilement abordable et pont remontée avec un foie caché sous la paroi costale. Aussi, même entre les mains des chirurgiens qui y ont le plus volontiers recours, cette pratique n’est possible que dans les deux tiers des cas.

D’autre part, la cholécystectomie elle-même n’est pas toujours indiquée. Si avantageuse soit elle, puisqu’elle supprime en même temps, suivant le mot de Langenbuch, les pierres et la carrière, elle a des conditions opératoires bien définies : absence de phénomènes infectieux graves et aigus, et elle rencontre de sérieuses difficultés d’exécution quand il s’agit d’une vésicule scléreuse, rapetissée, enfouie sous des adhérences étendues. |

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Et que faire alors après une cholécystostomie ou après une taille du cholédoque ? Il faudra ici de toute nécessité revenir à la pratique de Kehr et placer un tamponnement sous-hépatique.

Il était donc nécessaire de trouver un procédé d'application plus générale qui pût être utilisé dans tous les cas, quelle que soit l’intervention pratiquée sar les voies biliaires. C’est pourquoi l’on a cherché à exclure par une péritonisation appropriée la loge soushépatique, l’isolant ainsi de la grande cavité péritonéale.