INTRODUCTION ET HISTORIQUE

À l'occasion de recherches entreprises, à l'hôpital sanatorium Villemin, sous la direction de notre maïtre le professeur SIMONIN, nous avons été frappé par ce fait que, s’il existait des travaux plus ou moins nombreux sur certains chapitres de l’exploration de la cavité pleurale par substances de contraste, en revanche, aucune étude générale n'avait été faite sur la question. De plus, certaines techniques, certaines particularités d'examen des affections de la plèvre par ce procédé, étaient restées complètement dans l’ombre.

Il nous a paru intéressant de réunir dans une œuvre d'ensemble des documents épars dans la littérature médicale, et surtout, d'apporter une contribution personnelle à l'étude de ce mode d'exploration.

Notremseuliréeret sera d'avoir ete limite parle temps, et de n'avoir pu apporter, à l'appui de nos conclusions, un nombre encore plus grand d’observations. Les résultats obtenus jusqu'à ce jour nous paraissent toutefois suffisamment éloquents pour démontrer l’indéniable valeur de ce procédé.

Les premiers travaux sur la question ne portent pas à proprement parler sur l'exploration de la plèvre, mais, plus exactement, sur l'exploration des trajets fistuleux. Il s'agit de la mise en évidence de fstules diverses, et en particulier de fistules thoraciques, par une pâte bismuthée spéciale à laquelle lauteur, Beck (de Chicago), a donné son nom (1906). A partir de cette époque on utilisa la pâte de Beck pour toutes les explorations de trajets pleurocutanés. Mais cette pâte incommode ne devait pas tarder à être remplacée par les batonnets de « Kontrastin » de Holsknecht et Lilienfeld inventés vers la fin de la dernière guerre mondiale.

Vers la même époque, en 1917, apparaissent les premières injections strictement intrapleurales. Elles sont faites naturellement à l'occasion de lésions traumatiques : 1] s'agit de mettre en évidence des corps étrangers intrapleuraux. KTENBŒCK explore la cavité pleurale, non plus par une pâte, mais par une solution aqueuse de bismuth. Ces travaux seront repris en 1928 par SGALITZER.

À partir de 1925, les publications vont devenir beaucoup plus nombreuses: GÉNÉVRIER, le premier, en Mars 1925, injecte, dans la cavité de pneumothorax artificiels du lipiodol. Ses observations, bien que peu importantes par elles-mêmes, vont être à l’origine de la plupart des recherches ultérieures sur ce sujet. — Après lui, N. FIEssINGER et A. LEMAIRE, dans un but thérapeutique, FIESSINGER et OLIVIER,

dans un but diagnostique, vont injecter du lipiodol dans des épanchements hquides.

En 1926, ARMAND-DELILLE et J. VIBERT, Bou- CHACOURT, mettent en évidence par opacification des collections scissurales.

En 1927, un travail pessimiste d’un auteur italien, CONIGLIO, sur les accidents provoqués par les injections intrapleurales, apporte aux auteurs un peu trop enthousiastes, et en particulier à l'Ecole italienne, des conseils de prudence.

En 1928, LEURET et CAUSSIMON étudient, grâce au lipiodol, le mode de résorption des épanchements liquides au cours du pneumothorax thérapeutique. SERGENT, BAUMGARTNER et KOURILSKY montrent l'utilité de l'injection de substances opaques dans les trajets fistuleux en communication avec la plèvre ou le poumon.

Danses toutes tdérnrères annees, les recherches ont porté plus particulièrement, avec D'HOUR, sur l'exploration des interlobes, avec PRUVOST et ses collaborateurs sur l'exploration des cavités pneumothoraciques. Enfin, la découverte d'un produit de contraste nouveau, le dioxyde de thorium, provoque Îles travaux, malheureusement peu encourageants, d’auteurs italiens, sur la mise en évidence des lymphatiques pleuraux et l'étude de Fabsorption pleurale.

Mais dans toutes ces publications, relativement nombreuses, tout n'a pas été dit. Certains détails de technique nous ont paru devoir être précisés, certaines indications devaient être discutées, certains résul-

tats nouveaux devaient être publiés. Nous nous sommes efforcé dans ce travail de réaliser ce but.

Après avoir étudié les différentes substances de contraste utilisables, leur mode d'injection, la technique de la radiographie, nous avons essayé de mettre au point les incidents et accidents de la méthode. Nous avons ensuite précisé ses indications et discuté ses résultats dans l'exploration d’une plèvre normale et d'une plèvre pathologique.

GERVAMERE I

Les produits opaques que l’on peut utiliser au cours de l'exploration de la cavité pleurale sont assez nombreux. Mais certaines de ces substances étant irritantes, d’autres d'emploi peu commode, cette diversité se réduit en réalité à quelques produits usuels d'usage courant.

Le premier en 1906, BECK (de Chicago), introduisit une pate bismuthée fluide, opaque aux rayons X, dans un trajet fistuleux. Depuis lors la pâte de Beck a continué à être employée, mais son utilisation nécessite de grosses canules et la substance de contraste doit être injectée sous forte pression, ce qui rend le procédé douloureux. Aussi a-t-on préféré recourir à des substances liquides ou à des solides fondant à la température du corps humain. L'on à vu successivement apparaitre des solutions aqueuses bismuthées (KIENBOECK-SGALITZER), des sels d'argent, des composés iodés minéraux où organiques. Pour des plèvres suppurantes on a utilisé la baryte; LOISON a injecté un mélange de glycérine et de bismuth; Kuüm- MEL, de la glycérine iodoformée; TUFFIER y introduit

des tiges métalliques. Pour des trajets fistuleux on a employé les bâtonnets de Holzknecht. Tout récemment est apparu le thorotrast.

Parmi ces différentes substances, seuls présentent de l'intérêt: le collargol, les composés iodés, les bàtonnets de Holzknecht, le thorotrast.

1° Le collargol à 5 % présente l’avantage d’être un antiseptique ni irritant, ni toxique. Anti-infectieux, il pourra donc être employé avec profit lorsqu'on voudra remplir des cavités de pleurésie purulente. Moins dangereux que l’iode il lui sera préféré toutes les fois que de grosses quantités de liquide opaque devront être injectées. Il présente l'inconvénient de se mélanger facilement aux liquides d'épanchement ; son opacité.est inférieure à celle de l’iode; il tache le linge. Il est conseillé par AUBERT (de Marseille ).

2° Les composés iodés sont soit minéraux et le plus usuel est l'iodure de sodium, soit organiques.

a) L'iodure de sodium: peut être employé en solution à 10 ?/, d'opacité en général suffisante, ou, si nécessaire, à 20 où 30 %. Il présente deux inconvénients principaux : 1l est très irritant pour la muqueuse bronchique et sera formellement contre-indiqué dans tous les cas où l’on soupçonne une fistule broncho-pleurale. IT est très rapidement absorbé par la plévre et sera par conséquent contre-indiqué dans tous les états pathologiques défavorablement influencés par lui, et en particulier la tuberculose pulmonaire.

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b) Les composés organiques iodés tels que ténébryl, abrodil, etc... n'ont guère été utilisés jusauw’ici en dehors de l’urologie. L'abrodil a été injecté dans des trajets fistuleux. Ces substances sont en général douloureuses, irritantes et de plus assez coûteuses.

c) Les huiles iodées sont les substances les plus couramment employées. On peut utiliser des huiles iodées d'origine quelconque, où provenant de marques spécialisées, telles que l’Iodipin ou le Lipiodol Lafay. L'emploi de ces dernières nous paraît préférable. La plèvre supporte, en effet, très bien l’introduction dans sa cavité d'huiles très pures et neutres. Mais, comme l'ont montré Léon BINET et J. VERNE, si l'on injecte des huiles légèrement acides, la séreuse réagit par la production de fausses membranes et la résorption de l'huile se fait beaucoup plus mal. Les auteurs italiens, Rossi, CONIGLIO, CIGNOLINI ont cependant utilisé des huiles iodées fabriquées sous leur contrôle à partir d'huile d'olive stérilisée et neutre et d’iode en proportion convenable. Rossr a appelé « Iodoleum léger » une huile d'olive iodée à 10- 15 %. Pour notre part, nous avons toujours utilisé je Laipiodol Lafay à 10, 20 ou 40 %.

L'avantage de ces substances de contraste réside dans la variété des concentrations que l’on peut obtenir. On peut utiliser des huiles légères à 6 % et des huiles lourdes à 40 %, et toutes les concentrations intermédiaires. On obtient ainsi des liquides opaques qui surnagent au-dessus des épanchements où qui, au contraire, marqueront leur niveau inférieur. On pourra aussi varier la concentration selon l’opacité

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désirée: faible dans un pneumothorax, forte dans une pleurésie enkystée à coque épaisse ou une fistule.

La quantité employée est de 5 à 10 centimètres cubes. Elle est en général suffisante. Il est peu prudent de dépasser 20 centimètres cubes, une dose élevée est mal supportée et peut être dangereuse.

Ces huiles iodées présentent certains inconvénients sur lesquels nous reviendrons dans un chapitre ultérieur.

3° Le produit le plus récemment employé est le dioxyde de thorium ou thorotrast. Utilisé pour étudier les trajets lymphatiques et l'absorption pleurale Chéz l'animal et chez Fhomme,-1l s'estrrévelémoertet son emploi ne parait pas devoir être conseillé.

4° Pour la mise en évidence de trajets fistuleux HOLZKNECHT et LILIENFELD ont essayé de remplacer la pâte de Beck par des bâtonnets de pâte à l’'oxyde de Zirconium de 8 cm. de long et 2-em.de diamètre. Ces batonnets fondent à la température du corps humain et se moulent sur les parois du trajet fistuleux. Ils sont indolores, mais présentent un certain nombre d'inconvénients: on ne les trouve pas dans le commerce; ils se ramollissent dans les locaux chauds; 11s nécessitent la dilatation préalable des petits trajets fistuleux. Enfin ils doivent être utilisés avec précaution, une suppuration après remplissage pouvant mal se drainer et nécessiter une intervention.

En résumé, les seuls produits courants seront les huiles iodées, le collargol et plus rarement l’iodure de sodium,

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