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Tuberculose pul-
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culose à la maison de Nanterre » a été publiée en 1899 par notre collègue le Docteur Hanot. On pourra se reporter à ce travail pour se rendre compte des ravages que fait la phtisie parmi la population de la Maison; il nous sera permis cependant de faire quelques réflexions personnelles à ce sujet.
La lutte contre la tuberculose est aujourd’hui franchement engagée en France ; des sanatoria se construisent, des liques se forment pour sauver des vies humaines, pour prévenir et quérir une maladie essentiellement évi-
table et curable.
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Voyons à Nanterre comment sont soignés Îles tuberculeux et comment ils devraient y être traités.
Les tuberculeux qui forment plus de 30 pour 100 de la population totale de Ja Maison ne viennent à l’infirmerie que porteurs, le plus souvent, de lésions avancées ; nous avons décrit la topographie des salles dans lesquelles leur isolement est tout à fait illusoire ; au moment de leur arrivée ils sont placés dans la salle commune des arrivants et ne sont transférés que le lendemaii dans une salle à part ; malheureusement cette sallé est vite remplie, de sorte que plus d'une fois nous nous sommes vu dans lobligation de les mélanger à d’autres malades pour lesquelsils deviennent un danger.
Ces tuberculeux crachent partout leurs bacilles, à l’atelier, dans les couloirs, dans les cours.
Comme traitement quelques révulsifs, ane potion cal- : mante, une alimentation grossière et le malheureux phtisique est voué à une mort certaine.
Non seulement aucune guérison ne peut être téntée avec ces faibles moyens de traitement, mais encore le tuberculeux devient un danger pour tous.
Quel remède pourrait-on donc apporter à cêt état de choses ? l'isolement d’abord ; il faudrait pour arriver à un but utile examiner très consciencieusement tout arrivant, et s’il est reconnu porteur de lésions bacillaires, le classer dans une des deux catégories suivantés : tuberculeux au début qui ne crachent pas, tuberculeux avérés qui crachent.
Quel traitement leur appliquer pour avoir quelques
chances de guérison ? l’air et l'alimentation.
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Il faudrait créer des ateliers spéciaux pour les 2 catégoriés dont nous parlions tout à l’heure, atéliers bien aérés, où lès malades ne seraient astreints qu’à un travail compatible avec l’état dé leur poumon, munis de crachoirs, avec recommandation expresse de ne pas cracher ailleurs, et que cet isolement continuât dans les dortoirs et les réfectoires. Ce serait une sorte de sanatorium comme il en existé à l'hôpital Boucicault, qui ont été construits sans frais bien considérables.
Il faudrait aussi pouvoir alimenter ces tuberculeux, lés suralimenter même comme le fait M. Ie Professeur Letulle dans son service de Boucicault, c’est le meilleur traitement du phiisique, le seul qui donne quelque chance de réussir à la thérapeuthique médicamenteuse.
Sous l'influence de l’alimentation insuffisante, de l’hygiène défectueuse, de la malpropreté qui règne parmi les hospitalisés, nous avons vu des tuberculoses nombreuses évoluér chez des individus âgés ; ces tuberculoses des vieillards sont plus fréquentes qu’on né le croit généralement, tubérculoses aussi bien pulmonaires que locales ; cette fréquéncé dés tubérculoses osseuses et ostéo-articulaires chez lés individus âgés a été fort bièn démontrée par des statistiques faites à Nanterre par notre colléque et ami le D: Moret (1). Nous croyons que bien souvént ce n’est que le réveil d’une ancienne lésion, après une période plus ou moins longue d’accalmie ; cette opinion
est fondée sur le grand nombre de tuberculoses ancien-
4. Moret. Contribution à l'état clinique des tuberculoses osseuses et astéo-arliculaires chez les vieillards. Thèse Paris 1900,
nes sclérosées que nous avons constatées à l'autopsie. II ne nous a pas été possible de faire une statistique de ces tuberculoses reconnues post mortem, mais nous pensons qu’une moyenne de 20 pour 100 n’est pas au-dessus de la vérité.
Ces tuberculoses chroniques retentissent peu sur l’état général ; les symptômes, les, réactions sont beaucoup moins accentués que chez l'adulte ; la toux, l’expectoration, les sueurs sont moins abondantes, et ces vieillards meurent de cachexie lente.
Quant au personnel, surveillants et surveillantes, il semble que les conditions hygiéniques et les précautions de désinfection, qui sont appliquées dans un service où l’on traite des tuberculeux soient aussi pour lui une garantie.
Voici à cet égard 2 faits cités par Doischevallier (1) qui semblent absolument démonstratifs : « Dans un sanatorium qui héberge une centaine de malades et occupe une soixante de domestiques, dans une période de 14 ans seule,une des nombreuses filles de service constamment en contact avec les malades, leur linge et autres objets, a été atteinte ; on a découvert alors que son père et sa mère étaient morts phtisiques : cette malade soignée dès le début a d'ailleurs quéri.
Plus frappants sont encore les résultats constatés à l'Hôpital de Brompton, où en 20 aus on a soigné 15000 phtisiques sans que personne des médecins, des ecclésiastiques directeurs, surveillants et surveillantes aient été atteints
d'affection pulmonaire ».
2. Les sanatoria pour phtisiques in Génie Civil, 14 avril 1894.
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Un projet est à l'étude à la Maison de Nanterre pour placer des crachoirs dans les ateliers et les galeries, pour donner des crachoirs individuels, enfin pour stériliser les crachats des phtisiques de l'Infirmerie ; ces mesures sont excellentes, malheureusement elles n’affaibliront que bien peu la mortalité très élevée de la phtisie et ne compenseront en rien l'insuffisance du traitement actuel.
Bronchite. — Les affections de l’appareil respiratoire sont nombreuses dans une population prédisposée par ses antécédents aux différentes infections, alcoolisme, tabagisme; les professions diverses qu’ils ont excercé ne contribuent pas moins à entretenir le catharre chronique des bronches chez un grand nombre d’entre eux; ces malades sont en proie tout l'hiver à des accidents respiratoires, aussi les bronchites et bronchites chroniques sont-elles nombreuses chaque année à l’Infirmerie.
Les pleurésies que nous avons eu à soigner ont toutes été traitées par la ponction ; plusieurs fois l’épanchement a récidivé ‘et nous avons vu se réaliser chez quelques. sujets la théorie du Professeur Landouzy ; nos malades se sont cachectisés peu à peu et la tuberculose pleuro-
péritonéale ou pulmonaire n’a pas tardé à les enlever ; est-ce l'influence du milieu, nous le croyons, car ces
pleurésies ont atteint des individus jeunes, chez qui nous aurions pu espérer une guérison, si le milieu avait été plus favorable, si l’air et une nourriture en rapport avec leur état avaient pu leur être distribuée.
Pneumonte. — La pneumonie est endémique à la Maison de Nanterre; elle fait de nombreuses victimes dans
le quartier des vieillards ; cela n’a rien de surprenant :
« C’est Ja fin naturelle des vieillards » a dit Peter.
Il n’en est pas de même chez les individus plus jeunes, la pneumonie a revêtu chez eux une forme tout autre sans répondre cependant à la description classique.
Chez le vieillard elle évolue sans bruit, sans début brusque, c’est la pneumonie latente et ambulutoire ; un vieillard se plaint d’un léger malaise depuis quelques jours, d’inappétence, il meurt presque subitement et à l’autopsie on trouve souvent tout un poumon hépatisé ; la langue dans ce cas est le meilleur mode de diagnostic ; chez tout vieillard qui, avec une langue sèche et rôtie présente une élévation thermique,on peut presque à coup sûr affirmer la pneumonie ; à l’auscultation, du souffle et quelques râles crépitants pendant la toux et les grandes inspirations.
Chez l’adulte au contraire, la pneumonie s’est présentée le plus souvent avec des symptômes d'intoxication générale, c’est bien la pneumococcie de Landouzy ; c’est tantôt la pneumonie des alcooliques avec son délire loquace, son agitation des plus vives, ses hallucinations ; à peine peut-on maintenir le malade dans son lit entre deux planches; la langue est sèche, la face vultueuse ; puis, avec une température toujours élevée, succède à la période d’ayitation, une dépression, qui se transforme bientôt en coma ; tantôt c’est une forme comateuse dès le prémier Jour, contre laquelle toute thérapeutique est impuissante.
Disons enfin que dans les broncho-pneumonies, aussi’ bien que dans les pneumonies, que nous avons obser-
‘vies, la défervescence s’est rarement fait en lysis, le plus
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souvent en crisepour remonter ensuite à plusieurs reprises. Ce sont des broncho-pneumoniés à répétition ; nous avons eu notamment une maladé, qui sans être suspectée dé tuberculose, et recevant tous les soins nécessaires avait chaque semaine une poussée de fièvre correspondant à une poussée de râles sous-crépitants, sans que rien ne vienne expliquer ces fréquentes rechutes.
Emphysème. — Les emphysémateux sont aussi en grand nombre, ce sont ici les mêmes facteurs, alcoolisme,artério-sclérose, qui jouent un rôle prépondérant ; de nombreuses admissions à l’Infirmerie ont été nécessitées par les crises très pénibles auxquellés sont sujets un grand nombre d’hospitalisés.
L’iodure de potassium et le régime lacté nous ont toujours donné d’excellents résultats, une fois la crise de grande oppression terminée.
A l’amphithéâtre, nous avons bien souvent constaté ces poumons blanchâtres, caractéristiques, qui débordent dès l’ouverture de la cavité thoracique.
MALADIES DE L'APPAREIL DiGEsTir.
Entérite.— L’entérite prime toutes les autres affections dans la population de la Maison de Nanterre et si nos tableaux ne donnent pas un chiffre plus élevé d’embarras gastriques et de diarrhées c’est qué tous les malades qui en sontatteints ne sont pas admis à l’Infirmerie. Chaque jour à la consultation de l'après-midi, c’est à plus de 30 malades
que nous ordonnions le bismuth (le seul médicament anti-
EU ee diarrhéique qui fut à notre disposition pour les malades qui n’étaient pas reçus à l’Infirmerie).
Noël dans sa thèse (1) rapporte qu’au moment de l’épidémie de choléra un infirmier spécial distribuait chaque jour du bismuth à plus de 200 diarrhéiques.
L'entérite n’est que rarement par elle-même une entité morbide, c’est plutôt un symptôme, l'indice d’une infection de tout le tube digestif; comment expliquer la genèse de cette infection; nous pensons que le coli-bacille doit être incriminé et si à l’état de santé ses toxines sont inoffensives, il n’en est pas de même lorsque l’épithélium de l'intestin est desquamé, que le foie et les reins ont un fonctionnement insuffisant. Capable de donner lieu à la diarrhée simple, à la diarrhée à forme dysentérique, son rôle doit encore être incriminé dans ces affections qu'il nous a été donné d’observer et qui ressemblaient en tont point à un état typhoïdique atténué.
Cette irruption du coli-bacille dans l’intestin sert de porte d'entrée, croyons nous, au bacille de Kock, qui cultive dans l’intestin du tuberculeux par ingestion des crachats et peut être aussi, chez l'individu indemne de tuberculose pulmonaire, par absorbsion de lait, de viande, de pain même, contenant le bacille tuberculeux.
Nous avons observé desentérites cholériformes, dysentériformes, accompagnées de vomissements bilieux; la langue rouge, sèche, la peau froide, le ventre excavé, le facies grippé, l’anurie, témoignaient de la gravité de l’infection.
1. Noël. Le choléra à la maison de Nanterre. Thèse Paris 1893.
Le foie participe la plupart du temps à toutes les entérites,même les plus bénignes,et les excès alcooliques antérieurs n'étaient pas étrangers à cette réaction.
La nourriture peu substantielle de la Maison est bien faite,il faut lavouer,pour entretenir ces diarrhées si nombreuses; la tisane distribuée dans les bâtiments, séjournant longtemps dans de grands bassins de métal insuffisamment nettoyés, enfin l’eau non filtrée qu’il est impossible d'empêcher de boire aux hospitalisés, sont autant de raisons pour provoquer cet élat catharral du tube digestif ; aussi le choléra en 1892 et le typhus en 1893 ont-ils trouvé un terrain tout préparé pour leur évolution.
Le régime lacté, les antiseptiques intestinaux, calomel, benzonaphtol sont du plus heureux effets dans ces cas d’infections intestinales, malheureusement nous ne pouvons hospitaliser tous les individus atteints d’entérite ; ils se cachectisent peu à peu, la diarrhée devient chronique et ils vont alors grossir le nombre des gâteu.:, encombrant déjà plusieurs salles dans la maison,
Nous avons enfin observé comme phénomènes éloignés, dus à l'infection du tube digestif, un assez grand nombre de cas de tétanie; elle se montre à Nanterre avec une fréquence toute particulière ; signalée pour la première fois par Kussmaul en 1869, elle a été étudiée successivement par Bouveret et Devic (1), puis de nouvelles ob-
servations furent publiées par Biscaldi et Bamberger.
1, Bouveret et Devic. Recherches chimiques et expérimentales sur le tétanos d’origine gastrique (Rev. de médecine n° 1 et 2) 1892.
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Trousseau({) dans ses cliniques décrit ces contractures absulument telles que nous les avons observées; voici ce qu’il en dit : « c’est une sensation de fourmillements dans les mains et les pieds, une hésitation, une gêne dans les mouvements des doigts et des orteils qui n’ont plus leur liberté habituelle d’action.….; cette contracture involontaire augmente, elle est douloureuse et analogue à la crampe à laquelle d’ailleurs les patients la comparent ». Nos malades furent en général pris plus brusquement, c’est une crampe qui raidit immédiatement leurs extrémités et les immobilise dans cette position.
Plus loin Trousseau dit encore: « Aux extrémités supérieures le pouce est entrainé dans ladduction forcée, les doigts serrés les uns contre les autres se fléchissent à demi sur lui, le mouvement de flexion ne s’opérant ordinairement que dans l’articulation métocarpo-phalangienne; la main, dont lapaume se creuse par le rapprochement de ses deux bords externe et interne, affecte alors la forme d’un cône, où si vous le voulez celle que prend la main de l’accoucheur lorsqu'il veut l’introduire dans le vagin ».
Nous n’avons jamais constaté de contracture des muscles du tronc, ni raideur de la nuque, pas de trépidation épileptoïde, de soubresauts, ni de convulsions toniques ou cloniques.
Chez tous nos malades nous avons observé de la diarrhée ; c’est un des facteurs étiologiques les plus fré-
quents : « de ces états pathologiques, la diarrhée, alors
1, Trousseau.Clinique médicale de l’Hôtel- Dieu de Paris, 1877.Article Tétanie.
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surtout qu’elle a été abondante et rebelle, est celui dont l’action est la plus évidente » dit encore Trousseau.
Dans leur mémoire Bouveret et Devic expliquent la formation de ces toxines par l’hypersécrétion gastrique qui mélangée à lacide chlorhydrique et à l’alcool ou aux aliments acides ingérés par les malades, concourraient à La production de la peptotoxine, qui, par sa résorbtion, produit des phénomènes tétaniques.
Hayem et Jaworski émettent une autre théorie : par suite des vomissements, de la diarrhée et de la diminution du pouvoir absorbant de la muqueuse stomacale et intestinale, l'organisme subit une grande déperdition d’eau et de chlorures ; celte tétanie serait alors analoque aux crampes des cholériques.
A propos d'une récente communication du docteur Maurice de Fleury sur lépilepsie toxi-alimentaire le docteur Cassaët de Bordeaux discute la question de savoir si les cas de tétanie observés dépendent d’une auto-intoxication digestive, ou de l’irritation mécanique des parois du tube digestif, sous l’influence de fermentations anor males.
Les uns n’admettent pas l’existence des toxines alimentaires, les autres les font provenir de transmutations imparfaites des substances ingérées ou résorption trop hâtive de produits intermédiaires et n'ayant pas encore subi toutes les élaborations nécessaires pour devenir utilisables.
Nous pensons aussi que ces troubles gastriques et l’état permanent d'infection du tube digestif peuvent à lalonque
avoir une influence néfaste sur le rein.
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C’est ce que Vulpian écrivait en 1874 dans ses leçons sur la bile : « L’élimination des produits viciés provenan du fonctionnement incomplet et anormal des organes de l’économie, dit-il, a pour conséquence une irritation de la substance rénale et par suite une néphrite parenchymateuse. »
Cette auto-intoxication par les toxines se produisant dans le tube digestif, que le rein ne peut éliminer vu son mauvais fonctionnement, explique pourquoi c’est tout particulièrement chez des individus atteints de néphrite chronique que nous avons observé ces crises de tétanie.
Nous en rapportons cinq observations ; dans les quatre premières les malades étaient atteints de néphrite chronique, la cinquième est une femme atteinte seulement de
troubles gastriques sans lésion rénale.
