CHAPITRE IV

Formes,

Les signes de la neurasthénie que nous venons de passer en revue peuvent se grouper de façons diverses, de telle sorte que la physionomie clinique de l'affection envisagée dans son ensemble est variable suivant les cas. L’étude analytique des troubles qui la constituent ne donne pas une idée suffisamment précise de ces différences d’aspect et tous les auteurs, depuis Beard, ont senti la nécessité, pour communiquer à leurs descriptions plus de réalité et de vie, de tracer le tableau des formes multiples que la maladie peut revêtir.

Bien que l’étude séméiologique que nous avons esquissée ne soit qu’une simple préface à l’exposé des mesures d’hygiène que comportent la prophylaxie et le traitement de la neurasthésie, nous ne saurions ici nous désintéresser des formes de l’affection, car quelques-unes d’entre elles tout au moins sont passibles d’une thérapeutique spéciale et d’une hygiène particulière.

Ballet, Hvg. du neurasthénique. 7

Les ailleurs ne s’accordent guère sur le nombre et les variétés de ces formes. Il serait superflu de rappeler ici les diverses nomenclatures qu’en ont dressées ceux qui ont écrit sur la neurasthénie; disons seulement que la plupart les ont multipliées à l’excès.

Il en est parmi celles qu’on a décrites qui, dans un ouvrage comme celui-ci, ne méritent guère plus qu’une simple mention. Nous les indiquerons sans nous y arrêter : telle est la forme héréditaire à début précoce, à durée longue et à accidents tenaces. Les causes occasionnelles ne sont pas indispensables à son apparition : elle se manifeste gux environs de la puberté, souvent sans raison appréciable, chez des jeunes gens pourvus d’une lourde hérédité morbide, qui ont quelquefois présenté dans l'enfance des bizarreries d'humeur, de caractère et d’intelligence. Chez ces malades assez communément s’associent aux stigmates neurasthéniques, les stigmates dits de dégénérescence, scrupules, doutes, obsessions et impulsions diverses.

Telle est encore la forme aiguë (nervosisme aigu de Bouchut) qui se développerait brusquement sous l’influence d’une cause occasionnelle puissante, d’un choc moral ou physique violent, s’accompagnerait de fièvre et pourrait se terminer par la mort. Les observations sur lesquelles on a essayé d’étayer l’existence de ce type sont jusqu'à

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présent peu nombreuses et insuffisamment probantes. En fait rien n’autorise à affirmer jusqu’à présent qu'il y ait une neurasthénie aiguë; mais il y a quelquefois une phase aiguë au début des états neurasthéniques chroniques, caractérisée par l'apparition subite et rapide des divers signes de l'asthénie nerveuse qui, après une durée quelquefois courte, s’amendent pour reparaître bientôt et s’installer d’une façon durable.

A côté des deux formes précédentes basées sur l’étiologie et sur la marche des troubles, on en a créé bien d’autres en rapport avec la localisation des symptômes et la prédominance de ces derniers dans telle ou telle partie de l’appareil nerveux : de ce nombre sont Y hémineurasthénie décrite par Beard et par Charcot ( Neurasthénie dimidiée), dans laquelle la céphalée, l’amyosthénie, les troubles de sensibilité variés, en se localisant à un côté du corps, peuvent, à un examen sommaire, donner l’illusion d’une hémiparésie organique; la neurasthénie gastrique avec prédominance de l’atonie gastro-intestinale; la neurasthénie cardiaque (névropathie cérébro-cardiaque de Krishaber), qui s’accuse principalement par de l’angoisse précordiale, des accès de fausse angine de poitrine, des palpitations, des bouffées de chaleur à la figure; la neurasthénie à forme névralgique, que caractérisent surtout les névralgies de sièges variés ; la neurasthénie mono-symptomatique

i.’iiygiène du neurasthénique

(Pitres) qui se traduit par des douleurs fixes et localisées, à la langue ( glossodynie ), à la mamelle, au coccyx, sur certains points des organes génitaux (clitoris). Ces topoalgies (P. Blocq) sont d’ordinaire le point de départ de préoccupations hypocondriaques vives et d’obsessions qui, dans le tableau clinique, prennent le pas sur le phénomène douloureux lui-même.

Nous ne croyons pas devoir insister davantage sur les formes qui précèdent et nous nous bornerons à présenter avec quelques développements celles qui nous semblent avoir une individualité plus marquée et une physionomie bien spéciale.

Ces formes se ramènent à quatre :

1° La neurasthénie cérébro-spinale (dont la neurasthénie cérébrale ou cérébrasthénie et la neurasthénie spinale ou myêlasthènie ne sont que des subdivisions) ;

2° La neurasthénie féminine ;

3° La neurasthénie génitale ;

4° La neurasthénie traumatique.

1° Neurasthénie cérébro-spinale. — Elle ne nécessite pas une longue description; car elle résume en elle les symptômes les plus ordinaires de l'affection tels que nous les avons déjà signalés. C’est en somme la forme à la fois la plus vulgaire et la plus complète de la neurasthénie. On y retrouve la céphalée, les vertiges, l’insomnie,

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l’émotivité, l'inaptitude au travail cérébral, la fatigue rapide de la vue, l'amyosthénie, la rachialgie, les douleurs névralgiques diverses, l’atonie gastro-intestinale avec ou sans les angoisses cardiaques.

Quand ce sont les manifestations cérébrales qui prédominent à l’exclusion des spinales, on dit qu'il y a Cérébrasthénie. Dans les cas au contraire où la céphalée est peu vive, où le travail cérébral est encore relativement facile, où les vertiges sont peu accusés, tandis que les douleurs du dos, les brûlures le long de la colonne vertébrale, l'impuissance motrice, la fatigue rapide et le dérobement des jambes, les engourdissements et les douleurs au niveau des membres, les troubles digestifs, dominent le tableau clinique, on a affaire à la Myélasthénie. C’est l’ancienne irritation spinale des auteurs. Il n’est pas utile de nous y arrêter davantage.

2° Neurasthénie féminine. — Celle-ci mérite qu’on la décrive à part, car bien qu'elle emprunte, cela va sans dire, ses traits constitutifs au tableau général delà neurasthénie, elle a une physionomie particulière et comporte, comme on le verra plus loin, un traitement spécial. C’est Weir Mitchell qui 1 a le mieux observée et le mieux décrite; cet auteur en outre a formulé les règles d’un traitement rationnel dont l’expérience a montré l’in-

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contestable efficacité dans un grand nombre de cas.

La neurasthénie féminine représente un type à part qui ne s’observe, cela va sans dire, que chez la femme, mais ne comprend pas tous les cas de neurasthénie qui se développent dans le sexe féminin.

Son étiologie est un peu particulière : tantôt elle est consécutive à des désordres douloureux de l’appareil utéro-ovarien; plus souvent elle est la conséquence du surmènement physique, intellectuel ou moral, et parmi les circonstances qui sont susceptibles de provoquer ce surmènement, il en est une qu’on retrouve souvent à l'origine de la neurasthénie féminine et dont Weir Mitchell a fait ressortir avec raison la fréquence et l'importance : les soins réguliers et continus que la femme, en sa qualité de garde-malade naturelle, est souvent obligée de prodiguer à un de ses proches, à son père, à son mari, à son enfant, deviennent la cause de fatigues physiques, tenant à l’alimentation insuffisante, à la vie renfermée, à l’insomnie; il s’y ajoute les angoisses qui résultent de la continuelle préoccupation de l'issue de la maladie et quelquefois le chagrin, conséquence d’une terminaison fatale. La neurasthénie est souvent au bout de ces longues périodes de tourment, d’appréhension, de douleurs morales, de surmènement de tout l’être, et il n’est pas rare qu'elle affecte des caractères assez spéciaux.

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Le irait dominant de cet état neurasthénique, c’est le découragement profond, l’impuissance à vouloir, l 'aboulie en un mot, jointe à un degré d 'asthénie musculaire qu’on n’observe guère que dans cette forme. Les malades se fatiguent au moindre elïort et en arrivent à ne plus oser marcher, soit à cause de l’extrême lassitude qu’elles ressentent lorsqu’elles sont debout, soit parce qu’elles sont en proie à de continuels vertiges, ou parce que la station debout et la déambulation sont pour elles une source de fatigue, de malaise et d’angoisse. Dès lors elles renoncent à sortir, et se confinent dans leur appartement où elles passent leurs journées, assises ou plus souvent étendues, dans l’oisiveté la plus complète. C’est qu'en effet toute activité leur coûte : elles ne peuvent lire sans fatigue, écouter une conversation de quelque durée et encore moins écrire, coudre, se livrer à un travail quelconque. Elles ressentent des douleurs vagues, diffuses, l’appétit devient languissant, les selles rares et difficiles; quelquefois les malades maigrissent, assez souvent au contraire elles gardent leur embonpoint et souvent l’illusion d'une santé relative.

L’entourage intervient d’ordinaire pour aggraver le mal, soit qu'il croit à une maladie « imaginaire » et témoigne à la patiente, au sujet de ses souf- 1 rances et de son incapacité, des doutes qui sont de nature à exagérer ses préoccupations et ses

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angoisses, soit qu’au contraire il lui manifeste une sympathie maladroite qui n'est pas moins préjudiciable. « Il est encore une autre cause de désordre à ajouter à tous ceux qui pèsent sur les patientes dont j’ai décrit l’affection, dit Weir Mitchell, c’est la tendresse, la sympathie exagérée d’une mère, d’une sœur ou d’une autre parente dévouée. Il n’est rien de plus curieux et à la fois de plus triste et de plus digne de pitié, que cette association entre la malade et son égoïsme d’un côté et la personne bien portante et son dévouement exagéré de l’autre... La patiente souffre de la colonne vertébrale, on la presse de se reposer. Elle ne peut pas lire, celle qui s’est constituée sa garde-malade lui fait la lecture. La lumière lui fait mal aux yeux, sa mère s'enferme avec elle toute la journée dans une chambre obscure. On craint un courant d’air, immédiatement. portes et fenêtres sont fermées. » Et Weir Mitchell ajoute avec raison : « Pour guérir un cas semblable, il faut modifier le moral en môme temps que vous améliorez le physique; ce n’est qu’à cette condition que vos soins ne seront pas inutiles. La première chose à faire, c’est de séparer le malade des siens, et de substituer à leur société les soins assidus, mais pleins de fermeté, de la garde-malade de profession. »

3° Neurasthénie génitale.

Il s’aeit. là d'une

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forme essentiellement masculine de la neurasthénie. Nous dirons plus loin, à propos des théories de la maladie, quelques mots des relations qu’on a voulu établir entre l’asthénie nerveuse de la femme et certaines lésions de l’utérus ou de ses annexes. La neurasthénie génitale dont il doit être ici question n’a rien à faire avec celleci : elle ne s’observe que chez l’homme et emprunte aux circonstances dans lesquelles elle se développe et aux symptômes par lesquels elle se traduit une physionomie assez spéciale. Elle a été bien décrite par Beard, par Ultzmann et surtout par Ivrafft-Ebing.

A en croire les malades, et les auteurs se sont faits trop complaisamment l’écho de leur manière de voir, les troubles qui la constituent seraient d’habitude consécutifs à des excès sexuels, particulièrement aux excès de masturbation pendant l'adolescence, quelquefois aux excès de coït. Plus rarement ils succéderaient à des affections plus ou moins durables du canal de l’urètre, notamment à la blennorrhagie chronique. Ces affections ou ces excès amèneraient un éréthisme des centres qui président à l’érection et à l’éjaculation et plus tard l’atonie et l’inactivité de ces centres, d’où dériveraient les divers symptômes de la neurasthénie génitale.

A regarder les choses de près, les causes occasionnelles invoquées par les malades nous sem-

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blenl avoir une importance bien moindre que celle qu’ils leur attribuent : bien souvent les excès dont ils s’accusent ne dépassent pas la moyenne de ceux dont les adolescents et les adultes sont coutumiers. C’est ailleurs qu'il faut chercher la cause véritable des troubles qui caractérisent la neurasthénie génitale; les jeunes gens qui en sont affectés présentent d’ordinaire des stigmates avérés de dégénérescence. Héréditaires ou non, ce sont des gens chez qui on retrouve les signes d’une débilité congénitale transmise ou acquise du système nerveux : convulsions infantiles, incontinence nocturne d’urine jusqu’à un âge plus ou moins voisin de l’adolescence, malformations des oreilles, développement insuffisant ou exagéré de la verge ou des testicules, timidité morbide, doutes, scrupules. En fait ces malades sont souvent déjà des « mentaux » avant d’être des neurasthéniques, et leur neurasthénie porte constamment l’empreinte d'un dérangement cérébral assez accusé ; elle s'accompagne d’une véritable obsession hypocondriaque.

Parmi les symptômes dont se plaignent ces obsédés, les symptômes génitaux tiennent naturellement la première place : ce sont des pollutions nocturnes fréquentes et fatigantes, du priapisme, des éjaculations rapides au contact de la femme, qui ne permettent pas l’accomplissement régulier et complet des rapports sexuels. A un

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degré plus avancé c’est une véritable impuissance, plus psychique à la vérité que spinale : le malade a ou n'a pas d 'érections, mais en tout cas l’érection ne se produit pas ou cesse au moment de l'acte physiologique. Si les désordres s’accusent plus encore, on voit les éjaculations survenir à l’occasion de la moindre excitation, d’une pensée érotique, de la vue d’une femme ou meme d’un frôlement ou d’une secousse comme celles que provoquent l’équitation ou les cahots de la voiture : ces éjaculations ne s’accompagnent d’ailleurs d’aucune sensation voluptueuse. 11 peut même arriver que la spermatorrhée se produise sans la moindre érection quand les malades font un simple effort de miction ou de défécation. A la vérité, dans ce dernier cas, c’est moins souvent la spermatorrhée vraie que la prostatorrhée qu’on observe, et les sujets prennent fréquemment pour du liquide spermatique le simple mucus prostatique et urétral.

Ces troubles de l’érection et de l’éjaculation s'accompagnent de sensations pénibles : brûlures du canal, douleurs à caractère névralgique au niveau des cuisses et des lombes, et des divers symptômes de la neurasthénie cérébro-spinale : rachialgie, céphalée, amyosthénie, troubles dyspeptiques, accès de palpitation et d’angoisse cardiaque.

Mais ce qui donne au tableau clinique une phy-

sionomie assez à part, c’est l’état psychique spécial de ces malades : ils sont aussi confus qu'affectés de leur situation et leur visage exprime à la fois la timidité, la honte et la tristesse, ils parlent d’ordinaire peu et à voix basse; absorbés parleurs préoccupations maladives, ils se désintéressent de toutes les choses de la vie qui n’ont pas trait à ces préoccupations. C’est parmi eux que se recrutent quelques-uns de ces 'persécutés auto-accusateurs 1 sur lesquels l’un de nous a appelé l’attention; le désespoir les conduit assez souvent aux idées de suicide, et quelquefois meme ils passent de l’idée à l’acte.

4° Neurasthénie traumatique. — La neurasthénie traumatique réalise une forme dont la personnalité n’est pas moins accusée que celle de la neurasthénie féminine et de la neurasthénie génitale. Ses symptômes à la vérité s'associent assez souvent à ceux de l'hystérie pour constituer l’hystéro-neurasthénie traumatique. Afin d’éviter de sortir du cadre de ce livre, nous ne nous préoccuperons ici que de la neurasthénie simple.

Il y a quelque trente ans les médecins anglais et américains (Lidell, Syme, Morris, de Savory) s’attachèrent à décrire sous le nom de ftaihvay

1. G. Ballet, Leçons de clinique médicale. Paris, O. Doin, éditeur.

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spine des accidents nerveux de diverses natures qu'ils avaient observés chez des individus victimes d’accidents de chemin de fer. Erichsen attribua ces accidents à des lésions superficielles de la moelle, du cerveau et de leurs enveloppes : Westphal et Leyden s’associèrent à cette manière de voir.

Quelques années plus tard, en 1884 et 1885, M. Oppenheim et M. Thomsen émirent à propos de la pathogénie des accidents en question une opinion différente : ils les considérèrent comme de simples troubles nerveux, mais qui par leur physionomie réaliseraient une entité clinique spéciale, différente des névroses jusque-là décrites, et qu’ils appelèrent névrose traumatique .

Cependant deux médecins américains, M. Walton et M. Putnam, avaient fait ressortir l’analogie qui existe entre certains des symptômes de cette névrose et ceux de l’hystérie telle qu’on la connaissait déjà. Page (1885) avait fait des remarques analogues. Charcot vers la même époque s’appliqua à montrer que les divers troubles décrits comme des manifestations particulières de la névrose traumatique ne sont après tout que celles de l’hystérie ou de la neurasthénie, tantôt isolées, tantôt associées.

Cette manière de voir ne nous paraît pas contestable. Mais Charcot alla un peu loin lorsque, après avoir refusé avec raison à la neurasthénie

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l’hygiène I)U neurasthénique

traumatique toute individualité nosologique, il lui refusa également l’individualité clinique. Or, il n’est pas exact de dire que la neurasthénie traumatique ne puisse se différencier de la neurasthénie produite par une autre cause. En fait, dans la majorité des cas, comme divers auteurs, et MM. Brouardel et Vibert notamment l’ont avancé, elle a une physionomie assez spéciale.

Passons rapidement en revue ses causes et ses symptômes.

La neurasthénie traumatique peut être la conséquence d’un accident tout individuel : elle se montre à la suite d’une chute de cheval ou de voiture, d’un coup reçu à la tête, de la chute d’un échafaudage. Plus fréquemment elle reconnaît pour cause des catastrophes où sont impliqués un plus ou moins grand nombre d'individus : tremblements de terre, accidents de chemin de fer. On a fait depuis longtemps la remarque que les victimes qui en sont le plus souvent affectées ne sont pas celles qui présentent les blessures les plus graves : c’est qu’en fait la neurasthénie traumatique reconnaît pour cause beaucoup moins le choc physique que le choc moral, c'est-à-dire l’émotion et la frayeur occasionnées par l’accident.

Bien que les premiers symptômes puissent se manifester assez promptement, en général ils n’apparaissent que quelques jours et parfois quelques semaines après l’événement qui les a

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provoqués. La neurasthénie traumatique emprunte sa physionomie propre surtout aux troubles psychiques, qui sont ici, au moins dans les cas typiques, beaucoup plus accusés que dans les autres formes de neurasthénie.

La physionomie des malades exprime à la fois la tristesse et l’hébétude. Leur marche est lente, gênée, ou même titubante : ils s’avancent à petits pas et tout d’une pièce, comme si les articulations de la colonne vertébrale et des membres inférieurs avaient perdu leur souplesse. Leur parole est basse, hésitante, quelquefois même trémulente. Ils ont une grande peine à fixer l'attention : aussi répondent-ils avec une certaine difficulté, au moins avec une certaine lenteur aux questions qu’on leur adresse ; ils se plaignent de ne plus pouvoir lire, ni travailler. Ils ont une grande torpeur de la mémoire. Leur émotivité est excessive et souvent ils fondent en larmes dès qu’on leur parle de leur affection et des causes qui l’ont provoquée. Ils ont une céphalée vive, des vertiges, de l’insomnie; quand ils s’endorment ils sont tourmentés par des cauchemars pénibles où les péripéties de leur accident tiennent d’ordinaire une large place.

Ils accusent fréquemment des troubles de la sensibilité, des algies locales, des engourdissements, des sensations de froid, de fourmillements, de brûlures au niveau des membres; de l’asthé-

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nopie; des bourdonnements d’oreille avec ou sans hyperacousie.

L’asthénie musculaire est générale et très accusée.

Il y a comme chez la plupart des neurasthéniques des troubles digestifs, mais ici l’atonie gastro-intestinale se complique assez souvent de vomissements.

Le pouls dans bien des cas est fréquent et avec cela petit, quelquefois intermittent. On peut observer de la polyurie, de la glycosurie. Communément il y a de l’impuissance génitale.

En somme on retrouve dans la neurasthénie traumatique, combinée ou non à l'hystérie, les divers symptômes qui font partie intégrante du tableau Habituel de l’asthénie nerveuse, mais à un degré en général beaucoup plus accusé.

Enfin l'impuissance mentale, la tristesse, l'aboulie et le faciès spécial que ces troubles déterminent communiquent au malade une physionomie assez à part pour que la neurasthénie traumatique, contrairement à ce qu’on a pu dire, soit d’ordinaire aisée à différencier et soit une individualité clinique incontestable.