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aujourd'hui qu’il existe de nombreux états latents de tuberculose, nous montrerons qu'il existe des causes cachées déterminant des ascensions thermiques inexpliquées: amygdalites lacunaires, affections du rhino-pha- TYDX.

Si, comme tous les auteurs l'admettent, les signes généraux ont une valeur particulière au point de vue du diagnostic de la tuberculose au début, nous devons néanmoins savoir peser exactement la valeur des renseignements que nous fournissent les malades eux-mêmes et. de ceux fournis par l'examen méthodique et raisonné que nous en faisons. De tous ces symptômes d’ailleurs la fièvre est le moins discuté quant à sa signification de tuberculose au début. Cependant, nous croyons que le désir de dépister la tuberculose à son début a fait considérer comme tuberculeux un grand nombre de sujets qui ne le sont point. L'étude des travaux de Penzold, Daremberg et Chuquet, Gassin, est intéressante à ce point de vue. Nous les comparerons avec quelques faits personnels concernant ce qu’on a appelé « l'épreuve de la marche ».

Penzoldt, dans une première série d'études constate l'extrème sensibilité des tuberculeux et des individus soupçonnés de tuberculose, el à cette époque il a cru pouvoir en tirer un élément suffisant pour faire un diagnostic précoce de tuberculose pulmonaire ; or, quelques années plus tard, en 1899, avec Birgelen il faisait paraitre dans la Munchener medicinische Wochenschrift les résultats de nouvelles

expériences qui venaient singulièrement diminuer l’impor-

TRE tance des recherches de Daremberg et Chuquet que nous citons plus loin et des siennes propres.

1° Dix-sept expériences faites sur onze individus bien portants, âgés de cinq à vingt-six ans, prouvent, qu'après une promenade de une heure à une heure ct demie, (ous présentent une élévation thermique assez considérable. Seuls, les obèses bien portants dépassent 38 degrés température reclale égale chez eux ; 3801 à 385);

2 Six expériences faites chez trois convalescentsde pneumonie et un convalescent de méningite cérébro-spinale légère ont donné des élévalions thermiques de 37°9 à 38°5 ;

30 Trente-cinq expériences sur huit tuberculeux à divers degrés, mais qui cependant étaient déjà à une période avancée de leur maladie. puisque chez tous on pouvait déceler la présence de bacilles dans les crachats, ont montré que chez ces malades la promenade, même de courte durée, provoque déjà des températures atteignant ou dépassant 38 degrés ; une promenade un peu prolongée amenait facilement une température atteignant ou dépassant même DOUTE

4° Chez les suspects de tuberculose on a trouvé des températures arrivant à 37°8 et quelquefois seulement dépassant 38 degrés ;

5° Sur neuf expériences faites chez six emphysémateux on a plusieurs fpis trouvé des températures arrivant à 31°9 ; jamais on n'a noté une température dépassant 38 degrés ;

6° Dans six expériences faites chez deux individus atteints /

Voillemot 4

DRASS de bronchite chronique jamais on n’a trouvé de température dépassant 37°6 ;

7° Chez un cardiaque la température n’a jamais dépassé 3706 ; chez un autre elle arrivaità 38 degrés et mème à 3802 ;

& Huit expériences faites sur deux individus atteints l'un d’ictère catarrhal, l'autre d'ictère d’origine syphilitique ont prouvé, qu'après la marche, la température montait à 38 degrés et 38°2 ;

9° Les expériences faites sur un seul diabétique ont montré qu'il n’y avait pas d'élévation thermiqne marquée chez lui ;

10° Dix-neuf expériences faites chez cinq chlorotiques ou anémiques ont montré que chez ces malades la température après la marche n'était jamais inférieure à 38 degrés, atteignait souvent 38% et quelquefois arrivait à 3895.

Pour ces derniers malades, bien entendu nous devous faire toutes réserves quant à la valeur de l'expérience. Ne savons-nous pas le rôle considérable sinon prépondérant joué par la tuberculose dans la pathogénie de la chlorose et des anémies dites sine materia? (Landouzy, Marcel Labbé.)

Les quatre expériences personnelles, qui suivent, se rapprochent des observations de Penzoldt. Aussi les citons-

nous ici, avant les expériences de Daremberg.

° OBSERVATION I (Personnelle)

Madeleine D.., vingt deux ans.

Bien portante, aucun signe clinique de tuberculose, non

M re réglée, nourrice de son bébé actuellement âgé de sept mois.

Avant la promenade 36°9, après 3709.

OBSERVATION II (Personnelle)

Alexis M.., cinquante et un ans, poids 93 kilogrammes. Bien portant, aucune trace de tuberculose.

Température habituelle 37 degrés.

Après une première promenade de 4 kilomètres, 38 degrés.

Après une seconde promenade faite deux jours après, 3841.

OBSERVATION III (Personnelle)

Albert F.., trente et un ans.

Bien portant.

Après une promenade de 4 kilomètres, 3704.

Avant, la température était de 36°9.

OBSERVATION IV (Personnelle)

Marthe T.., vingt-trois ans.

Convalescente d'opération (appendicite).

Avant la promenade, 36°9, après 37°9.

La température de toutes ces personnes au bout d’une

demi-heure de repos était revenue à la normale.

L'ensemble de ces expériences est intéressant en ce sens qu’elles nous prouvent que, non seulement, comme nous croyons l'avoir montré, chez l'individu sain à la suite

d'exercice, d'émotion, de digestion difficile, la température peut être troublée et devenir instable, mais encore que la fragilité calorimétrique du tuberculeux ne lui est pas . une qualité propre. L'élévation de la température survenant après la marche, le retour ad integrum après vingt minutes de repos ne sauraient avoir de valeur absolue en ce sens que c’est là un phénomène s’observant aussi dans l’obésité, dans la convalescence des maladies aiguës ; ainsi le typhique qu'on alimente pour la première fois fait facilement une petite élévation thermique.

Cette opinion n’est pas celle de MM. Daremberg et Chuquet dont, avant d'aller plus loin, nous devons citer ici les idées concernant « l’épreuve de la marche ». Ces auteurs attachent la plus grande importance à l'étude de l'instabilité de la température du corps, ils croient en particulier que seuls les tuberculeux débutants voient augmenter leur température après un exercice de marche ou de bicyclette exécuté pendant une heure ou deux, ils pensent que seuls les tuberculeux voient leur température baisser dès qu'ils se reposent.

Ils ont codifié cette recherche sous le nom d’épreuve de la marche. « Toutes les fois que le médecin est en présence d’un cas douteux de tuberculose pulmonaire, nous dit Daremberg, il doit prescrire au malade de marcher tous les jours entre 3 heures et 4 heures, de prendre sa température buccale ou rectale immédiatement en rentrant, dela reprendre une heure après lorsqu il sera reposé, et de répéter cette expérience pendant dix jours de suite.

Si, chaque jour, l’écart entre les températures de la mar-

che et du repos atteint quatre à cinq dixièmes ; si, d’autre part, la température de 4 heures est plus forte les jours où il à marché que les jours où il s’est reposé, le malade est tuberculeux.

Une critique que nous pouvons faire à ces recherches qui ont pour but de prouver que l'élévation de la température après un exercice léger est le fâcheux apanage des tuberculeux, c’est qu’on ne peut comparer des sujets sains, sur lesquels ont porté certaines expériences, et les sujets malades, anémiés, surmenés, puisque soupçonnés de tuberculose, qu'on soumet à une expérience identique.

Le travail de Gassin, si fréquemment cité à ce point de vue, mérite cette critique. Gassin en effet a pris cinquante hommes d'un régiment considérés comme sains, il leur a demandé d'accomplir le léger effort qu’il exigeait de ses malades, la plupart tuberculeux avérés, puisque faisant partie du sanatorium girondin, il à comparé les résultats obtenus et ainsi il a prouvé, ce que nous savions déjà, que la température du tuberculeux est beaucoup plus instable que celle de l’homme sain. En aucun cas il n’a étudié le résultat du travail demandé chez des individus fatigués ou simplement soupçonnés bacillaires.

Comment comparer l'effet produit par une marche de 4 kilomètres sur des individus jeunes et entrainés, comme le sont des soldats, et l'effet de cette même marche chez l'individu suspect de tuberculose, parce qu’amaigri, anorexique, surmené ? Et, en effet, tous les cas dont nous parlons dans notre premier chapitre, hyperthermie

de fatigue musculaire, sont des cas de surmenage, et nous

pertes

savons, en premier lieu, que le surmenage commence beau coup plus tôt chez certains individus normaux, mais non entrainés, que chez d’autres rompus à l'exercice que nous leur demandons. En second lieu, l'individu suspect de tuberculose, de par le fait même des phénomènes quil présente et pour lesquels il vient consulter, est un prédisposé au surmenage rapide. $

Il est bien entendu que nous ne mettons pas un instant en doute la valeur de la température dans le diagnostic précoce de la tuberculose, mais on doit s'abstenir d’une interprétation dogmatique de faits insuffisamment critiqués.

Nous considérons l'hyperthermie facile comme un des meilleurs « indices de suspicion » d'une tuberculose commençante, pour employer un terme mis en avant par notre maitre le professeur Landouzy dans sa communication au Congrès de la tuberculose tenu à Naples en 1900. Cet auteur attribue en effet une certaine valeur à l’épreuve de la marche de Daremberg et Chuquet, mais, il met sur le même plan toute fatigue, toute préoccupation, comme cause provocatrice d'une élévalion thermique. En discutant plus que ne l'ont fait Daremberg et Chuquet ou Gassin la valeur de l'épreuve de la marche, nous restons dans la conception générale de la valeur des signes en clinique que notre maitre Landouzy enseigne journellement ; ne tenir compte des symptômes observés qu après les avoir discutés avec toutes les ressources de l'Art médical. D'ailleurs, notre opinion ne se rapproche-t-elle pas singulièrement

de celle exprimée par notre maitre au Congrès de Naples,

puisque, après avoir cité comme «indices de suspicion » de germination bacillaire l’amaigrissement, la fatigue sans motif, la mauvaise mine, maints accès de véritable neurasthénie, la chloro-anémie, la polyurie simple ou mieux la polyurie phosphatique, les palpitations, et enfin la fièvre, il ajoute : « Tous ces indices de présomption de tuberculose — surtout si plusieurs d’entre eux s’additionnent — deviennent indices de probabilité. »

Rapprochant les faits que nous venons de rappeler et ceux que nous avons cités dans les chapitres précédents nous avons maintenant en mains les éléments de discussion diagnostique utiles pour savoir de quel côté devront porter nos investigations avant d'affirmer que la température constatée chez nos malades est due à une tuberculose en évolution.

Ici une division s'impose, suivant que le médecin aura à poser ce diagnostic chez un enfant, chez une femme, chez un homme adulle.

A. — Chez le nouveau-né, nous l'avons dit, il n'est pas possible de faire un diagnostic précoce de tuberculose. La température chez lui d’ailleurs, sans cause appréciable, est sujette à de grandes variations, le moindre vagissement peut provoquer une augmentation thermique et, quiconque a été attaché à une maternité sait combien grande est la susceptibilité du nouveau-né, même aux divers changements de la température extérieure : la mortalité pendant la chaleur est très élevée chez le tout petit.

Il en est de même chez le vieillard qui réagit mal aux

infections.

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B. — Chez l'enfant le diagnostic de tuberculose au début est possible.

Maintes fois il nous a été donné d'observer à l’hôpital Bretonneau, dans le service de notre maitre le D' Boulloche, des enfants ayant de la température, l'état général était peu satisfaisant, souvent on notait de l’amaigrissement, cependant aucun symptôme ne permettait de poser un diagnostic. La température parfois se maintenait des jours, des semaines même, d’autres fois elle procédait par poussées successives. Cependant, et le D' Boulloche insiste tout particulièrement sur ce fait dans son enseignement, le plus souvent l'ablation de végetations adénoïdes, l’incision de la membrane du tympan, peuvent ramener la santé.

Et cependant avec quelle facilité on ferait de ces enfants de jeunes tuberculeux! L’interrogatoire des parents nous confirmera dans notre erreur. Le plus souvent, en effet, ils nous apprennent que leur enfant est sujet à des rhumes fréquents, qu’il a des bronchites à répétition, qu'il a eu des broncho-pneumonies, des pneumonies même. Certains de ces enfant toussent constamment, sont atteints d'asthme véritable survenant par accès. La température, la gène respiratoire, la difficulté avec laquelle l'enfant aère son poumon, par suite de l'obstruction du canal naso-pharyngien, la déformation secondaire du thorax, (thorax en carène mis sur le compte du rachitisme) tous ces symptômes viennent corroborer notre impression pre-

mière. Et cependant, que ces enfants viennent à être opé-

— 6x ua

rés de leurs végétations, aussitôt la température baisse, la respiration se rétablit, la santé générale s'améliore.

Ilest un autre ordre d’accidents utiles à connaître. je veux parler des otites survenant souvent à la suite d’une grippe, d’une rougeole, souvent à la suite d'un simple rhume. Le diagnostic d’otite passe inaperçu, trop souvent il se fait alors que le pus coule sur l’oreiller. Aucun diagnostic précis n'est porté: la température, l’état général de l'enfant qui va s’affaiblissant chaque jour, peut faire songer à la tuberculose, un examen à l’aide du speculum auris pourra éclaircir le diagnostic.

Tout dernièrement, M. Dufour, à la Société de Pédiatrie a analysé un travail du D' Jacobson, de Bucarest, où des faits se rapprochant de ceux que nous venons de citer sont rapportés.

Les malades de M. Jacobson, presque toujours, sont des malades de clientèle ; ils sont si peu souffrants qu’on ne les admettrait pas dans les hôpitaux : il faut pour dépister ces états subfébriles prolongés des mamans qui abusent du thermomètre.

Parfois c’est à la suite d’une maladie fébrile que l’on voit persister pendant longtemps de légères ascensions thermiques quotidiennes.

Dans d'autres cas, et ces cas nous intéressent tout particulièrement ici,c’est parce que l’enfant à mauvaise mine, parce qu'il maigrit qu'on est amené à conseiller de prendre régulièrement la température.

: L'enfant parait malade, son teint est pâle, parfois jau-

nâtre ou terreux, les traits sont tirés, les yeux sont cernés,

il parait toujours las et se /atigue au moindre effort, pour peu qu'on le promène ou qu’on le laisse jouer plus que d'habitude sa mauvaise mine s’accentue. L’enfant n'accuse aucune souffrance. L'appétit est généralement aboli ou diminué. Les digestions sont régulières, les selles normales. À l'examen physique on ne note absolument rien, ou, seulement dans quelques cas, une légère augmentation du foie et de la rate.

Si on prend régulièrement la température de ces petits malades, on constate chez eux un léger état fébrile persistant. Chez des enfants dont la température reclale, en temps normal, est de 36°5 à 36°8 le matin et de 36°8 à 3792 l'après-midi, on note des températures variant de 37 degrés à 37°5 le matin et de 37°5 et plus le soir. Le cycle nycthéméral est d’ailleurs très variable.

La plupart des malades observés par M. Jacobson avaient leur ascension le matin : 3708 à 37°5 et leur température était normale l'après-midi (36°2 à 37°); d'autres plus rares avaient leur ascension l'après-midi, un troisième groupe était au-dessus de la normale aussi bien le matin que le soir; d’autres enfin avaient leur accès tantôt le matin tantôt le soir.

Ces, états sont intermittents, peuvent disparaître plusieurs jours, l’aspect du malade peut s'améliorer comme par enchantement pour reparaitre quelques jours après.

Un caractère assez constant de cette fièvre, c’est qu’elle affecte les allures de la fièvre de surmenage; les jeux même modérés, les fatigues intellectuelles (lectures pro-

longées), les repas trop abondants ou indigestes paraissent

MeSORR

l'exagérer. Le repos absolu au lit l’atténue, mais ne la fait pas disparaître complètement, ce qui la différencie quelque peu de la fièvre de surmenage. D'ailleurs, quand le malade est dans une période apyrétique, on peut le laisser jouer, courir, sans que sa courbe thermique en soil influencée.

L'examen du sang, celui des urines, toujours furent négatifs, les antipyrétiques, l'emploi du fer furent sans effet.

Certains, pour expliquer ces états ont pensé à une tuberculose ganglionnaire latente, et, c'est là un point sur lequel nous ne saurions trop insister, M. Jacobson a pu suivre de ces petits malades pendant plusieurs années, sans que jamais aucun signe cliniquement appréciable de tuberculose fasse son apparition : cependant, chez la plupart d'entre eux, il a pu découvrir des végétations adénoïdes, des pharyngites chroniques, des amygdalites lacunaires, et il pense que c’est là l'explication de ces états fébriles prolongés. Ces faits sont loin d’être rares dans la littérature médicale : déjà Filatoff avait signalé des faits analogues sous le nom de « forme prolongée de l’influenza », enfin Mya de Florence, a montré la fréquence de la fièvre chez l'enfant, par suite de l'infection de l’anneau de Waldeyer.

Que dire de certains dyspeptiques tousseurs dont parle M. Leven ? Ces « faux tuberculeux, » comme il les appelle sont le plus souvent des enfants, des jeunes filles ; chez les premiers l'examen des crachats est le plus souvent impossible, chez les secondes la dyssymétrie respiratoire

est fréquente, altribuable à un développement inégal des