RÉFLEXIONS

Ce cas est particulièrement intéressant, parce qu'il montre d’une façon très nette le mécanisme des accidents dyspnéiques dans l'évolution de lhypertrophie du thymus.

Jusqu'ici les auteurs qui ont eu l’occasion d'observer des cas de cette affection, ont semblé rattacher la dyspuée directement au volume de la glande qui, en se développant, comprime la trachée. Dans mon cas, et c'est ainsi que doivent se passer les choses habituellement, c’est indirectement d’abord qu'agit le thymus par l’irritation d’un récurrent ou des deux. | У

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La dyspnée est provoquée en effet dans une première phase, la plus longue, par la contraction des muscles constricteurs de la glotte et tenseurs des cordes vocales,

Le cornage inspiratoire est, du reste, la manifestation de cet état et la laryngoscopie peut le vérifier. Pareil mécanisme se produit aussi dans 176618516 aortique, et j'ai présent à la mémoire le souvenir de plusieurs de mes malades chez lesquels je Гаї noté. J'ai opéré l’an passé, à peu près à la même époque, un homme atteint de tumeur maligne de la thyroïde, qui présentait les mêmes symptômes. C'est donc bien l'excitation du nerf récurrent uni ou bilatéral, sous l'influence de la tuméfaction du thymus, qui produit la dyspnée laryngée, par rétrécissement de l'aire glottique.

Notez que la dyspnée est le plus souvent intermittente ou paroxystique et que cette allure peut fort bien s’expliquer par la vascularisation, l’accroissement de volume de la glande plus ou moins fort, suivant la position du corps. On sait en effet que dans la position horizontale, les phénomènes s’accentuent, et mon cas n’a pas échappé à cette règle, puisque c’est pendant la nuit que les seules crises de suffocation apparaissaient.

‘Chez mon petit malade, dès que la trachéotomie fut faite, toute dyspnée disparut, ce qui confirme cette idée qu'elle était bien tout d’abord d’origine récurrentielle. Mais la dyspnée reparut plusieurs jours après la trachéotomie, et on peut expliquer cette nouvelle dyspnée ainsi : sous l'influence de la bronchite que présentait Venfant, peut-être aussi en partie à cause du traumatisme subi lors de l'intervention et déclanchant des troubles vaso-moteurs, le volume du thymus s’accrut encore et dès lors la glande n’agit plus sur la voie respiratoire seulement d’une façon indirecte par l'excitation du récurrent comme pré-

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cédemment, mais bien directement par son propre volume en comprimant maintenant la trachée.

Je tiens à bien préciser la différence de ces deux mécanismes de production de la dyspnée dans l’hypertrophie du thymus, parce que je crois qu’on a trop insisté jusqu'ici sur la seule compression de la trachée par le thymus, oubliant que c’est pendant une longue période, par du spasme ou contracture tonique de la glotte, que se révèle l’affection.

Le cas de mon petit malade est intéressant encore parce qu'il avertit de la possibilité de cette complication redoutable qu'est la médiastinite suppurée après l’ablation du thymus, et qu'il montre la façon dont on peut l'éviter. Nul doute que l'infection du tissu cellulaire médiastinal ne se serait produite chez mon malade si j'avais, établissant d'emblée le diagnostic de la cause de la dyspnée, fait tout de suite la thymectomie, sans ouvrir préalablement, comme je Гаї fait, la trachée.

La trachée étant ouverte et Гепіапі souillant continuellement la plaie opératoire rétrosternale par le rejet de mucosités infectées, je risquais de voir se déclarer deux sortes de complications, l'infection du médiastin antérieur qui s’est en effet produite, et consécutivement à elle, par voie de retour, une broncho-pneumonie qui aurait pu fort bien se manifester.

Un enseignement est donc à tirer de l'observation de mon cas, c'est qu'il est bien préférable, quelle que soit l'allure inquiétante de la dyspnée, de procéder tout de suite à l’ablation du thymus.

Depuis quelques années, on connaît beaucoup mieux les manifestations de l’hypertrophie du thymus. La radioscopie, ou, à son défaut,lorsque la situation est pressante, la simple palpation du creux sus-sternal, jointe à la cons-

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tatation du cornage inspiratoire et des accés de suffocation, nous révèlent l’hypertrophie du thymus.

La thérapeutique est bien fixée actuellement. Lorsque la.dyspnée est faible, on peut essayer la Roentgenthérapie, qui, dans de nombreux cas, a donné d’excellents résultats; mais lorsque l’asphyxie par 81611056 laryngée ou trachéale est imminente, il ny а qu’un moyen à employer : Габіайоп du thymus, opération simple, qui, bien conduite, ne présente aucune difficulté.

` TROISIE

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PATHOLOGIE DU THYMUS

a) Морк5 DE RÉACTION. — Le thymus peut réagir de différentes façons aux infections ou aux auto-intoxications dont la fréquence est grande dans le premier âge.

Ainsi on a décrit un thymus infectieux avec échymoses et extravasations sanguines. D’OElsnitz a constaté une forme scléreuse due à la réaction du conjonctif de Гогgane. Mais d'une façon générale, la forme la plus souvent rencontrée est la forme hyperplasique simple. Tous les éléments de la glande ont proliféré, sans apporter aucune modification dans leur texture histologique. C'est i^ cas le plus habituel, et aussi le seul qui intéresse le clinicien. C'est cette forme qui cause les accidents; c'est contre elle que l’on sera appelé à intervenir.

b) AGE D'APPARITION DES ACCIDENTS. — L’äge d'apparition de ces accidents est d'ailleurs trés variable.

Ainsi chez certains nourrissons, dès la naissance, on constate une dyspnée assez intense. Cette dyspnée progressera et pourra aboutir а des accès de suffocation qui. imposeront une thérapeutique énergique. D'autres fois ce sera à l’âge de 3 ans qu’une asphyxie brusque révèlera une hypertrophie jusque là latente. Voici d’ailleurs relevées dans la ‘littérature médicale les époques de début des accidents.

Un cas de dyspnée congénitale avec accès de suffocation à 2 mois; puis 2 jours, 3 semaines, 2 mois, 4 mois, 6 mois, 7 mois, 9 mois, 15 mois, 3 ans.

Ainsi, dans la toute première enfance, toute dyspnée de nature inconnue ne pouvant être rattachée à une autre cause décelable, devra faire penser à une hypertrophie possible du thymus.