DIAGNOSTIC

S'il est parfois facile de reconnaître l’origine psychique des phénomènes observès, souvent aussi le diagnostic est des plus difficiles et l'examen complet du malade pourra seul mettre sur la voie. Il faudra analyser avec le plus grand soin chacun des phénomènes morbides prèsentès par le malade, les étudier dans leur mode de production, dans leurs caractères, dans leur évolution.

Presque toujours on remarquera des anomalies, des contradictions dans le symptôme. Tel accusera des douleurs d’estomac sans cause appréciable, ne s’accompagnant pas de vomissements non influencés par l’état de plénitude ou de vacuité de l’estomac, et l'examen fera reconnaitre une plaque d’hypéresthésie de la peau. Tel

autre pourra à peine exécuter un mouvement, qui résis—

tera encore assez énergiquement aux mouvements passifs. Tel encore sera incapable de marcher pendant le jour et marchera bien pendant la nuit. En d’autres termes on trouvera presque toujours dans l’examen du malade quelque phénomène discordant qui attirera l’attention du côté d’une affection psychique.

La nature hystérique de l’affection ne pourra s’affirmer

que par la recherche et la constatation des stigmates bien

connus de la maladie : « Anesthésie sensilivo-sensorielle,

Me jee

plaques d’anesthésie el d’hyperesthèsie cutanées, rétrécissement du champ visuel, perle des réflexes pharyngiens el cornéens, élat mental spécial, zones hyslérogènes, etc.»

Il nous est impossible, étant donné la multiplicité des formes que peut revêtir l’hystèrie, de faire un diagnostic complet de cette affection. Outre que cela nous entraînerait à passer en revue toute la pathologie, nous sortirions forcément de notre cadre. |

Nous préférons exposer seulement les quelques circonstances cliniques où le diagnostic se présentera sur— tout à faire chez le vieillard.

Dans les formes douloureuses de laffection, on pensera tout d’abord à une affection organique du viscère qui semble en cause, par exemple : dans l’observation de de Fleury, en présence de crise douloureuse de la région hépatique, parfois accompagnée d’ictère, le premier diagnostic porté est celui de coliques hépatiques. Les caractères de la douleur qui se montraient plutôt cutanès que profonds, l’absence de calculs biliaires dans les matières fécales, et surtout ce fait que la douleur quittait brusquement la région du foie pour se faire sentir sur un autre organe éloigné, révélèrent la nature névropa— thique de l’affection. L’étude complète de la malade confirma le diagnostic. |

De même, chez une autre malade, les crises d’angine de poitrine attiraient l’attention sur une lésion organique ‘du cœur où de l'aorte. Maïs la présence de douleurs multiples dans les bras, les membres inférieurs, les talons, les douleurs fulgurantes des membres, l’engourdissement

douloureux et passager des mains se produisant chaque

mes pen

matin au réveil, les crises de paraplégie fugaces et passagères, le changement de caractère et surtout la présence de zônes hystérogènes à l’épigastre, permirent de recon naître l’origine hystérique de la maladie.

Mais où le diagnostic devient vraiment très difficile, c’est lorsque la maladie commence par une attaque apoplectique et se traduit par une monoplèégie ou une hémiplégie.

Nos observations démontrent que c’est là chez le vieillard un mode de début fréquent; aussi devons-nous exposer en détail le diagnostic de l’hémiplègie hystérique du vieillard, bien distincte de l’hémiplègie organique.

Le mode du début du syndrôme ne semble pas avoir grande valeur. Qu'il s’agisse d’une destruction des cellules motrices de l’écorce cérébrale, qu’il s'agisse d’un trouble simplement fonctionnel, dans les deux cas un ictus apoplectique peut marquer le début des accidents.

À la période d'état, le diagnostic devient plus facile. L’hémiplègie hystérique est souvent incomplète et le malade peut encore exécuter quelques mouvements avec son membre paralysé. Parfois aussi il existe dans l’hémiplègie hystèrique une dissociation de la paralysie, nous y avons insisté suffisamment dans le chapitre précédent.

Règle générale, l’hémiplègie hystérique est flasque, les réflexes sont abolis et il n’y a pas trace de contracture. Quelque longue que soit la durée de cette paralysie, sans tendance à la contracture, elle reste flasque. Dans d’autres cas, il peut y avoir contracture hystérique. Son apparition brusque, son intensité extrême, atteignant son maximum dés le début, son instabilité, et surtout l’absence d’exagé-

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ration des réflexes et de trépidation spinale, la caractérisent nettement (1). L’hémiplègie organique, au contraire, flasque au début, devient toujours, au bout d’un temps plus ou moins long, une hémiplègie avec contracture et avec exagération des rèflexes tendineux. La démarche est aussi différente dans les deux cas. L’hystérique ne fauche pas, il traine la pointe du pied sur le sol, le talon relevé. Il semble que son membre inférieur est devenu un membre inerte, que le malade traine après lui.

Mais le symptôme qui a le plus de valeur est très certainement le trouble considérable de la sensibilité. Dans une hémiplégie organique, immédiatement après l'attaque apoplectique et pendant les premiers jours de la maladie il est fréquent de voir la sensibilité atteinte.

Lorsque le malade a repris connaissance, il sent à peine le pincement, la piqûre, le chaud et le froid. Tous les modes de la sensibilité sont considérablement diminuës. Mais si l’on pique ou pince le malade pendant un certain temps, si l’on prolonge le contact du corps chaud ou froid, d’une façon générale si l’on prolonge l’excitation pendant un temps suffisant, à la longue, le malade à conscience de cette excitation. Il ne s’agit donc en somme que d’une diminution et d’un retard plus ou moins considérable de la sensibilité.

Il en va tout autrement de l’anesthèsie hystérique. Ici anesthésie est complète et absolue; quelque prolongée que soit l’excitation, elle reste toujours non perçue.

On peut piquer, même opérer le malade, sans qu’il en

1, Brissaud, Traité de medecine. T. VI, p. 63.

ait conscience; pour lui le membre atteint n’existe plus.

Enfin anesthésie hystérique présente un autre caractère de première importance. Non-seulement, elle frappe tous les modes de la sensibilité générale, mais encore, elle atteint aussi les organes des sens; elle est, comme on l’a dit, sensitivo-sensorielle. La vue, l’ouie, l’odorat, le goût, sont atteints au même titre que la sensibilité générale, soit seulement du même côté que la paralysie, soit au contraire des deux côtés.

L’anesthèsie sensitivo-sensorielle n’est cependant pas pathognomonique d’une affection hystérique. Les recherches de Türch et de Charcot, de multiples observations cliniques démontrent que cette forme hémianesthésie peut relever d’une lésion matérielle du cerveau (1).

Cette hémianesthèsie sensitivo-sensorielle par lésion cérébrale, peut se montrer dans deux conditions différentes : soit par l’altération de la corticalité, soit par destruction capsulaire.

Dans le premier cas, il faut évidemment une lésion très étendue de la surface corticale pour donner naissance à” ce symptôme. En effet, la sensibilité générale occupe le même territoire que la motricité. Les troubles de l'audition relèveront d’une destruction de première circonvolution temporale. À lPhippocampe appartiennent probablement les troubles de l’odorat et du goût. Les troubles visuels

1. Ferrier Déjerine, Soc. anatomique, 1888, p. 129. — Charcot, Leçons du mardi, 1887-1888, p. 288, 566 et 586; Leçons maladies syst. nerveux, tome II, p. 329. — Morax, Soc. analomique, 1891, p. 262. — Reymond, Soc. anatomique, 1892, p. 3.

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relèvent d’une altération de la pointe occipitale (1), du cuneus, du lingual et du fusiforme, ou encore des radiations de Gratiolet.

Mais il est à remarquer que les troubles oculaires se manifestent sous forme d’hémiopie. Bien que l’hêmianopsie ait été observée dans la neurasthènie (2), on ne l’a pas signalée encore dans l’hystérie, où l’on trouve au contraire un rétrécissement concentrique du champ visuel. Il résulte donc que pour avoir une hémianesthésie sensitivo-sensorielle, il faudra admettre une lésion étendue à la plus grande partie de la corticalité, qui n’ira pas sans une paralysie très étendue et très prononcée et sans un affaiblissement considérable de l’état intellectuel du malade. Aussi cette hémianesthésie corticale prédomine-t-elle le plus souvent sur un membre, et règle générale, elle est incomplète, partielle.

Le plus souvent elle est fugace, et disparait quelques Jours après son apparition; cependant dans un cas, notre maitre, M. Déjerine, l’a vue persister jusqu’à la mort, cinq mois et demi après le début de la paralysie (3). Dans les cas analogués à ce dernier, le diagnostic d’avec l’hémianesthésie hystérique devient des plusdifficiles. L'existence de stigmates, l’absence d’exagération des réflexes rotulien set de trépidation spinale s’il existe de la Contracture, feront incliner vers l’existence d’une affection psychique ; la présence d’une hémianopsie serait en faveur d’une lésion organique.