B. — LA PLAIE DU FOYER OSSEUX

Lot d'Espagne. — Chez les 13 blessés espagnols dont nous

relatons l’histoire, nous observons 10 ostéomyélites fracturaires. xs Re LE Ces blessés étaient dans un état général variable :

.— 10 fois l’ostéomyélite était entretenue jpar des séques- , tres associés ou non à des projectiles, qui nécessitèrent une é intervention ; \ FA

— 3 fois l’ostéomyélite était guérie ou en voie de gué-

rison sous le plâtre. | Les 3 cas guéris ou en cours de guérison étant sans intérêt, nous retiendrons les 10 cas d’ostéomyélite évolutive. Comment ces lésions étaient-elles tolérées, eu égard à l’état général ?. ; = — 7 fois sur 10, sans fièvre, parfois avec hypothermie, sans frissons, avec un état général satisfaisant ; — x fois sur 10, avec une fébricule, sans frissons, avec un état général médiocre. ie — 2 fois sur 10, avec de la fièvre et un mauvais état général ; il s’agit alors de deux énormes fracas osseux (Obs. 19 et 20) dont l’un n’est plus maintenu dans le plâtre.

Lot de Syrie. — Sur les g blessés d2 Syrie, plus récents : . :à— 6 fois la fracture a évolué vers la cicatrisation sans ostéomyélite. :

— r fois vers une infection très atténuée, finalement

cicatrisée avec pseudarthrose. , - — 2 fois vers l’ostéomyélite.

Dans ces deux cas (Obs. 6 et 22), ceux précisément où coexistaient de sérieuses lésions des parties molles, l’état général était profondément touché. Une fois les parties molles en étaient la véritable cause: ; une fois était au contraire responsable le foyer osseux. Il persistait, à côté de petits séquestres un volumineux fragment libre, de 6 x 2 cm., tenant

lieu dé corps étranger. L’ablation et la mise à plat ont en-

traîné la guérison.

A Le — 50 —

En résumé, si on l'enviéage. ER 0 l'évolulidu: fe. je

plaies, on constate que, l’immobilisation jplâtrée, si elle est . incapable de guérir les suppurations entretenues. par un. corps étranger ou par des décollements, est par contre un excellent moyen de réduire cette suppuration et surtout, de mettre l’organisme à l’ abri de l'infection générale.

La contre- -expérience est fournie par la suppression du

. plâtre chez les blessés en général et chez les blessés espagnois

en particulier. La fièvre succède — avec la douleur — à la

suppression de l'appareil, la suppuration augmente, l'œ-' dème s’installe. |

Le plâtre dit « «circulaire » » est l’ emballage idéal des Fee lures par projectiles de guerre.

Il supprime la douleur, “qui ce considérablement le choc. 1 ART immobilise le membre et il est le seul appareil à vraiment immobiliser.

Il met l'infection en Sont et à cet égard il peut avoir. une heureuse action vitale.

. Mais il présente en contre-partie de redoutables dangers :

le plâtre doit succéder obligatoirement à un traitement chirurgical de la plaie de guerre, selon les règles les plus rigoureuses, ce qui à été aussi négligé que répété.

Le plâtre ne doit être posé, la plaie étant nette, qu après réduction de la fracture. Après quoi, la surveillance reste entière. Elle doit être extrêmement clinique, consciencieuse et quotidienne.

Quiconque ne satisfait pas à ces ooiele doit s’ ‘abs tenir.

LES RESULTATS ORTHOPEDIQUES

Appliquée sans discernement aux fractures des membres inférieurs et. en particulier aux fractures du fémur, l'immobilisation plâtrée offre des inconvénients plus que ‘sérieux. Nous nous sommes expliqués sur les plaies. Les résultats orthopédiques, eux, sont le plus souvent médiocres, ou même mauvais. Sans doute, le résultat dépend- il du siège de la fracture. La notion est classique. Du moins peut-on rapporter là encore de nouveaux faits instructifs, que les observations et plus encore les planches et figures illustreront abondamment. Pour permettre de mieux apprécier ces résultats anatomiques, nous avons reporté à un même côté toutes les lésions, après les avoir classées suivant le siège : tiers ‘supérieur, tiers moyen, tiers inférieur. Ainsi s'établit très simplement le parallèle :

:9 cas.

Elles ur aux de suivants n

— sous-trochantériennes hautes = 4 a 4, 5, 6) : — sous-trochantériennes basses Tr (Aie bis.

Du point de vue du résultat orthopédique, ÿ Y: a — résultats passables = 2 (4 et 6):

— résultats médiocres = 2 (3 et 5) ; A — résultats mauvais = 3 (1, SD) SR ABEE CA e

La DA OR A des résultats est fonction du niveau de da fracture. : |

j Les deux fractures trans-trochantériennes et une soustrochantérienne sont très fâcheusement consolidées. Le trail de fracture a libéré le psoas, dernier frein contre la bascule. Les fessiers agissant seuls, l'axe cervical s’est incliné à 90°

saire a ascensionné considérablement (Fig. 2 et PL 4 et 5). T1 en résulte :

— une limitation considérable des mouvements d’ad-

sibles A . — un raccourcissement considérable.

L'immobilisation plâtrée, même en abduction forcée, ne pouvait pas.suffire à corriger la bascule. Associée à la traction, elle eut apporté un bénéfice indéniable au blessé.

: Les mêmes remarques, ,à des degrés divers, s appliquent aux autres cas. Les fractures sous- trochantériennes hautes, à moins d’un engrainement heureux (PI. 8, fig. 4 et 5) évoluent

‘vers la bascule. La correction ne peut être obtenue qu'au prix de la traction associée à l” abduction.

et PI. 4 et 5, fig. 3 et 3 bis), une bonne immobilisation en abduction eût suffi à la corriger.

Ni en Espagne, nien Syrie, on n'a a méconnu ces règles, puisque les observations nous fournissent la

preuve que la technique mixte à été utilisée.

On trouve, en effet, dans l’histoire de ces blessés, l usag successif de a Déienten plâtrée et de la broche nr condylienne ou trans-tubérositaire). Leur emploi respectif,

| , probablement dicté par les circonstances, a donné tantôt la 24 préséance à la broche, tantôt au plâtre.

es — Plâtre précoce, broche tardive. > cas : Obs. 1, 3. — Broche précoce, plâtre tardif. 1 cas : Obs. 5, — Plâtre seul, 4 cas : Obs. 2, 4, 6, 7.

sur l’axe diaphysaire. En même temps, le fragment diaphy-

duction et d’abduction, quand même ils 1 ne sont pas no.

Quant à la fracture sous-trochantérienne basse (Fig. 3

Ce qui prouve qu'il ny a pas que les principes directeurs, mais aussi la manière de les appliquer, comme nous. fon plus haut.

FRACTURES AU TIERS MOYEN (PL. 6 et. D : 8 cas

Qu’ elles soient à la partie haute, à la partie basse ou à là partie intermédiaire du tiers moyen, ces fractures se sont. sensiblement comportées de la même manière — c’est-à-dire que toutes présentent les mêmes vices de POMHONE à SE degrés divers.

- Rétro-position du fragment inférieur, par rapport au agent supérieur ;

- Inclinaison externe du fragment. supérieur sur |” inrieur

AVE Chevauchement, raccourcissement.

ae les vices ne sont pas ici énormes. ILes forces antagonistes qui sollicitent les fragments osseux sont d’ une faible puissance. La fracture diaphysaire au tiers moyen s’accommode du plâtre en rectitude. Les résultats sont 1à pour le démontrer. Îls eussent pu être bons, très bons même, au pre e

— d’une réduction souvent négligée ;

— d’une immobilisation pelvi-cruro-pédieuse tenant un compte exact du rôle de l’ischion et des crêtes iliaques, dontla valeur dans l'application du pe a été souvent méconnue. sé

FRACTURES AU TIERS NréRiuR (Hig- 19,:6,/0; 51 PI. et-o) 7 cas

Nous retrouvons ici le faciès des fractures au tiers supérieur, où les jumeaux tiennent dans la bascule postérieure le rôle que les fessiers tenaient à l'extrémité supérieure dans la bascule externe. |

— Mauvais résultats = 5.

— Résultats passables = 2 (N°° 27 et 22).

Le mauvais résultat au tiers inférieur mérite quelque développement. <È si

Remarquons tout d’abord que, sauf cas exceptionnel (N° 19), il ne se mesure jpas au cliché de face. Ce cliché est extrêmement trompeur ; l’axe y est conservé, car le vice de position se passe dans le plan sagittal. Le cliché de profil est souvent difficile à faire ; ik est plus souvent une image de 3/4 que de profil, avec les erreurs qui en découlent.

La bascule est un vice grave. Maïs, à ne regarder que l’angulation diaphYso- épiphysaire, si notable soit-elle (16, 17; 20), on laisserait passer un trouble qui l'accompagne et

F16. 1. — Les troubles fonctionnels dans la consolidation vicieuse

À droite : Fémur normal. Le champ de flexion de la jambe sur la cuise est considérable (en grisé sombre).

A gauche : La fracture a vicieusement consolidé. Le fragment condylien a basculé en arrière. La jambe, dans l'axe de ce fragment, porte le genou en recurvatum. Quand il n’y a pas ankylose ou raideur dans cette position, il reste néanmoins un champ de flexion très réduit (en grisé sombre). Le blessé mobilise son genou pour faire le pas, mais pas davantage. Les masses musculaires sont modifiées et leur fonction est altérée (obs, n° 16),

M res nous nr je 145 A axes de la jambe et de Ja cuisse.

ni Le wouble se : dans le soie ë

ment ‘une énorme vi de . flexion. ne geno be ja schéma que nous joignons à cet effet nous ps d'au- | Le tres commentaires (Fig. M AL “1 SEAT AE 5 | Ceci posé, arrivons-en à nos ‘divers ons à Comment fu a rent-ils traités ? HER A Ne 0 S

Broche | puis plâtre : ® das ent LAN ne Plâtre puis broche ::2 cas (Obs. 20, UN | Plâtre seul : 5 cas (Obs. 16, 17 18, 10; a

La traction par broche est venue trop tard pour re ser la situation. L’imrhobilisation plâtrée seule a donné Ja mesure de son insuflisänce ; les résultats sont mauvais:

En bref, on peut conclure en rappelant des notions cs. siques. RE __ J'immobilisation plâtrée DO cure pédieuse conve-

nablement appliquée après réduction, sur des fractures dia- Ni physaires au ‘tiers moyen, est de nature à donner des, résultats : : : orthopédiques convenables dans quelques cas favorables. — J'immobilisation plâtrée fixe en mauvaise position les. fractures du tiers supérieur et du tiers inférieur que la! réduction extemporanée ne suffit pas à corriger.

Cette Me plâtrée, qui à cependant r mis en sommeil l'infection, et peut-être sauvé la vie du blessé, a été désastreuse pour le résultat fonctionnel.

Encore n’avons-nous vu là que les fûts osseux. Ils ne sont pas seuls en cause. Il y a aussi Jes articulations sus et sous-jacentes à la fracture, : et les parties molles. Ceci nous conduit à étudier les séquelles, qui se placent dans ces segments. |

LES SEQUELLES DES FRACTURES DU FEMUR APRES IMMOBILISATION PLATREE

On pourrait distinguer deux variétés de séquelles : — celles qui sont dues « directement» à l'appareil plà-

t ce sont alors. des. lésions. de compression. Cescharré,

- celles qui sont dues à ab Mon aire Ce YA AR ont essentiellement l'a myotrophie et les séquelles drole". 2, LT

Toute fracture, où A ’elle pee entraîne avec elle peu ARE prou de ces troubles: a 7 f

: Une fracture fermée ou one | mais non. infectée, QU ARTS a été réduite et immobilisée dans le plâtre, s’ accompagne d’amyotrophie et de raideurs articulaires. Mais en raison des … \: délais relativement brefs que comporte une consolidation de normale, la récupération fonctionnelle des articles et des CLS muscles s'effectue assez rapidement ; les uns étant fobdaires Re Pr AN

| des autres. TNA Une fracture par projectile de guerre, en raison des . ” pertes fréquentes de substance osseuse, d’une part, et de l’in- mi

- fection d'autre part, exige des délais d’ immobilisation autre- | ment prolongés. i | Fr Les articulations qui poddnient à l’ nobilation par ; de la raideur dans les délais. normaux de la consolidation vont ici dépasser ce stade et s’acheminer vers l’ ankylose. | -IF faut songer aussi que les fractures. du fémur, en exi- ES Lee LT l'immobilisation du genou et de la hanche, entrainent avec elles dans l'appareil plâtré les deux plus grosses ER articulations de l’économie. À cet égard, la broche a l’énor- ÿ | me. avantage de ménager ces articles, surtout la broche trans- 0 “202 | condilienne, toutes les fois où. l’état de la cuisse (os où par- ties molles) ne se refuse pas à l’admettre. Voyons ce que sont devenus muscles et articulations chez nos blessés.

ê Au minimum — et c’est le cas s le ue rare — - les articu- ne - lations sont enraidies. \ Dans la majorité des cas, on one É Les —une limitation définitive ;:

Mic. une demi-ankylose ; __ : — une ankylose totale.

17e Ces séquelles prédominent au genou. Elles sautent aux | yeux. Elles existent aussi à la hanche, parfois au même degré, | mais les mouvements de compensation du bassin les mas- quent.

“AE Enfin, |’ nraidissement intéresse aussi la tibio-tarsienne. Il est.un cas où cette articulation est irrémédiablement ankylosée (obs. 17). Les muscles, le quadriceps surtout, sont dans l’état que l’on devine : amyotrophie accusée. pose Ainsi, l’immobilisation plâtrée des fractures du fémur appliquée sans discernement, en admettant même qu'elle ait

mis le blessé à l'abri de l'infection Pruns laisse cer bel 4 elle une triade sinistre. S a 1) Ja plaie des parties Énailes oies ps

2) de très mauvais résultats orthopédiques ; 3) des séquelles musculaires et surtput articulaires

graves.

Sans doute le blessé a- Fi son membre. Mu quel mem-

bre ! Dans plusieurs delnos cas, c’est un mauvais pilon à

foyers ostéo-myélitiques, très inférieur à celui d’une résec-. | tion du genou. Me

En bref, sur 22 cas à vers niveaux 4 Résultats passables, 6 ; | Re Résultats médiocres, 7: :

Résultats mauvais, 9.

“ ml ; | LES: OBSER VA TIONS | FRACTURES AU TIERS SUPERIEUR (7 cas) (x). : LOT D'ESPAGNE | |

OBs. 1. — Lod... Gonz... José, 40 ans )Fig. 2 et PL 4 et 5

Blessé le 3 novembre 1938 par balle « explosive » (2), à la racine du fémur droit. Il est immobilisé dans un plâtre le léndemain jusqu’au 26 janvier 1939, soit pendant 84 jours. Il présente cependant les traces d’une broche transcondylienne ; à l'en croire, elle æ été posée le 26 janvier « par un spécialiste espagnol » et sur elle ‘fut exercée une traction par un appareil dont la description qu'il donne ne répond à rien de connu. Il conserva peu de temps cette . traction dont les effets furent probablement vains si l’on er juge et par la date d'application et par les résultats obtenus. Evacué en France par le S/S Patria, il entre à l'Hôpital des Réfugiés le 9 mars. Il présente alors :

— un accès fébrile pendant 24 heures.

— des plaies cicatrisées, avec présence de nombreux éclats métalliques minimes, dans les parties molles de la face intémne de la cuisse.

(1) Les numéros des observations correspondent aux numéros des figures dans les Planches.

(2) Les blessés espagnols ont ainsi désigné les balles de mitraillette

. — une ankylose du genou avec traces de la broche et décal- “cification. ù

HET UNS fracture sous-trochantérienné (passant par le ou troà chanter) en voie de consolidation en position vicieuse, le fragment - supérieur étant basculé à l'horizontale, Au 125 jour de la frac-

ture, le cal est encore mou, mais ne pêérmet pas la réduction,

Fic. 2. — Fracture par balle passant par le petil trochanter

Le psoas a perdu toute action freinatrice. Les fessiers, agissant seuls, ont porté le fragment supérieur à l'horizontale. Le

4 blessé est un grand infirme. L'extension continue en flexion double (hanche et genou) et abduction, l'aurait amélioré. Mais l'extension fut transitoire (obs, 1),

Fi 3 — Fracas par balle transfiriante — dite « humanitaire \

Les fessiers attirent le fragment supérieur en haut et en dehors,

mais le psoas freine la bascule. L'immobilisation plâtrée en rectitude fige la crosse. L'abduction seule, à défaut de l'extension qui eut été heureuse, aurait déjà considérablement amélioré le vice de position, Ostéomyélite (obs, 3),

de Chavin. de

es « opéré: » et plâtré fe das jour. ÉMRTAVES + 3 : ‘ MAR hu 1939 à l'Hôpital de la Conception à Mar etire son plâtre 4 jours plus tard, soit au. 27 jour.

( , des JR le 23 mars, au 65° jour me la Wu A

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