INCUBATION NOMBRE DE JOURS INCUBATION

CAS DE LA Âre INOCU-lÉCOULÉS ENTRE LES|DE LA 2€ INOCU- REMARQUES LATION 2 INOCULATIONS LATION Ê 1 13 14 0 Deuxièmes inoculations sans ré- 2 | sultat. | 2 12 <— 12 0 3 12 12 9 nm 42 * 17 à TU 12 12 9 6 14 8 19 7 7 1% 17 4 ?

8 14 1 0 Effet douteux de la 2e inoculation.

. Ces auteurs ont donc pu réinoculer avec succès chez le macacus rhesus deux chancres de cinq jours.

MM. Metchnikoff et Roux (1) prétendent que cela est possible les dix premiers jours.

(1) Mercanikorr el Roux, La syphilis expérimentale, Arch gén. de médecine, 1905, p 1623.

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De son côté, Neisser fit 37 essais de réinoculation sur des macacus cynomolgus, des Gibbons et des Orangs-Outangs et il obtint neuf succès incontestables. L’incubation fut de 28 jours pour le premier accident et de 29 pour le second, ce qui est loin d’être conforme aux observations de Finger et Landsteiner, qui dans leurs neuf cas,. trouvèrent une première inoculation de 13 jours en moyenne, tandis que la seconde était de 6 jours seulement.

. Chez les singes comme chez l’homme, il n'existe donc pas encore à l'apparition du chancre, une immunité absolue, mais là encore la façon dont l'organisme réagit vis à-vis du virus a subi des modifications. HU

Les seconds chancres sont plus atténués, durent moins de temps que les premiers et leur incubation est plus courte.

Ces résultats de la plus haute importance fournis par l’expérimentalion sur l’homme ét sur les singes nous permettent d'expliquer et de comprendre ce que nous voyons si souvent chez les malades.

Il nous est possible d'interpréter à la lumière de ces expériences les chancres successifs qui surviennent spontanément chez les malades et qui sont séparés par des intervalles de temps assez prolongés.

Chancres successifs contractés après l'apparition du premier chancre. — L'expérience a prouvé que les réinoculations peuvent se faire avec résultats positifs pendant les douze prémiers’ jours de l'existence du premier chanere et même avec des conditions d’expérimentation un peu différentes ner les 28 premiers jours.

Il en est de même en cique et les malades par leur peu de souci des moindres précautions hygiéniques savent fort bien réaliser ces inoculations successives. Ils s’infectent soit par voisinage, soit en transportant à distance le virus sut d’autres régions. Souvent une plaie préexistante est un endroit tout préparé pour une nouvelle inoculation.

Dans d’autres cas moins fréquents, on n’a plus à faire à une

auto-inoculation, mais à une hétéro-inoculation : le malade continuant à avoir des rapports sexuels avec la personne qui l’a contaminé et cela après l'apparition de son premier chancre ; ou bien encore, une nourrice continuant à allaiter un nourrisson hérédo-syphilitique et cela après l'apparition du premier accident.

Avant d'en arriver aux idées que l’on doit avoir actuellement sur cette question, après l'examen impartial des faits, on est étonné de la lenteur des étapes faites dans le chemin de la vérité. |

Il est encore tout récent le dogme de l’unicité du chancre syphilitique : et plus tard, quand on voulut bien admettre qu’il était possible quelquefois d'observer des chancres syphilitiques multiples,c’est qu'ils provenaient, ce qui est d’ailleurs souvent ‘vrai, d’une inoculation simultanée.

Mais quand le second chancre survenait 15 jours, trois semaines après le premier, l'explication de l'infection simultanée devenait moins facile, et lorsqu'il s'agissait de ces chancres dont le second naïssait en un point où venait reposer le premier, ce que le D' Neumann appelle les chancres d'impression, on ne voulait pas encore admettre l'infection après l’apparition du premier chancre et on tentait de l’expliquer par une contamination pendant l'incubation du premier accident.

Cette hypothèse défendue par Matzenauer était d’ailleurs complètement anéantie après la découverte du tréponème, car il est démontré qu'avant l’ulcération, il est profondément situé et ne siège pas à la surface de la peau.

Je prendrai au hasard quelques observations de ces chancres successifs dont les seconds semblent résulter d’une infection faite après l'apparition du premier, parmi les cas qui semblent les mieux observés et sur lesquels Sabaréanu dans sa thèse a bien attiré l'attention. .

Nous avons vu que l’incubation des sÿphilomes d’auto-inoculation pouvait varier de 9 jours (même de 6 jours) à 28 jours, en moyenne de 28 jours:

Pinard

66 L'IMMUNITÉ PENDANT L'EXISTENCE DU CHANCRE om re orme rm hpenmerreemnpiiiememmmethe

Nous citerons surtout les incubations assez longues pour ne pas donner prise à la discussion. |

Nous étudierons tout d'abord :

1° Les chancres par auto-inoculations directes.

2° Les chancres par auto-inoculations à distance.

3° Les chancres par hétéro-infection.

Chancres syphilitiques successifs par auto-inoculation directe. — Ces chancres sont fréquents, l'inoculation se fait directement par-le chancre lui-même, le second chancre naissant en un point où vient appliquer le premier chancre et se développant à l’occasion de la moindre écorchure, favorisée d'ailleurs par ‘ l'exsudat, ainsi : chancre de la lèvre supérieure ou inférieure contaminant l’autre lèvre, chancre de la verge inoculant l’endroit où celle-ci repose, scrotum, cuisse ou pubis, la petite lèvre inoculant la fourchette, ce sont ces chancres que le Professeur ‘ Neumann appelle très heureusement des « chancres d'impression ».

Il n’est pas difficile d'en citer quelques exemples.

Obs. XXIV (Dinar, Histoire naturelle de la syphilis). — Chancre de la‘ lèvre inférieure ; 3 semaïnes après, chancre de la lèvre supérieure.— Ouvrier verrier de Rive-de-Gier contracte un chancre à la lèvre inférieure de 2 centimètres

détendue : 3 semaines après, chancre de la lèvre supérieure au point corres-

pondant que le chancre de la lèvre inférieure touche lorsque les deux lèvres se rapprochent. Symptômes constitutionnels quelques semaines après.

Obs. XXV (lacewicz). — Chancre de la lèvre supérieure ; 25 jours après, chancre de la pointe de la langue. — Femme de 22 ans, présente sur la muqueuse de la lèvre supérieure un chancre induré caractéristique, les ganglions maxillaires sont tuméfiés des deux côtés : pas d'accidents secondaires ; 25 jours après, sur le dos de la langue, auprès de la pointe apparaît une excoriation qui évolue absolument comme un chancre.

Six mois après accidents généraux.

Obs. XX VI (Cuicerier). — Chancre de la verge ; 25 jours après,chancre du pubis. — G. F... entre à l'hôpital du Midi le 14 novembre 1861. I1 présente depuis 6 semaines un chancre induré, récemment cicatrisé, de la couronne et de la moitié gauche du gland avec adénopathies multiples, bilatérale et indolente,

Une seconde ulcération chancreuse, beaucoup moins avancée vers la cica-

trisation,existe sur le côté gauche du pubis, l'induration spécifique est nette au pourtour. Roséole maculeuse datant de quelques jours seulement, impetigo du cuir chevelu, adénopathie cervicale. Ce qui nous frappe, dit Cullerier, c'est que le chancre de la verge est cicatrisé tandis que celui du pubis parait beaucoup plus récent. Nous laissons dire le malade qui assure que pendant 25 jours environ, le chancre de la verge existe seul et que ce n’est qu'alors qu'est survenue la rougeur au pubis, qu'il s'y formait une plaie, le malade ne doute pas que ce second chancre ne provienne du premier et il nous montre que, couché sur le dos, l'extrémité de la verge, naturellement volumineuse,touche directement le chancre du pubis. Cullerier n'hésite pas à conclure à une inoculation du premier chancre induré.

Ces chancres par impression sont assez fréquents. MM. Fournier, Gaucher, Queyrat en ont rapporté des cas.

Waren Tay cite un cas de chancre du pénis ayant donné naissance, 19 jours après, à des chancres de la cuisse.

Hutchinsou (fils) en a publié aussi des exemples, son cas n° I concerne une femme atteinte de chancre de la lèvre inférieure, 3 semaines après, apparaît un chancre de la lèvre supérieure au point d'application.

Nous-même avons observé plusieurs de ces chancres succes-

sifs, en voici un exemple :

Obs. XX VII (personnelle). — Chancre de la petite lèvre gauche, chancre de la fourchette 19 jours après. — D... Germaine, 18 ans, soignée à l'hôpital Lariboisière, salle Trousseau, dans le service de notre maitre, M, le D’ Launois. Le 10 juin 1909, cette jeune femme constate l'apparition d’une ulcéra: tion sur la partie interne de la petite lèvre gauche.

Elle va consulter un médecin qui la cautérise avec un crayon de nitrate d'argent le vendredi 1{ juin.

Le 26 juin, survient un œdème de la grande lèvre, ce qui la décide à entrer à l'hôpital dans le service de M. le D' Marion où on l'examine. Il n'existe à ce moment qu'un seul accident vulvaire.

Le 29 juin, on remarque sur la région périnéale près de la fourchette, une papule grosse comme une lentille, ulcérée, à peine infiltrée.

Le 1°" juillet, j'examine les sécrétions des deux ulcérations à l’ultra-microscope : il existe du tréponème en abondance dans les deux. La malade est alors passée salle Trousseau . A ce moment, il exisie deux chancres, l'un le premier se présente sous la forme d'une ulcération de la dimension d’une pièce de 1 franc, sur la petite lèvre gauche près de la commissure, il est bivalve, à fond rouge recouvert d’une membrane diphtéroïde, sans bords taillés à pic, très induré.

68 L'IMMUNITÉ PENCANT L'EXISTENCE DU CHANCRE Le re Le second, survenu 19 jours après le précédent, se présente sous un aspect tout différent. Il siège exactement au point où vient appliquer le premier chancre : il se présente sous la forme d’une papule exulcérée, infiltrée et

Fic. 9

moitié moins grand que le précédent. Ces chancres sont traités par des attouchements au néol et par le dexmatol. Ù Il existe une adénopathie inguinale bilatérale.

Cette malade a été auto-inoculée le 31° jour après le début du premier chancre et les auto-inoculations ont été positives (Voir observation XXIII). Nous pouvons donc dire que cette malade a fait, 19 jours après l'apparition du premier chancre, un deuxième accident par auto-inoculation spontanée et un troisième et un quatrième, 31 jours après le premier et cela par auto-inoculation expérimentale. Le premier était de tous, le plus

“développé, le second, un peu moins et les plus tardifs (expéri-

mentaux) moins encore, ce qu'explique bien une immunité sans cesse progressive. La première piqûre d’huile grise ni faite le 26 juillet.

Les accidents secondaires (papules discrètes sur l’abdomen,

Re rien à la gorge) sont apparus le 28 juillet. Le 5 août, les chancres étaient entièrement guéris. Persistaient encore l’efflorescence papuleuse de l’abdomen et du tronc d'ailleurs très discrète et aussi les deux papules d’inoculation à la région deltoïdienne.

Chancres successifs par auto-inoculation à distance. — Non seulement il est possible de voir un deuxième chancre naître dans le voisinage du premier et résultant d’une inoculation de celui-ci, mais encore il est possible de voir le second chancre se développer dans une région éloignée où le virus a été transporté par un mécanisme quelconque. Le malade, après avoir touché son chancre, porte les doigts imprégnés de virus sur sa bouche, ses yeux, d’autres fois sur une plaie antérieure, une écorchure. [l est facile de trouver, parmi les observations publiées, quelques exemples de cette variété.

Obs. XX VIII(E. Lesnk). — Chancre du menton ; douze jours après, chancre de la lèvre supérieure. —S..., charretier, àgé de 38 ans,entre, le 26 juin 1887, salle St-Louis. Rien de particulier à signaler dans ses antécédents. En mai légèrement blessé par un rasoir au niveau de fa lèvre inférieure. En juin, début à cette place d’une petite lésion que le malade écorcha et qui devint ulcéreuse. Adénopathie dure, sous-maxillaire ; au-dessous de cette ulcération se montrent quatre jours après des lésions de même aspect.

Enfin 12 jours après le premier chancre, apparait un quatrième sur la lèvre supérieure, le malade est formel sur ce point. Cet homme, marié et père de quatre enfants, nie toute fugue éxtra-conjugale et rapporte à la plaie faite par le rasoir l'origine de la maladie,

Fait un peu anormal, le quatrième chancre de la lèvre supérieure est le plus grand de tous, il a les dimensions d’une pièce de 2 francs ; le 5 juillet, roséole. .

Il s’agit indiscutablement pour le chancre de la lèvre supérieure, d’une auto-inoculation secondaire, probablement indirecte, mais on ne peut l’affirmer, étant donné le voisinage relatif des chancres. BIRT

Obs. XXIX (BarrnéLemy), — Chancre de la lèvre inférieure ; quinze jours après, chancre de la cuisse greffé sur un lupus datant de l'enfance.— Un médecin contracte un chancre syphilitique de la lèvre inférieure. I*continue à panser un lupus de la cuisse qu’il a depuis l'enfance ; le 15° jour transforma-

, , tion de sa plaie lupique, telle que celle-ci prit l'aspect d'un chancre induré très étendu.

Obs.XXX (Quevrar).— Chancre delaverge; quinzejours après,chancre de la lèvre inférieure.— Souffleur de verre,19 ans 1/2,entre dans leservice,le 27 décembre 1903 .IL présente deux chancres sÿphilitiques, siégeant l'un sur le

fourreau l'autre sur la lèvre inférieure.

Le chancre du fourreau est apparu le 5 novembre, il n'est pas encore cicatrisé, il a les dimensions d'une pièce de 50 centimes, très induré et s'accompagne d’une belle pléiade ganglionnaire bilatérale.

Ce premier chancre évoluait lorsque 15 jours après (le malade est très affirmatif), est apparue sur le bord de la lèvre inférieure, un peu à droite de la ligne médiane, une petite écorchure. L’écorchure alla en s’élargissant jusqu'à avoir les dimensions d'une pièce de 50 centimes, provoquant une grosse adénopathie sous-maxillaire bilatérale avec un ganglion plus volumineux à gauche ; bref,il s'agissait d’un second chancre syphilitique né 15 jours après le premier. Au moment de la présentation, le malade avait des sypbilides maculo-papuleuses sur le corps.

Obs. XX XI (Gaucner et Lacarère).— Soc. de dermatologie et de S. 1902): — Chancre du prépuce ; plus d'un mois après apparition d'un second chancre de la face quelques jours. seulement avant l'apparition de la roséole. — Le 14 janvier 1902 se présente à notre consultation dermatologique de St-Antoine, envoyé par notre collègue M. Vaquez, un homme de 75 ans, porteur d'une tumeur de la peau située sur le bord droit du maxillaire inférieur, immédiatement en arrière du menton. Cette tumeur, d’un rose assez pâle, saigne au moindre contact, la surface exulcérée, papillomateuse el tomenteuse présente encore quelques poils blancs. La base de l'ulcération est d'un rouge plus foncé et, par places, se recouvre de eroûtes formées par une sérosité que l’on voit suinter à la surface de la tumeur.

Cette tumeur, du volume d'une grosse noix, repose sur une induration,

mais elle est parfaitement mobile sur les plans profonds. Elle est toujours restée absolument indolente.'

Les ganglions sous-maxillaires, préauriculaires et sternomastoïdiens du côté droit sont engorgés légèrement.Ils sont durs, roulant sous le doigt, mais absolument indolents.

En résumé, cette lésion présente l'aspect d’un épithélioma typique à la période d’ulcération et ce diagnostic serait posé d'une façon certaine sans les autres manifestations cutanées présentées par notre malade.

Nous constatons l'existence d’une roséole indiscutable occu pant le thorax et l’abdomen. S'agit-il d’un accident primitif de la syphilis, d’un chancre d'aspect tout à fait typique !

Mais en continuant l'examen de notre malade, nous voyons qu'il est encore atteint de balanite et de phimosis et nous constatons au milieu de l'inflammation générale du prépuce, une induration sous préputiale cartilagineuse du côté droit. Il existe une adénopathie inguinale double particulièrement marquée à droite, constituée par une pléiade de ganglions, dont l’un est beaucoup plus volumineux. Il est incontestable qu'il y a là une cicatrice de chancre induré préputial et deux hypothèses peuvent être soulevées.

Ou bien il s'agit de deux chancres, l’un à la verge, l'autre au menton, suivis de roséole, ou bien il faut admettre la coexistence d’une syphilis avec un épithélioma de la face.

Voyons les renseignements que va nous donner le malade sur la filiation des accidents. Les derniers coïts remontent l'un au 3 octobre, l'autre à la fin de novembre 1901. |

Son attention ne fut attirée du côté de la verge que vers le 18 décembre, date à laquelle il ressentit une légère cuisson en urinant. La tumeur de la peau de la face ne remonte pas à une époque plus ancienne. Le malade aurait écorché avec le rasoir un petit bouton qui aurait pris bientôt une extension considérable et aurait atteint, en dix jours, le volume que la tumeur a maintenant.

Enfin, c'est vers le 20 ou 22 décembre qu'il reconnut l'existence de la roséole, ce qui place approximativement à cinq semaines avant, c’est-à-dire au 15 novembre, le début du chancre préputial méconnu. Le coït infectant serait donc celui du 3 octobre.

Le développement extrêmement rapide de la tumeur, qui en dix jours atteint le volume d’une grosse noix, semble bien peu le fait d’un épithélioma ; il s’agit donc d'un chancre extragénital ; cette auto-inoculation pré- * cédant seulement de deux à trois jours l'apparition de la roséole, n'est-elle pas inadmissible ?

Et le sujet infecté par le virus syphilitique n'était-il pas à cette époque immunisé d’ores et déjà contre une infection ultérieure ?

5 février. — L'éruption de la roséole a presque disparu complètement et la tumeur de la face a diminué de moitié. De plus,elle est nettement en voie de cicatrisation et cette amélioration rapide, sous l'influence du traitement, nous parait en faveur de la nature syphilitique de la lésion.

Cette longue et intéressante observation était à citer entièrement.

D'abord elle nous montre un deuxième chancre se dévelopant 31 à 33 jours après le premier, ce qui correspond -exactement au nombre de jours de notre lésion d’auto-inoculation de l'observation XXII.

MM. Gaucher et Lacapère ne peuvent arriver à un autre dia-

gnostic, mais ces faits sont tellement éloignés des conceptions actuelles qu’ils ne les acceptent encore à cette époque (1902) qu'avec hésitation. :

En effet on n’admet pas encore qu'un syphilitique soit réinfectable ou réinoculable et ce fait qu’un deuxième chancre apparaisse 2 à 3 jours seulement avant les accidents secondaires semble tellement exceptionnel que les auteurs précédents disent : « Cette auto-inoculation précédant seulement de deux à trois jours l'apparition de la roséole n'est-elle pas inadmissible ?

Es

Et le sujet infecté par le virus syphilitique n'’était-il pas à cette époque immunisé d'ores et déjà contre une infection ultérieure ? »

MM. Gaucher et Lacapère avaient donc raison d'affirmer au nom de la clinique la nature syphilitique d’une lésion que l’expérimentation a pu depuis reproduire.

Obs. XXXII (Nicouas et Mouror). — Chancres extra-génitaux mulliples et successifs (2 de la langue, 1 de la voûte palatine, 1 du dos de la main, 1 de la lèvre inférieure). — Anais T.. ., 28 ans, professionnelle, vient consulter le 21 juillet 1908. Au début de juin elle s’est aperçue de l'existence d’un petit bouton blanc sur la pointe de la langue. Elle l'ouvre avec une aiguille, rien ne s'écoule. .

Quinze jours après, derrière l'incisive médiane ral une lésion qui d’abord est un noyau dur du volume d’un pois qui s’ulcère et se creuse.

Les jours suivants, lésion ulcéreuse du dos de la main droite et lésion de la lèvre inférieure ; la malade a l'habitude de se mordre les lèvres et. de les lécher avec sa langue. Elle ne se souvient pas d’avoir eu à la main une petite plaie qu’elle aurait léchée.

8 juillet. — Céphalée violente, dure 2 jours.