CHAPITRE III

ÉTIOLOGIE. — PATHOGENIE

Les deux variétés de bacilles paratyphiques: type A et type B, prennent part à l'infection des voies biliaires. Le type A semble plus fréquemment en cause dans l’ic-

‘tère. Sur 28 cas d’ictère nous trouvons 24 fois ce bacille

et 2 fois seulement le paratyphique B, et 2 fois le bacille de Gärtner. Peut-être pourrait-on établir un rapprochement entre l’évolution de ces ictères infectieux, qui apparaissent comme la manifestation hépatique d’une infection générale et l'aspect habituel des infections paratyphoïdes du type A, qui simulent la fièvre typhoïde moyenne ou grave, et affectent plus constamment que l'infection par le bacille B le type septicémique. |

C’est plutôt, au contraire, le bacille paratyphique B qui

a été rencontré dans les lésions plus localisées des voies

biliaires, telles que la cholécystite ou la lithiase (4 fois

. sur5).

Les conditions étiologiques générales ne se distinguent par aucun caractère original. Ce sont, d’une part, celles des infections biliaires, quelle que soit leur origine microbienne, d'autre part, celles des infections paratyphiques.

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Farmi les premières on a signalé la prédisposition individuellé que crée toute tare antérieure de la cellule hépatique, tare qui serait parfois congénitale, qui résulterait Le plussouvent d’uneinfection ou d'une intoxication antérieure ; ce fait expliquerait lafréquence plus grande que nousconstatons sur nos observations, des angiocholites chez l'adulte, leur rareté chez l'enfant, Si nous considérons séparément les

diverses formes de l'infection paratyphique des voies biliai-

res, nous notons d’abord que c’est presque exclusivement

chez l'homme que s’observe l’ictère catarrhal. Quant aux angiocholécystites, elles sont favorisées par toutes les conditions qui entravent la circulation de la bile ; parmi celles-ci la plus importante est la lithiase biliaire ; les trois observations de cholécystite que nous avons rapportées ont trait à des cholécystites lithiasiques. C’est ce qui explique leur plus grande fréquence chez la femme. Mais si la lithiase favorise l'infection des voies biliaires, elle est elle-même le plus souvent d’ origine infectieuse, et il nous parait important de signaler le rôle des bacilles paratyphiques dans la production des calculs : angiocholite catarrhale et lithiase biliaire, compliquée ou non, telles nous apparaissent en résumé les deux formes principales de l'infection paratyphique du foie. Dans un cas (obs. XI) les bacilles ont pu

être décélés au centre même d'un calcul : une autre fois

-(obs.IX), une atteinte de paratyphus avait précédé les pre-

mières crises de coliques hépatiques, et c’est le paraty-

phique B que l’on trouva dans le pus de la cholécystite ; dans tous les autres cas des calculs existaient dans la vésicule. Enfin. nous avons pu, chez l'animal, deux mois après l'injection dans la veine de l'oreille d’une culture de

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bacille paratyphique B, constater la présence de concrétions

calculeuses dans la vésicule biliaire (exp. XI).

L’étiologie de l'infection paratyphiqne elle-même est mal connue. Comme pour la dothiénentérie on a signalé l’ingestion d'eau de boisson souillée, et on peut admettre l'origine hydrique dela maladie. On a également incriminé les viandes malsaines. M. Pottevin (1), MM. Netter et Ribadeau-Dumas (2) ont publié des cas d'infections ali-

mentaires dues à des paratyphiques du type B. L’ictèreen

* particulier est souvent précédé de troubles gastro-intesti-

naux assez intenses, et nous verrons que quelques auteurs identifient les bacilles paratyphiques B aux microbes des infections carnées. Enfin ces infections, notamment sous leur forme biliaire, offrent souvent un caractère épidémique (épidémies de Brême, de Sarrebruck, de Rennes, de Caen, etc., et familial.

Le mécanisme de l’infection des voies biliaires a été longuement discuté. Les bacilles remontent-ils de l'intestin par le cholédoque, ou sont-ils apportés par la voie sanguine ? On admettait autrefois sans conteste l'hypothèse de l'infection ascendante, Pour la fièvre typhoïde en particulier, on considérait que le siège primitif et principal du bacille

d'Eberth était la cavité intestinale, et que le germe patho-

* gène gagnait de proche en proche les canaux biliaires. On

1. Pottevin. Contribution à la bactériologie des gastro-entérites infectieuses. (Annales de l’Institut Pasteur, 1905, t. XIX, n° 7, p.426).

2. Netter et Ribadeau-Dumas. Epidémie alimentaire due à des bacilles du type paratyphique B.: (Spa de Biologie, 13 avril 1907, p. 575.)

sait aujourd’hui que la fièvre typhoïde est une septicémie ; le bacille d'Eberth se trouve constamment dans le sang de typhiques dès le début des accidents, avant qu'on puisse le déceler dans l'intestin, et la tuméfaction des plaques de Peyer n'est qu'une localisation secondaire de l'infection, ainsi que l’ont soutenu Sanarelli(1), Wathelet (2), Wright et Semple (3). L'angiocholite et la cholécystite typhiques sont dues également à une localisation secondaire, à un apport des microbes par le sang suivant une voie descendante, au cours d’un processus d’élimination.

En est-il de même pour les angiocholécystites paratyphiques ? La grande analogie des fièvres paratyphoïdes avec . la fièvre typhoïde est en faveur de cette hypothèse.

Cliniquement, il y a lieu de distinguer deux cas.

Dans la plupart des observations on signale, au début de la maladie, avant toute localisation hépatique, une phase infectieuse, caractérisée uniquement par des phénomènes d'ordre général, et qui semble bien être l’expression d’une septicémie atténuée. Cette phase est particulièrement nette dans les ictères infectieux proprement dits ; elle dure en moyenne de trois à cinq jours, et peut se prolonger jusqu'à six et douze jours. S'agit-il simplement d'ictère catarrhal ? Le malade de l'observation III a été pris,

1. Sanarelli. Fièvre typhoïde expérimentale. (Annales de l'Instilut Pasteur, 1892-1894.)

2, Wathelet. Recherches bactériologiques sur les déjections dans la fièvre typhoïde. (Annales de l'Institut Pasteur, 1895,

3. Wright et Semple. On the presence of typhoïd bacilli in the urine of patients suffering from typhoïd fever. (Lancet 1899, p. 196.)

M Rpus quatre jours avant l'apparition de toute teinte jaune, de malaise général et de frissons prolongés. Quant aux malades atteints de cholécystite, on relève dans leurs antécédents une infection paratyphoïde antérieure (obs. XD, ou des crises de colique hépatique (obs. VII, VIT et IX).

L'hypothèse de l'infection descendante est plus vraisem-

blable encore, quand on peut constater dans le sang,

comme nous l'avons fait (obs. VII), la présence du germe

pathogène ; il est probable que dans ce cas il s'est pro-

duit une infection générale paratyphoïdique, et qu'une lithiase antérieure a servi de point d'appel aux bacilies circulants. ©

Dans quelques cas, au contraire, les phénomènes de début sont restés limités au tube digestif, et ont donné lieu simplement à des signes d’embarras gastro-intestinal : état saburral de la langue, inappétence, quelquefois vomissement, diarrhée ou constipation (obs. IV, V et VD. Il semble difficile de faire intervenir dans ces cas une infection sanguine. — D'ailleurs, chez certains malades la question se pose différemment : nous avons vu combien sont nombreux les porteurs de bacilles, surtout parmi les anciens lithiasiques, et quel est le rôle de la bile dans ce parasi-

tisme chronique de l'intestin ; si, chez ces individus, une

infection paratyphique du sang est sans doute la cause

première des accidents, il est difficile de préciser le mécanisme exact de la crise actuelle : infection sanguine, ascension des bacilles le long du cholédoque, ou exaltation de virulence des germes qui végètent à l’état latent dans la vésicule biliaire. \

L'expérimentation permet-elle de résoudre la question ?

Elle établit du moins la réalité des angiocholécystites descendantes. Nous avons déjà montré (chap. I) le passage dans la bile des bacilles paratyphiques injectés dans le sang. Nous avons pu en outre reproduire chez le lapin des cholécystites suppurées par injection de bacilles paratyphiques.

Dans une première série d'expériences, les injections ont été faites dans les voies biliaires et nous avons obtenu des résultats positifs, sans léser le cholédoque, ni le lier (exp. TB IVe"):

À d'autres animaux nous avons injecté la culture dans un rameau intestinal de la veine porte, et lorsque la dose injectée n'était pas trop considérable, nous avons obtenu soit une volumineuse cholécystite suppurée avec angiocholite catarrhale intra-hépatique (exp. VD, soit des abcès miliaires du foie avec périangiocholite canaliculaire (exp. VID).

En pratiquant l’inoculation par les veines périphériques, nous avons pu de même produire des lésions du paren-

chyme hépatique et de la vésicule biliaire :

Expérience X. — Bacille paratyphique B (échantillon He

sonnel) : petits abcès intra-lobulaires.

Expérience XI. — Bacille DATA ORNE B (échantillon per-

sonnel) : calculs vésiculaires.

Expérience XIV. — Bacille paratyphique B (Déigaleky) : cholécystite suppurée.

Expérience XV. — Bacille paratyphique B (Schottmiller) cholécystite suppurée.

Expérience XVIII. — Bacille de Gäctner (type Aertryck) :

cholécystite suppurée.

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Nous pouvons donc conclure que l'infection hématogène des voies biliaires par les bacilles paratyphiques est possible. Expérimentalement les bacilles injectés dans la circulation générale semblent même trouver dans le foie un excellent milieu de culture et s’y localiser électivement. Cliniquement l'hypothèse de l'infection descendante est la plus vraisemblable, sauf dans quelques cas, où la stricte limitation des troubles morbides au tractus digestif impose

la réserve.

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