SECTION DE L'ARC RÉFLEXE

— La section des splanchniques réalise la section anatomique de l'arc réflexe et a raison des anuries expérimentales. Elle n’a jamais été pratiquée chez l'homme :

— La seule méthode de section nerveuse serait l'énervation rénale, Flandrin propose l'énervation du rein le plus malade :

— On peut remplacer la section anatomique par la section physiologique, par l’anesthésie.

Vineski proposa, en 1932, l'infiltration anesthésique de la loge rénale. Grasso fit l'expérience sur des chiens avec des résultats presque aussi bons qu'après l’énervation. Il essaya aussi l’'anesthésie rachidienne avec le même succès.

Neuvwirth, se basant sur ses nombreuses expériences, pratique l'anesthésie para-vertébrale et surtout l’anesthésie splanchnique. Havlicek. par cette dernière méthode, a guéri deux anuries scarlatineuses et une anurie éclamptique. Rubritius rapporte sept succès sur huit cas. Faltis emploie avec succès cette infiltration du pédicule rénal dans un cas où une tumeur du pôle supérieur du rein entraînait une anurie complète.

Voici quatre observations d’anurie où fut faite l'infiltration anesthésique du pédicule rénal :

Observation de Neuwirth (Congrès international d'Urologie, 1924).

En 1921, un homme de 54 ans est atteint de coliques néphrétiques typiques avec oligurie (170 ce en 12 heures). L'examen radiographique montrait un calcul du rein gauche. L'opération ayant été refusée et la morphine restant sans effet, anesthésie du pédicule rénal des deux côtés. En dix minutes la douleur disparut

? x et, au bout d’une demi-heure, le malade rendit 75 cc d'urine ; en une heure 1.500 cc ; douze heures après, il avait émis 2.500 cc. Un cathétérisme de l’uretère, lait le lendemain, montre que les deux uretères éliminaient de l'urine

Observation de Guidoni. — Colique néphrétique et anurie calculeuse. Traitement par inbltrations anesthésiques du pédicule rénal.

Je suis appelé, le 14 mars 1939, à 19 heures, auprès de M. Br sé de 30 ans, industriel à Diégo-Suarez, pour un syndrome douloureux de la fosse lombaire gauche irradié vers le flanc avec anurie.

Le début des douleurs remontait à 10 heures du matin. Subitement, le malade avait souflert au point de s’aliter. Connaissant très bien sa maladie, car il n'était plus à sa première crise, il s'était fait lui-même une injection de morphine avant de m'appeler. C’est ia persistance des douleurs et surtout l'arrêt de la sécrétion qui motiva ma visite.

Après avoir uriné normalement, le matin en se levant, la diurèse s'était arrêtée avec l'apparition des douleurs réno-urétérales. A 19 heures, il n'avait émis, après de nombreux eflorts, qu'une vingtaine de centimètres cubes d’urine très loncée. Les douleurs partent de la fosse lombaire pour s'irradier en suivant l’uretère gauche vers le Îlanc et la fosse iliaque. Il présentait des nausées, du ballonnement abdominal et un arrêt des gaz. Il est anxieux, agité, couvert de sueurs. La palpation révèle une vive douleur à l’angle costo-lombaire gauche et un point sensible para-ombilical du même côté. Je note même une légère délense de la paroi abdominale prédominant du côté douloureux. Je savais, pour avoir vu par hasard sa radiographie de l’arbre urinaire, que M. B... était atteint d’un calcul bilatéral de l’uretère pelvien, c’est pourquoi je le fais transporter sur-le-champ à Fhôpital.

A vingt heures, je pratique une infiltration anesthésique du pédicule rénal du côté droit et du côté gauche à la scurocaïne à 1 % (30 ec de chaque côté). Le malade accuse, sans que je lui demande rien, une atténuation soudaine et instantanée des douleurs. Amené dans son lit, il ne tarde pas à s'endormir. Je le revois le lendemain à huit heures. Il avait passé une nuit calme et émis 800 ce d’urines en plusieurs fois. Les coliques ont cessé. Il conserve cependant un léger endolorissement, aussi je n'hésite pas à renouveler l'infiltration du côté gauche avec 30 cc de la solution. Les douleurs disparaissent alors complètement dans la journée avec le ballonnement et l'arrêt des gaz.

A la fin du premier jour de l’hospitalisation, il avait uriné 1.500 cc ; le deuxième jour 1.700 ce ; le troisième jour 1.300 cc. La température qui était de 38°2 à l’entrée tombe à 37° en 48 heures.

Les premières urines ont été envoyées au laboratoire. L'analyse a montré :

Urée : 10 grammes au litre.

Chlorures : 4 grammes.

Albumine : 0 gr. 50.

Pus : présence nette.

Sang.

On a pratiqué une constante d’Ambard le 17 mars :

L'épreuve a duré 89 minutes.

La quantité d'urine émise a été de 123 cc.

Le poids du malade : 60 kilos.

Azotémie : 0 gr. 30.

Urée urinaire : 40 gr. 46 au moment de l'expérience. K@=# 0070:

M. B... est sorti de l'hôpital le cinquième jour en excellente santé,

Antécédents : Le début remonte en 1927. La première crise douloureuse s'est traduite par des algies siégeant à l'hypogastre, associées à de la dysurie et de la pollakiurie, si bien que le médecin consulté fait le diagnostic de cystite.

En 1928, nouvelle crise douloureuse en tout point semblable à la précédente. Elle dure deux à trois jours, et un autre médecin du Mans institue un traitement banal connaissant la « cystite » déjà existante.

En 1930, alors qu'il était à Madagascar depuis quelque temps, M. B... présente plusieurs hématuries abondantes, totales, sans douleurs ; on parle alors de bilieuse hématurique. A cette époque il ressent un beau jour une douleur au périnée et au cours d’une miction, celle-ci est brusquement arrêtée comme par un clapet. On fait le diagnostic de calcul urétral. On repousse la pierre dans la vessie que le malade rejette d’ailleurs au bout de quelques jours. C’est un calcul murilorme du volume d’un petit pois.

De 1935 à 1937, les crises douloureuses redoublent d'intensité et de Îréquence puisqu'elles surviennent environ une fois par mois. C'est alors seulement qu'elles prennent une symptomatologie de colique néphrétique survenant indiijéremment du côté droit et du côté gauche, quelquefois des deux côtés en même temps. Plusieurs crises d'anurie accompagnent ces coliques néphrétiques, elles ne durent jamais plus de dix heures. Toutes les crises de colique néphrétique ont été traitées par la morphine.

En juillet 1937, M. B... se lait hospitaliser. On le radiographie alors pour la première fois et on découvre deux calculs pelviens gros comme l’'ongle du petit doigt. La radiographie actuelle montre, non seulement un accroissement considérable des calculs urétéraux, mais encore l’apparition d’un calcul dans chaque rein.

Le mois dernier, ce malade est revenu me voir avec une douleur du testicule droit irradié vers le cordon. L'organe était augmenté de volume. Il n’y avait aucun écoulement urétral. La prostate était normale. Je pense qu'il s’agit d'une douleur à point de départ urétéral irradiée le long du déférent ; les deux calculs pelviens étant dans le voisinage de la crosse du canal spermatique.

À propos de deux infiltrations du pédicule rénal pour anurie (Prolesseur CHavvin. Société Française d'Urologie, 15 mai 1939).

IL — Il s'agit d'un homme solide, de 36 ans, sans aucune tare organique, infecté génital à la suite d’une blennoragie qui date de dix ans. Il a fait successivement plusieurs poussées de prostatite, des orchites multiples et une litrite suppurée. C’est un mois après cette dernière qu'il entre dans mon sérvice, pour pyélo-néphrite droite avec crises successives de coliques néphrétiques, le 4 février 19338. Des cathétérismes de l’uretère pour lavage du bassinet vérilient ce diagnostic. Pas de calculs visibles à la radiographie. Légère hydronéphrose droite. Bon rein gauche à l’urographie.

Le 11 mars au soie, au cours d’une colique néphrétique plus violente, s’installe une anurie qui se maintient pendant trente-six heures.

Le 13 mars, une infiltration anesthésique du pédicule rénal droit est pratiquée avec 40 cc. de syncaïne à 1 %. Les douleurs sont immédiatement calmées et, deux heures plus tard, le malade à une miction abondante. Il émet 750 gram mes d’urines dans le courant de l'après-midi et de la nuit, quantité qui passe à 1.500 grammes le jour suivant, pour se maintenir ensuite aux environs de la normale.

Le 25 mars, à la suite d’une nouvelle poussée douloureuse du rein droit, la quantité d'urine baisse à nouveau. Depuis la veille, le sujet n'a émis que 500 grammes. Une nouvelle infiltration anesthésique est pratiquée sur le pédicule

rénal droit et, dès le lendemain, la diurèse atteint 1.500 grammes, elle passe à deux litres le 27, pour diminuer quelque peu et se stabilise entre 1.100 et 1.300 grammes. Les urines s'étant éclaircies et ne contenant plus que quelques globules de pus av s traces d’: i AE AE : Es

pus avec des traces d’albumine, le malade rentre chez lui, le 4 avril,

2 en bon état.

Il nous revient le 8 juin, repris des mêmes accidents, oligurie et coliques néphrétiques droites, que ne calment ni le laudanum, m1 la belladone, ni le papavéryl Ce jour-là, le sujet n'émet que 160 gramimes d'urines, dans lesquelles on trouve :

Albumine : traces importantes.

Pus : quelques globules.

Hématies : assez nombreuses.

La radiographie est négative.

Dès le lendemain, 9 juin, troisième infiltration anesthésique du pédicule rénal droit (20 cc seulement de novocaïine à 1 %). Pour la troisième lois, on note la sédation immédiate de la douleur et le rétablissement de la diurèse : le sujet urine deux litres par jour. ;

Nous avons voulu, cette fois-là, préciser le mode d'action de l’anesthésie et nous avons pratiqué peu après une chromocystoscopie : le rein gauche ne donnait encore rien. À droite, au contraire, du côté douloureux, nous avons noté dès la cinquième minute des éjaculations intenses et nettement colorées. C’est donc le fonctionnement du rein malade qui a été rétabli le premier, le rein non douloureux ne donnait encore rien vingt-quatre heures après l’anesthésie, à la chromocystoscopie tout au moins. Ce rein, cependant, a repris ses fonctions par la suite et une séparation d’urines pratiquée quelques jours plus tard donnait, pour un débit égal, des concentrations d’urée de 6 pour 1.000 à gauche, et de 8 pour 1.000 à droite. Il n'existait plus de pus dans aucun rein et le sujet, depuis, n’a plus présenté d'accidents, à notre connaissance.

En résumé, anurie réflexe à répétition née de poussées douloureuses au niveau d’un rein droit légèrement hydronéphrotique et inlecté. A trois reprises, l’anesthésie du pédicule a calmé immédiatement les douleurs et rétabli la sécrétion urinaire, mais 1l semble que cette action se soit exercée sur le seul côté douloureux. Au seul examen chromocystoscopique qui ait été pratiqué, il semble que le rein adelphe n'avait pas encore repris ses fonctions vingt-quatre heures après l'injection anesthésique. Cela, cependant, nous ne saurions l’affirmer, une constatation chromocystoscopique négative n’est pas absolument probante. Seul un résultat positif est démonstratif.

II. — C'est une femme de 36 ans qui, enceinte de quatre mois et demi, le 16 septembre 1938, a fait une chute sur son côté gauche. Depuis cette date, douleurs lombaires gauches, céphalées, dvsurie et pvurie. Le 2 octobre, elle nous est passée du service de médecine pour pyurie et douleurs lombaires bilatérales prédominant à gauche. Radiographie négative.

Analyse d’urines :

Albumine : 0 gr. 25.

Pus : abondant ; présence de colibacilles.

La température est à 39°.

Le rein gauche est douloureux à la palpation.

Le 6 octobre, cathétérisme urétéral gauche, qui donne des urines purulentes, mais ne vide aucune rétention. Ce cathétérisme est mal supporté et provoque des douleurs violentes pendant vingt-quatre heures.

BE, Lee

Le 10, la sécréion urinaire se tarit. Dans les quelques gouttes d’urines émi-

ses, on trouve Albumine : 0 gr. 15 centigrammes.

Présence de sang ; de pus ; de cylindres granuleux.

Le 11, depuis trente-six heures, la malade n'a émis que quelques centicubes : on tente un cathétérisme urétéral. La sonde, à gauche, monte sans difficulté, mais ne ramène rien. À droite, elle bute à quatre centimètres environ. Azotémie : 1 gr. 20.

Le 12, l'anurie persiste malgré le traitement médical classique.

Le 13, inlltration du pédicule rénal gauche avec 30 ce de syncaïne à 1 %. Dès le Éadenan la sécrétion urinaire s’est rétablie : 200 ce le premier jour avec 4 grammes d’urée pour 1.000 ; 550 grammes le 14 et 1.200 grammes le 15. Après être montée à 1.700 grammes le 17, la quantité d’urines retombe à un litre le 22, pour s’y maintenir, cependant que la concentration en urée atteint 43 et 15 grammes pour 1.000 et que l’azotémie revient à la normale. La malade part guérie peu après.

Dans ce second cas, anurie par pyélite et néphrite de la grossesse, VI aisemblablement bilatérales, guérie par anesthésie du pédicule pratiquée sur le rein le plus malade, l’action de l’anesthésie a été tout à fait immédiate comme dans le cas précédent, mais moins nette. La sécrétion s’est rétablie tout de suite, partiellement au début et progressivement ensuite. C’est que des phénomènes d'inhibition n'étaient pas seuls en jeu, la néphrite intervenant pour une bonne part, signée par la présence de cylindres abondants, et ces phénomènes inflammatoires ont rétrocédé plus lentement.

Quel est le mécanisme d’action de cette anesthésie 2

Il semble bien que le blocage du pédicule rénal ait une action réelle sur la diurèse, action due vraisemblablement à des phénomènes de vaso-dilatation par paralysie des vaso-moteurs. Neuwirth l'avait souligné le premier : le spasme vasculaire cesse et le rein recommence à sécréter. Cette action sur la sécrétion urinaire est à peu près constante et nous avons noté une polyurie plus ou moins accentuée chez tous les malades ainsi traités pour des raisons diverses.

L'anesthésie exerce-t-elle également une action directe par paralysie des influences inhibitrices ? La chose est vraisemblable en raison de la rapidité et de l'importance de son action dans des anuries qui, cliniquement, ne s’accompagnent d'aucune néphrite et d'aucune atteinte du parenchyme rénal, comme dans notre première observation.

Peut-elle enfin, en coupant la branche centripète de l'arc ré- Îlexe, rétablir la sécrétion dans le rein sain inhibé ? La chose est vraisemblable, mais nous n'avons pas pu la vérifier.

Dans le traitement des anuries, l’anesthésie du pédicule rénal constitue une méthode du plus haut intérêt et pleine de promesse » (Proïesseur Chauvin).