L'influence de l'état des muscles moteurs de l'œil sur l'expression du visage [electronic resource]

Des savants illustres et des observateurs précis parmi lesquels je ne veux citer que les noms de Sir Charles Bell et de Charles Darwin, ont décrit jusque dans leurs détails une partie des éléments qui constituent l'expression variable du visage humain. Delsarte qui a classé une grande partie des éléments en un système, a fait preuve d'un grand don d'observation et d'analyse dans ces études physiognomiques, et Lavater a réuni dans son grand œuvre, il y a un siècle, un matériel très précieux pour ceux qui ont essayé de le suivre dans ces recherches aussi difficiles qu'intéressantes.

Malgré la somme considérable de faits importants qui ont été réunis par ces célèbres penseurs, la philosophie de l'expression habituelle du visage n'a été traitée dans aucune des œuvres écrites à ce sujet.

De quelque intérêt et de quelque ingéniosité que soit, par exemple. Targumentation présentée par Sir Charles Bell au sujet des relations entre le caractère de l'expression et la phase respiratoire, on ne peut prétendre que ces relations soient autre chose qu'une coïncidence ou une association de phénomènes. Ces rapports supposés ne fournissent pas non plus un système pouvant servir à classer les différents types des expressions faciales permanentes ou passagères.

Pendant une longue série d'années vouées à l'observation

(1) Cointn. à l'assoc. méclic. américaine, juin 1893.— Extrait des Avnales d'Oculisti(/iii'., octobre 1892.

GEO. T. STEVKNS

scrupuleuse des anomalies des muscles moteurs oculaires deux faits ont frappé mon esprit : la coexistence de certains types de l'expression faciale avec des anomalies bien définies de la tension rdlative des muscles moteurs de Tœil et les changements de l'expression qui surviennent souvent à la suite de modifications rationnelles produites dans l'appareil moteur du globe par les opérations, changements qui peuvent être prédits avec beaucoup de certitude. Ces faits ont non seulement attiré mon attention sur les changements de l'expression faciale, mais ils m'ont ainené à les fixer à laide de la photographie, seul moyen de les enregistrer exactement. De cette façon j'ai réuni les portraits de face de plus de deux mille personnes auxquelles j'ai été appelé à donner mes soins. A chaque portrait appartient une observation aussi complète que possible sur l'état de l'appareil moteur oculaire, contituée, dans la majorité des cas, par des mesures répétées plusieurs fois pendant l'espace de quelques semaines ou mois. Ainsi a été créée pour la première fois une série d'observations de l'expression faciale fixée à l'aide de la photographie, et des déterminations scrupuleuses de l'état de l'appareil moteur des yeux.

Les photographies ayant été prises dans un grand nombre de différentes phases de modifications opératoires de l'appareil moteur, nous possédons les éléments nécessaires pour instituer des comparaisons entre les différentes expressions faciales, produites chez un même individu par des états différents et bien observés des muscles moteurs. L'étude de ces données a abouti à prouver que certains types de l'expression du visage ne sont pas seulement associés à certains états de la tension relative des muscles moteurs, mais dépendent de ces états.

Pour faciliter l'entendement de ce qui suit, je me permets de rappeler brièvement aux lecteurs les notions élémentaires et la terminologie des états des muscles oculaires qu'on rencontre le plus souvent en pratique.

Ecartons tout d'abord l'idée, que nous avons affaire à des états morbides ou à des malformations. Des anomalies aussi développées que le strabisme, par exemple, sont exclues de notre étude. Les expressions faciales dues à ces anomalies se rangent dans une classe entièrement différente de celle que nous avons l'intention de décrire.

L'état idéal de l'appareil moteur de l'œil devrait être tel, que les deux lignes visuelles deviennent parallèles quand

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l'effort de chaque muscle est réduit à son minimum, ou pour être plus exact, les deux lignes visuelles devraient se rencontrer à un point situé à l'infini, à l'état de repos des muscles moteurs. Cet état d'équilibre parfait de tous les muscles n'existe pas toujours; il est même l'exception. On désigne l'équilibre parfait de tous les muscles oculaires par le terme d'ortiwphorie.

Dans les cas où il y a un excès de tension du côté des muscles droits internes, les lignes visuelles se croiseraient si les yeux n'étaient pas maintenus dans une autre position par l'action des muscles antagonistes. Le trouble visuel qui résulterait de cette action excessive des droits internes, peut être évité par un effort volontaire mais inconscient des droits externes, qui corrige la direction relative des lignes visuelles. Cet état de l'appareil moteur de l'œil, dans lequel if y a une tendance habituelle des lignes visuelles à se croiser, tendance qui peut être neutralisée par un effort des muscles abducteurs, ëst connu sous le nom d'ésophoi^ie.

Les personnes qui présentent cet état de l'appareil moteur ne se rendent pas compte ordinairement de l'effort nécessaire pour maintenir leurs yeux dans la position exigée pour la vision binoculaire, mais elles montrent souvent des symptômes réflexes inquiétants, suite de l'effort continuel nécessaire pour maintenir la position correcte des deux yeux.

L'état opposé, dans lequel les muscles abducteurs prédominent à l'état de repos de l'appareil moteur, et où il y aurait divergence des lignes visuelles sans l'intervention des antagonistes, est connu sous la dénomination cVexophorie.

Le terme d'hyperphorie désigne cet état de l'appareil moteur, où il y a une tendance de l'une des lignes visuelles il se dévier en haut.

Des tendances composées de déviation, telle que Vhyperésophorie et Vliyperexophorie se rencontrent également. Ces termes s'expliquent par eux-mêmes.

On trouve l'une ou l'autre de ces soi-disant anomalies chez la grande majorité des individus, tandis que le plus petit nombre présente, non pas l'orthophorie absolue, qui probablement n'existe pas, mais un état d'équilibre presque parfait qui s'en rapproche beaucoup.

L'ésopherie et l'exophorie sont bien plus fréquentes, l'hyperphorie se rencontrant moins souvent.

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A chacune de ces conditions de l'équilibre relatif des muscles moteurs, on trouve ordinairement associé un type d expression faciale, de temps à autre légèrement, mais souvent très bien marqué. Malgré les exceptions apparentes de cette loi, elle est assez exacte pour nous permettre de classer presque tous les visages par son application.

La grande élasticité des muscles ainsi que les particularités du tissu sous-dermique des enfants et des personnes jeunes d'un côté, la perte d'élasticité du derme et ses rides dans la vieillesse d'un autre côté, peuvent masquer jusqu'à un certain degré les expressions caractéristiques dues au groupe, petit mais important, des muscles moteurs des yeux II en résulte que les différents types de l'expression faciale sont plus apparents dans l âge moyen.

On peut diviser ces types en quatre grandes classes, dont chacune renfermera plusieurs subdivisions. Les figures ]; 2, 3, 4 montrent les signes distinctifs de chacune de ces classes. Dans l'état d'équilibre des muscles moteurs, dans l'orthophorie (fig. 1) l'expression faciale présente une plus grande quiétude, une plus grande tranquillité que dans les autres conditions de l'appareil moteur. Les sourcils, qui constituent un des traits les plus frappants de l'expression faciale, forment une courbe régulière peu accentuée qui suit l'arc sourciller, le bord inférieur du sourcil étant de niveau avec le bord de l'arcade orbitaire. Les sourcils ne sont ni très courbés ni aplatis. Leurs extrémités internes descendent vers le nez sans entrer dans le creux qui se trouve entre le nez et l'arcade orbitaire. Ils ne présentent ni des interruptions ni une augmentation brusque de courbure à leurs extrémités. La bouche est à peu près horizontale ou légèrement convexe en haut au milieu. Les lèvres sont fermes à l'état de repos, sans être contractées ou comprimées et la lèvre supérieure ne fait pas saillie, ni ne se présente en creux par rapport à la lèvre inférieure. Le menton est rond. Les rides du front sont ordinairement peu apparentes. Le ph naso labial s'étend en dehors jusque m\ peu au-dessous des angles de la bouche ; il est moins horizontal que dans l'ésophorie et moins vertical que dans l'exophorie. La ride arquée qui se trouve en bas de la paupière inférieure présente à peu près la même courbure que décrit la paupière supérieure en état d'élévation moyenne.

L'absence de tout effort localisé de la musculature faciale

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dans ce visage bien équilibré permet un jeu facile et rapide des traita et une expression libre d'émotions variées, tandis que l'absence habituelle de tout effort anormal dans les mouvements oculaires et faciaux favorise l'équilibre mental et la persévérance physique.

Dans l'ésophorie {fig. 2) les sourcils sont comprimés, souvent aplatis. Leurs extrémités tournent fréquemment brusquement en bas ; l'extrémité interne descend dans ce cas dans le creux limité par le nez et l'arcade orbitaire. Dans beaucoup de cas les paupières sont bien moins ouvertes que dans Forthophorie et la fente palpébrale est bien plus basse que dans la forme typique de l'expression faciale propre à l'exophorie. A chaque extrémité interne des sourcils, une ligne verticale bien dessinée prend naissance; ces deux lignes s'étendent parallèles jusqu'au front. La lèvre supérieure est ordinairement courte et la convexité du milieu de la bouche est souvent très accentuée. Les lèvres sont fermement comprimées à l'état de repos, mais chez des individus jeunes aux forces physiques peu développées, elles peuvent être habituellement ouvertes. Le menton est large et les plis naso-labiaux s'étendent plus loin en dehors que dans l'orthophorie. Les lignes qui prennent naissance à la commissure interne des paupières s'étendant également plus loin que ne le font les lignes correspondantes dans l'orthophorie.

Dans l'exophorie {fig. S) le sourcil est ordinairement très cintré et souvent déplacé vers le front. La partie interne des sourcils s'éloigne souvent de la racine du nez en déviant en même temps en haut. Les rides verticales de la racine du nez divergent en haut, quand elles existent, tandis que les rides horizontales du front, souvent très prononcées, sont placées plus haut que dans l'ésophorie. La lèvre supérieure est longue et le milieu de la bouche se courbe en bas vers un menton pointu. Les plis du visage sont plus verticaux que dans l'orthophorie ou l'ésophorie et donnent ainsi l'impression d'un visage long. Les lèvres ne sont pas comprimées, mais souvent relâchées et légèrement ouvertes.

L'hyperphorie est caractérisée par des traits irréguliers. La tendance de l'une des lignes visuelles de s'élever audessus de l'autre provoque un effort musculaire correcteur auquel les muscles faciaux participent souvent à un degré considérable. Du côté où la ligne visuelle tend à s'élever au dessus de l'autre, le sourcil est déprimé, tandis qu'il

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s'élève du côté de la ligne visuelle qui tend en bas {jig. 4). D'un côté, la position du sourcil et des tissus environnants concourent à abaisser la moitié antérieure du globe, tandis que de l'autre côté l'élévation du sourcil facilite la tâche du muscle qui tourne le globe en haut. Ces deux actions contraires, provoquées par les relations qui existent dans l'hyperphorie entre les deux lignes visuelles, changent tout le visage en produisant un manque d'harmonie des deux côtés. L'angle de la bouche est dévié en haut du côté où le sourcil est déplacé en bas, tandis que l'angle opposé de la bouche est dévié en bas. Une moitié du visage paraît ainsi plus longue que l'autre, l'une présentant les lignes de l'exophorie, l'autre celle de l'ésophorie

Les types plus ou moins mixtes de l'expression faciale ainsi que les exceptions apparantes de ces règles générales seront discutés plus tard après l'exposé du mécanisme qui relie ces expressions particulières que nous venons de décrire à l'état des muscles moteurs des globes.

Dans l'orthophorie, grâce à l'absence de toute demande excessive faite à l'action de l'un des muscles moteurs, le concours collatéral des nmscles faciaux n'est pas mis en action. De là découle, dans cette condition, une expression de repos et d'harmonie. C'est cette harmonie parmi les éléments des traits qui permet au visage de s'adapter rapidement à une grande variété d'expressions.

Dans l'ésophorie, un état moins favorable, nous rencontrons comme traits caractéristiques des sourcils déprimés, une fente palpébrale souvent étroite, des lèvres contractées et une lèvre supérieure courte, les parties postérieures des ailes du nez tirées légèrement en haut, les parties inférieures du visage larges, les rides superficielles situées au-dessus du nez verticales et distinctes, surtout à l'âge moyen et mûr. Les rides horizontales du front sont situées très bas; les plis naso labiaux et cantho-malaires tendent en dehors. Dans cet état, les droits internes sont d'une force prédominante par rapport aux autres muscles. Pour neutraliser ces muscles dominants, une tension volontaire et limitée de leurs antagonistes les plus directs des droits externes est nécessaire.

Chez les enfants, avec leur système musculaire si flexible et chez les personnes non fatiguées et douées d'un système musculaire bien développé, les efforts des droits externes seuls, combinés au faible concours qu'ils peuvent recevoir

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de quelques autres muscles oculaires agissant nions directement dans le même sens, peuvent suffire, sans aucun concours apparent considérable des muscles faciaux, a neutraliser efficacement la prépondérance des droits internes. Mais, au fur et à mesure que la flexibilité musculaire décroît, que les appels faits à l'énergie nerveuse de l'individu augmentent et surtout en proportion de la plus ou moins grande prépondérance des droits internes, le concours des muscles faciaux devient une nécessité.

Le but à atteindre est de renforcer l'action des droits externes dans la rotation en dehors des globes II n'y a aucun muscle extraorbitaire qui pourrait produire directement une rotation en dehors des globes. Mais il y a, néanmoins, des muscles qui peuvent exercer indirectement une certa^.ne pression sur les globes et quelques tissus environnants peuvent être amenés indirectement à exercer une pression contre les côtés internes de l œil. Ces pressions produisent une rotation en dehors des globes.

Une étude approfondie de la musculature faciale nous mettra en état de comprendre de quelles manières ces conditions sont remplies.

Là portion descendante de muscle frontal attire la partie interne du sourcil en bas et vers le nez par sa contraction, tout en chassant une certaine portion des tissus sous-jacents dans la direction du canthus interne. Si l'orbiculaire des paupières se contracte en même temps, cette pression sur les tissus environnants est augmentée et l'action supplémentaire du Censeur du sourcil, jointe aux efforts des deux autres muscles s'ajoute encore à la pression qui déplace les tissus sous-jacents en dehors et en dedans. Cette pression, si elle n'était modifiée par d'autres forces, devrait déplacer le pôle antérieur du globe en dehors et en bas. Mais l'élévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez sert en même temps à corriger et à augmenter cette déviation. La contraction de ce muscle, qui prend son origine à l'os maxillaire supérieur, non loin du canthus interne et qui a son insertion dans la lèvre supérieure et dans l'aile du nez, chasse une partie des tissus sous-jacents en haut, vers le canthus interne.

Tout en laissant de côté quelques éléments (^e force moindre, je suis forcé de mentionner un des éléments les plus indirects.

Le muscle zygomatique peut intervenir également comme facteur dans le mécanisme, en déplaçant par sa contraction

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les fibres inféro externes de l'orbiculaire en dedans. Quand le zygomatiqiie agit en même temps que les fibres internes du tenseur de lèvres sur l'angle de la bouche, l'action de ces deux muscles tend à produire un allongement de la bouche sans affecter l'orbiculaire des paupières Mais dès qu'un troisième muscle, l'orbiculaire de la bouche, prend part à cet ensemble, en raccourcissant la bouche par une ferme contraction, le zygomatique prend une direction oblique et contribue par sa pression sur la portion inféroexterne de l'orbiculaire des paupières, à déplacer ce muscle en dedans. Et alors, nous voyons, sous l'effort des muscles mentionnés, une pelote du tissu graisseux s'introduire entre l'œil et la paroi interne de l'orbite, provoquant uq déplacement du globe en dehors et facilitant de cette, façon la tâche des droiis externes.

Il n'est pas difficile de se représenter l'effet de l'action de ces muscles sur l'expression faciale. Le sourcil est abaissé par l'action de l'orbiculaire et sa partie interne attirée par la portion descendante du frontal dans la fossette limitée par le nez et l'orbite Les rides verticales partant de la racine du nez sont dues à la contraction du muscle sour cilier. L'effet de l'élévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez est de relever légèrement les ailes du nez et de raccourcir la lèvre supérieure tout en élevant sa partie centrale, tandis que l'action combinée du zygomatique, de l'orbiculaire de la bouche et du dépresseur des lèvres produit la fermeté des lèvres et raccourcit la bouche tout en abaissant ses angles et en donnant au menton et aux parties inférieures des joues cet aspect bien rempli.

On voit également que les lignes principales du visage doivent diverger fortement sous l'action de ces muscles.

En nous rappelant le mécanisme de 1 action des muscles faciaux dans l'ésophorie, nous arrivons à nous représenter leur action sur l'expression faciale dans l'exophorie.

Dans cette condition, les sourcils sont relevés, la fente palpébrale est souvent large, la paupièi-e supérieure très apparente, la lèvre supérieure longue et les angles de la bouche relevés, tandis que son centre est recourbé en bas. Les parties inférieures du visage sont ordinairement étroites et les principales rides plutôt verticales; les rides horizontales du front sont situées surtout au dessus de son centre.

Les rapports de tension pai-mi les différents muscles faciaux sont renversés, car le but à atteindre n'est plus de

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presser les tissus dans le coin interne de l'orbite niais d écarter aussi complètement que possible toute pression des tissus dans cet endroit. Dans lexopborie, l'effort excessif est imposé aux droits internes et toutes les circonstances qui peuvent favoriser leur action sont développées

Une pression ne peut pas être exercée sur le canthus-externe de la même manière que nous l'avons vue s exercer dans l'ésophorie sur le cantbus interne, mais cette dernière est évitée aussi complètement que le permettent les particularités des cas et l'habileté de l'individu, de façon que la rotation des globes en dedans ne rencontre aucun obstacle évitable Les difficultés qui s'opposent à l'action du droit interne sont ainsi aplanies au moins en partie.

Au lieu d'abaisser les sourcils et d'attirer en dedans leurs ^ extrémités internes, les personnes atteintes d'exophorie déplacent les sourcils en haut et en dehors par l'action du muscle frontal L'orbiculaire de la bouche étant relâché, l'action connexe de l'élévatgur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez avec le dépresseur de la lèvre (l'origine de ce dernier étant le point fixe du système) déplace en bas les tissus situés du côté interne de l'œil et les éloigne de l'orbite tout en allongeant la lèvre supérieure et l'ouverture de la bouche. Le zygomatique qui n'est plus forcé par l'orbiculaire de la bouche d'agir dans une direction oblique, se joint au dépresseur de la lèvre pour donner une direction verticale aux rides principales de la face et pour rendre étroites ses parties inférieures.

Dans l'hyperphorie, nous avons jusqu'à un certain degré l'action particulière à l'ésophorie d'un côté et celle particulière à l exophorie de l'autre. Nous trouvons d'un côté un sourcil abaissé et an angle de bouche relevé, tandis que de l'autre côté le sourcil est attiré vers le front et l'angle de la bouche abaissé. Les lignes et les fossettes du visage correspondent à cette action irrégulière et asymétrique des muscles sous-jacents.

Le concours des muscles faciaux, peut dépendre, jusqu'à un certain degré, comme nous avons déjà remarqué, de l'état général du système musculaire d'un individu. Dans l'enfance et dans l'adolescence, la couche de tissu adipeux interposée entre la peau et la musculature peut masquer, du reste, l'effet delà contraction des muscles faciaux jusqu'à un certain point.

Aucun trait ne révèle peut-être plus distinctement l'état

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des muscles moteurs de l'œil que la bouche. Une lèvre supérieure courte et convexe en haut indique très probablement la présence de l'ésopliorie, tandis qu'une lèvre supérieure et une bouche longues et convexes en bas témoignent presque invariablement de l'exophorie. La bouche obli(iue accuse ordinairement 1 hyperphorie mais peut résulter de l'ésophorie. Le tempérament et les habitudes individuelles ainsi que lès particularités de la forme du crâne peuvent égale ment modifier dans certaines limites les effets des efforts faits pour faire participer la musculature faciale au maintien de la vision binoculaire.

On peut rencontrer, en outre, certains types dexpressions qui ne concordent pas strictement avec les types décrits ou qui semblent être en opposition manifeste avec les principes de classitication que nous venons d'exposer.

De telles exceptions sont le plus souvent associées à des états composés, tel que l'hypei-ésophorie ou l'hyperexophorie

La présence d'un état composé de muscles moteurs n'apparaît pas dans tous ces cas, même quand les tensions anormales composées sont d'un degré excessif. L'examen de la tension relative des muscles peut très bien, à une certaine époque, même après des examens répétés, ne révélei- rien d'autre qu'une simple ésophorie mais plus tard l'hyperphorie, jusqu'ici latente, peut se manifester à un degré considérable

C'est justement dans cette catégorie de cas qu'une observation minutieuse des lignes du visage pourra permettre à l'oculiste d'éviter une erreur sérieuse. Le manque de correspondance entre l'expression faciale et l'état du muscle moteur doit donner l'éveil.

Sans vouloir essayer à décrire tous ces types subordonnés de l'expression faciale dus à l'hétérophorie. je voudrais indiquer les traits caractéristiques du quelques-uns d'entre eux.

Un type que je voudrais désigner par la dénomination de « sourcils en ailes d'oiseaux » se rencontre dans des cas où nous ne constatons que de l'ésophorie à l'état de tension anormale purement secondaire, l'anomalie principale étant riiyperphroie. Dans cette variété, l'extrémité interne du sourcil est fortement abaissée tandis que l'extrémité externe se relève considérablement {fig. 5), Dans quelques cas de ce genre une moitié de la paupière est fortement obli(]ue et forme avec l'autre moitié qui est horizontale ou légèrement inclinée, un angle obtus.

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Une autre variété de l'expression faciale rencontrée dans l'ésopborie apparente est le visage à sourcils fortement courbés et abaissés en même temps aux deux extrémités. La position de tout le sourcil est bien plus basse, dans ces cas que celle du sourcil également très courbe de l'exophorie. Dans ces cas on doit également rechercher l'hyperphorie, ordinairement latente, mais qui ne tardera pas à se révéler au malade et à l'observateur intelligent.

Une des plus importantes variétés de l'expression faciale propre à l'exophorie est celle où les extrémités internes des sourcils sont relevées. Il faut ranger ici également les cas

Fig. 5. Fig. 6.

OÙ le tiers ou le quart interne du sourcil monte, tandis que le reste est dirigé en dehors et en bas, formant un angle avec la partie interne {fig. 6) Si ces malades ont dépassé la quarante- cinquième année, on voit souvent un pli bien prononcé de la. paupière supérieure recouvrir la partie externe de la fente palpébrale. Les lignes de la partie inférieure du visage peuvent, dans ce cas, ressembler à celles de l'ésophorie. Si nous engageons ces malades à fixer un objet éloigné, par exemple une bougie située à la distance de 6 mètres, nous voyons, si nous couvrons alternativement les deux yeux avec un petit morceau de carton, l'œil couvert se dévier en dehors tandis que l'œil qui passe de l'exclusion à la fixation, tourne d'une distance perceptible en dedans. Ce phénomène prouve la présence d'une exophorie a'un degré élevé ; mais, en examinant les mêmes malades à l'aide du phoromètre, nous trouvons peu ou pas d'exophorie, tandis qu'ils accusent avec cet instrument un degré considérable d'hyperphorie.

Dans ces cas l'effort ininterrompu nécessaire pour maintenir des deux lignes visuelles dans le même plan horizontal produit ou exagère l'exophorie. Si Thyperphorie est corrigée par une ou plusieurs ténotomie rationnellement conçues et bien exécutées, qui permettent à maintenir les lignes visuelles dans le même plan par une tension uniforme des deux droits supérieurs et inférieurs, la déviation en dehors de l'œil exclu disparaît dans la jjlupart des cas.

Dans une autre variété de l'exophorie on retrouve plusieurs des caractéristiques propres à l'expression faciale de

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1 esophorie. Ainsi, un malade de ce genre peut présenter une diplopie croisée quand un verre rouge est placé devant un oeil et montrer, de cette façon, une déviation des lignes visuelles qui dépasse ce qu'on peut attribuer à l'exophorie et appartient plutôt au domaine de l'exotropie. Quand un de ces yeux est couvert pendant que l'autre fixe un point éloigné, l'œil exclu peut tourner de 10° à 15" en dehors. En concordance avec ces faits et conformément à ce qu'on a trouvé par l'examen phorométrique, on constate un pouvoir excessif des muscles abducteurs. JVI algré toutes ces preuves d'une tendance à la divergence, nous trouvons que la distance des centres pupillaires, mesurée pour la fixation d'un point éloigné, ne dépasse pas deux pouces (50 millimètres) pour des individus âgés de quatorze à seize ans, et n'est que de très peu supérieure à ce chiffre à l'âge adulte.

Ici aussi, quoique les relations soient moins claires, l'irrégularité des muscles agissant verticalement joue un grand rôle II doit être noté dans ces conditions le fait très intéressant que la tendance à la divergence, au lieu de diminuer, comme on devrait s'y attendre, augmente après des ténotomies des droits externes, très soigneusement graduées et améliorant la relation de tension musculaire entre les deux yeux; (une correction entière de la tendance à la divergence ne doit pas être faite à l'aide de la ténotomie des externes). Les sourcils qui dans ces cas sont abaissés comme dans l'ésophorie se relèvent par le relâchement des muscles droits externes.

Il n'est guère nécessaire d'insister sur l'étude approfondie que demandent ces cas spéciaux ou sur la patience extraordinaire, la prudence et l'habileté qui doivent être employées à leur traitement.

Avant de quitter cette partie de notre sujet, je veux dire quelques mots au sujet des anomalies musculaires qu'on rencontre dans les différentes formes du strabisme, plutôt avec le but d'exposer les raisons qui m'ont amené à les exclure de la présente discussion, que pour essayer d'élucider les phénomènes qui les accompagnent.

Eu considérant bien le fait que les relations de l'expression des visages avec l'hétérophorie, résultent des efforts faits de la part des muscles faciaux à intervenir pour maintenir la vision binoculaire, on comprendra facilement que dans les cas où la vision binoculaire est abolie, ces efforts pourront être dirigés dans des sens opposés à ceux que nous venons de

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décrire. Car il peut arriver, et il arrive en effet souvent, que l'effort a pour but d'éloigner l'image de l'œil dévié autant que possible de celle de l'oeil lixant, pour faciliter ainsi la suppression de la première image.

Les expressions faciales peuvent donc dans les cas de strabisme, non seulement ne pas se conformer aux principes décrits, mais être en manifeste opposition avec eux dans beaucoup de cas.

Les différences sont toutefois plus apparentes que réelles, car les phénomènes se règlent dans les deux cas d'après les mêmes principes généraux.

Il n'est que raisonnable de se demander si les informations qu'on peut obtenir par l'étude des expressions faciales, associées à l'hétérophorie peuvent être de quelque utilité pour les oculistes ou pour les malades. Quant à l'oculiste, la réponse à cette question dépendra du degré d'importance qu'il attache aux états anormaux des muscles moteurs, et de la confiance qu'il met dans les instruments dont il dispose pour déterminer exactement les tensions relatives des différents muscles.

En ce qui concerne l'importance de l'hétérophorie, j'ai depuis dix- sept ans, communiqué dans différentes publications mes convictions au sujet des relations qui existent entre les difficultés qui s'opposent à l'accommodation et à la vision binoculaire, et les différentes formes de névroses réflexes II ne peut pas être mis en question que la majorité des névroses les plus répandues et une partie importante des troubles nerveux les plus réfractaires à la thérapeutique sont les manifestations d'une irritation due à ces difficultés oculaires.

L'intérêt qui se rattache à cette question est néanmoins bien plus palpitant qu'il n'apparaît quand nous n'envisageons que les effets physiques de l'hétérophorie L'hétérophorie n'influence pas seulement l'état physique de l'individu mais elle peut avoir, et a habituellement, une influence importante sur l'intelligence.

Le but de ces lignes n'est pas de discuter les physionomies dans le sens qu'on leur a souvent prêté, en les considérant comme une indication du caractère, mais il ne sera pas déplacé d'attirer l'attention sur le fait très important que la facilité à ajuster les yeux pour différentes distances doit exercer nécessairement une influence considérable sur le développement de l'intellect." La faculté des les accommoder

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avec aisance à la distance ordinaire à laquelle nous tenons les objets que nous examinons, par exemple la distance pour la lecture et l'écriture, ou pour l'inspection de figures et de dessins, ou pour l'examen minutieux de petits objets, permettra de concentrer la vue et par conséquent l'esprit pendant plus longtemps sur les objets mentionnés, que quand l'ajustement des yeux pour un point rapproché offre des difficultés. Dans l'ésophorie d'un degré modéré les lignes visuelles se réunissent très facilement à la distance où nous plaçons les livres et les autres objets que nous tenons dans les mains, tandis que dans l'exophorie la vision binoculaire à cette distance n'est maintenue que grâce à un effort persistant et souvent pénible. Tandis que le travail persévérant et attentif à une distance rapprochée peut être naturel et agréable pour un individu présentant une légère ésophorie, le même travail devient pénible et décourageant pour un individu atteint d'un degré considérable d'exophorie. Dans les deux cas l'individu peut être entièrement inconscient de ces phénomènes relatifs à l'ajustement oculaire. Le choix est presque automatique, c'est une sélection naturelle et généralement spontanée.

Une personne présentant une légère ésophorie est donc, s'il est permis d'appliquer cette expression, prédisposée à un travail plus constant et plus infatigable appliqué à des investigations pratiques; il devient par conséquent réaliste, tandis qu'un individu atteint d'exophorie sera prédisposé aux abstractions dans ses observations et pensées, à la rêverie et à l'idéalisme. Ce n'est pas que l'intellect d'une telle personne soit nécessairement enclin à l'idéalisme dès son origine, mais il lui a été plus aisé, par une raison physique, de contempler des objets éloignés et de se laisser aller à des considérations générales, que de concentrer ses yeux et en conséquence ses pensées sur des détails minutieux situés à une courte distance Il est plus agréable de planer et de se laisser aller à des illusions et à des émotions délicieuses que de concentrer le regard et l'esprit sur les objets rapprochés et réels.

On peut donc s'attendre avec raison, à voir l'imagination jouer un rôle plus important chez les individus atteints d'exophorie que chez les ésophoriques. Un coup d'œilsurune série de portraits de personnes distinguées, peints par des artistes de premier ordr-e, confirmera cette vérité aussi intéressante qu'importante, d'une manière frappante Car on trouvera que les expressions du visage concordent remarqua-

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blement avec les principes que nous venons d'exposer. Le réaliste pratique présente ordinairement les caractères de l'ésophorie modérée, tandis que le visage de l'idéaliste a l'expression propre à l'exopliorie.

De cette façon, on s'explique pourquoi nous sommes habitués à considérer les sourcils abaissés, la lèvre supérieure courte et ferme et les lignes divergentes du visage, comme , des signes d'une volonté déterminée et concentrée, tandis que nous associons aux sourcils élevés, à la lèvre supérieure longue et aux lignes faciales tombantes le don de l'abstraction et le pouvoir des émotions.

Les expressions faciales dues aux efforts faits dans l'intérêt du maintien de la vision binoculaire sont très accentuées parmi les hommes distingués, mais nulle part on ne reconnaît plus vite ou plus facilement toute l'étendue de l'expression faciale due à l'hétérophorie, que parmi ceux qui, à la suite des efforis ininterrompus pour le maintien de la vision binoculaire faite dans des circonstances très défavorables, ont tellement irrité les centres nerveux qu'il en est résulté des troubles mentaux. Dans les asiles d'aliénés où ces expressions faciales sont très marquées, on trouve, en observant les visages du point de vue des principes exposés, un champ d'observation très intéressant dans le contraste entre la folie loquace et personnelle de l'exophorique et la mélancolie obstinée et sombre de l'ésophorique. La jeune femme aux sourcils relevés et aux bras levés, atteinte de délire religieux, présente une exagération franche de l'expression exophorique, tandis que le jeune homme aux sourcils abaissés, les yeux dirigés en bas et les mains jointes, plongé apparemment dans une méditation profonde sur un sujet très important, alors qu'en réalité, ses pensées n'ont aucune direction particulière, est une caricature involontaire de ses frères ésophoriques plus heureux, qui sont restés maîtres de leurs facultés et savent les appliquer à des buts pratiques. Le vésanique incoliérent et capricieux présente souvent les lignes del'hyperpliorie sur son visage irrégulier.

La connaissance des causes de ces différentes expressions faciales, ainsi que de leur influence sur le caractère de l'intellect et sur l'état général, est importante pour l'artiste qui tente de représenter dans le visage d'un portrait idéal le caractère d'un personnage historique.

Parmi les œuvres d'art existantes, celles de Holbein et de Van Dyck nous offrent des exemples frappants de ce fait;

GEO. T. STEVENS

ces maîtres, par l'application— inconsciente probablement — des principes que nous venons d'exposer, ont créé des types caractéristiques entres nous.

Si nous admettons la réalité de ces principes, la détermination exacte del'hétérophorie acquiert une importance nouvelle et nous devons nous demander si les méthodes de détermination ordinairement employées sont assez exactes pour ne pas exiger d'être contrôlées par des déterminations auxiliaires.

Je crois que nous ne possédons aucune méthode assez exacte pour rendre inutile les mesures additionnelles. Dans ma pratique, j'ai trouvé, pendant les deux ou trois dernières années, un auxiliaire précieux pour l'examen pratique dans l'étude du visage et dans la photographie du malade. Dans beaucoup de cas je ne considère l'examen comme terminé qu'après avoir pris moi-même une photographie du malade et après avoir fait une investigation sérieuse de toutes les lignes du visage.

La photographie est néanmoins souvent une source de désappointment. Quoiqu'elle consxitue un document de valeur, elle n'expose pas toujours tous les traits caractéristiques que nous désirons étudier. Quand quelqu'un, placé devant un appareil photographique, regarde dans le vide sans fixer un point bien déterminé, les traits se relâchent et l'expression caractéristique du visage disparaît jusqu'à un certain degré. Ce fait explique l'expérience bien connue qu'une photographie, quoique nécessairement correcte, ne rend pas ordinairement l'expression du photographié, de façon que pour assurer la fidélité d'un portrait l'œil et la main de l'artiste sont indispensables.

Après avoir observé avec attention les sburcils recourbés et la lèvre supérieure étirée d'un malade pendant la conversation, nous voyons les sourcils tomber et la bouche changer de forme dès qu'il est assis devant l'appareil photographique. Ainsi il arrive qu'en examinant une série de portraits peints par des artistes célèbres nous trouvons, dans une grande proportion, des exemples de l'un ou de l'autre des groupes de notre classification, tandis qu'il est très difficile d'obtenir des exemples aussi typiques en faisant des photographies d'après nature.

Toutefois, il n'est point douteux qu'à l'aide de la photographie nous puissions confirmer ou modifier les résultats obtenus à l'aide des tests ordinaires au sujet de la tension

MUSCLES DE l'ŒIL ET EXPRESSION DU VISAGE

relative des muscles oculaires, et j'ai très souvent été amené à suspendre mon jugement et à arriver plus tard à un diao-nostic différent de celui qui avait été institué avant d'avoir étudié la photographie.

En dernier lieu, nous avons à envisager la question de savoir s'il est possible et désii-able de modifier ces expressions du visage par des modifications de la tension relative des muscles moteurs. En ce qui concerne la possibilité de modifier l'expression faciale, il n'est que logique d'admettre qu'une modification de la cause devrait produire un changement de l'expression, si cette cause a été déduite correctement Cette supposition théorique est pleinement confirmée par l'observation. L'expérience pratique prouve que des changements très considérables de l'expression faciale surviennent chez les individus auxquels on a fait des ténotomies afin d'établir l'équilibre dans leurs muscles moteurs. Ces changements sont toujours d'un caractère avantageux, si les modifications des muscles ont été faites d'une manière rationnelle.

Les ténotomies graduées et les contractions des muscles droits, opérations exécutées délicatement et mesurées exactement, ne peuvent en aucune manière être identifiées avec les opérations décrites dans les traités classiques. Il est également impossible d'obtenir de bons résultats quand on détermine la tension relative des muscles par des méthodes qui ne relâchent pas l'accommodation.

Toute détermination et toute opération doit être exécutée en pondérant scrupuleusement le résultat final pour l'équilibre des différentes forces rotatoires de l'œil, de manière à s'assurer qu'aucun muscle n'obtiendra une influence anormale, soit par rapport à son antagoniste, soit par rapport au muscle correspondant de l'autre œil. Toutes les autres conditions étant égales, l'orthophorie permet le plus haut développement de la santé et de l'énergie, et par conséquent la plus large expansion des facultés intellectuelles.

Les muscles moteurs de l'œil déterminent le caractère et le tonus des conditions musculaires du visage. L'harmonie des traits dépend de leur équilibre et, malgré la parfaite symétrie et proportion des éléments anatomiques de la musculature faciale, l'expression de la figure peut être modifiée par la tension relative des muscles moteurs du globe, de manière à empêcher l'expression d'émotions qui appai'aîtraient si les muscles du visage n'étaient pas contracturés

GfiO. T. STEVBNS

à la suite de leur participation au maintien de la vision binoculaire, comme c'est le cas dans les différentes formes de riiétérophorie.

La santé physique, la force intellectuelle et la beauté de l'expression sont toutes favorisées par l'équilibre parfait des muscles moteurs de l'œil, dont l'orthophorie est le prototype.