CHAPITRE Ie

L’injection intra-trachéale, méthode thérapeutique, est basée sur l’utilisation de la remarquable tolérance dont fait preuve le poumon mis en présence d’un liquide quelconque, ayant emprunté les voies aériennes, et du pouvoir énorme d'absorption dont est doué le parenchyme pulmonaire.

Historique

Déjà, en 1860, dans son traité de Physiologie comparée, Colin d’Alfort relatait les observations qu'il put faire sur l’animal : injectant par exemple dans la trachée d’un cheval du poids de 450 kg, 28 litres d’eau froide en deux heures, sans provoquer d’autres troubles pulmonaires qu’une accélération de la respiration et une exagération du murmure vésiculaire.

De plus, il constatait également le passage rapide dans l’organisme d’autres liquides, tels l'alcool, l’éther, l'essence de thérébenthine, le vinaigre, ou de solides en solution aqueuse, injectés dans les voies respiratoires.

D'ailleurs avant lui, Mayer avait déjà injecté avec succès une solution de cyanure de fer ou de potassium, Lebküchner du cuivre ammoniacal, du prussiate de soude, constatant très rapidement la présence de ces divers composés dans le sang de l’animal.

De même, reprenant ces expériences, Claude Bernard a montré qu’on pourrait aisément injecter dans les poumons maints liquides, insistant sur la nécessité d’opérer lentement : dans ces conditions «la substance tombant goutte à goutte dans la trachée n’amène pas le moindre accident».

Bouchard, puis Roger, ont pu établir que chez le lapin la vitesse d'absorption atteint sans aucun trouble 10 eme pour l’eau salée, par heure et par kilogramme de poids.

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Ainsi donc depuis longtemps, la tolérance et la capacité d'absorption pulmonaires sont choses connues, et les travaux récents ne font que con- Hrmer les résultats d'expériences déjà vieilles.

L'utilisation de ces motions expérimentales remonte à Green qui en 1854, pour fa première fois, appliqua l'injection intra-trachéale de nitrate d'argent au traitement d’affections pulmonaires.

En butte aux critiques de l’Académie de New-York, il abandonna par: la suite sa méthode.

Cet essai fut repris plus tard par Bergeon (1883), Botey de Barcelone (1890), Dor de Lyon (1890), Maragliano (1891); mais c’est surtout à de La Jarrige qu'est due la méthode aujourd’hui devenue classique.

C’est en 1893, que dans une communication transmise à la Société de Biologie par d’Arsonval, il en fixé la technique.

Depuis, des expérimentateurs multiples, au premier rang, desquels se placent Mendel et Cantonnet, essayèrent d'apporter des simplifications à cette méthode; Marangos proposa même d'utiliser la voie nasale.

D’autres se firent les défenseurs de l'injection intra-trachéale et Lermoyez, G. A. Weill, Rosenthal l’appuyèrent de leur autorité.

En 1900, Rosenthal et G. A. Weill décrivirent «l'injection intratrachéale directe avec ou sans aiguille à demeure» et leur élève Delor récemment a montré les mombreuses indications de cette méthode thérapeutique, lui. donnant la place d’honneur qu’elle semble bien mériter.

Enfin Rosenthal a publié en 1913-14 la technique de l'injection intra-cricothyroïdienne telle qu’il la pratique, et tout récemment que la trachéo-fistulisation.

C’est sur ces deux méthodes que nous insisterons, les décrivant succintement et nous inforçant de faire ressortir de quel secours elles peuvent être au cours des suppurations broncho-pulmonaires.

A l'entrée d’un corps étranger quelconque dans les voies aériennes, le larynx s'oppose par une contraction immédiate et quelquefois très prolongée.

Pour vaincre cette surveillance constante et cette contraetion et pouvoir injecter dans la trachée le liquide destiné à tout l'arbre respiratoire, le procédé qui se présente immédiatement à l'esprit peut se schématiser en trois temps:

Découverte et anesthésie du larynx, Franchissement de la glotte, Injection proprement dite.

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C’est le procédé classique, décrit successivement par La Jarrige, puis Marcel Lermoyez, qui ne nécessite qu’une intrumentation peu compliquée.

Pour la déouverte du larynx suffisent un réflecteur ou un projecteur lumineux frontal et un miroir laryngoscopique, pour son anesthésie une tige porte-coton et une solution de cocaïne 10/0.

L’injection elle-même peut se pratiquer avec une seringue 5 à 10 ce munie d’une canule à bec recourbé de 15 à 20cm de long.

Disposant de ces quelques instruments, on prie le malade de tenir lui-même sa langue et de la maintenir hors de la bouche, puis on repère à l’aide du miroir l'orifice glottique l’on porte jusqu’à l’épiglotte la solution de cocaïne.

Immédiatement, la vigilance du larynx s’affirme fermant hermétiquement la glotte, il suffit alors de commander au malade une grande inspiration et bien souvent le tampon de coton franchit l'obstacle: quelquefois cependant, il faudra retirer le tampon sans avoir pu pénétrer dans le larynx, mais alors en ayant soin de faire exécuter aussitôt au malade une large inspiration, les quelques gouttes de solution cocaïnée déposées au pourtour du larynx suffiront pour provoquer une anesthésie qui, de proche en proche, gagnera les cordes vocales.

Après quelques instants on pourra, recommançant la même succession de manœuvres, procéder à lintroduction de la canule, toujours sous le contrôle du miroir laryngoscopique, et pousser linjection qui pénétrera à coup sûr dans la trachée.

À ce moment d’ailleurs, signe capital de la réussite de l’injection, le malade accusera une sensation douce de chaleur rétro-sternale et peu après une quinte de toux parfois assez violente surviendra.

A ce procédé divers correctifs ont été apportés.

Mendel, supprimant de son instrumentation le miroir larynscopique, injecte 5cc de solution, soit contre la paroi postérieure du pharynx, soit contre la face postérieure de l’épiglotte, à l’aide d’une seringue à bout recourbé, se contentant pendant la durée de l'injection de faire pratiquer au malade d’amples respirations, lui maintenant la langue hors de la bouche.

Cantonnet récemment a, lui aussi, abandonné l’usage du miroir et de l’anesthésie laryngée. Il injecte dans le pharynx, sans distinction de région, le contenu de la seringue, mais il a grand soin de maintenir énergiquement durant toute Popération et même pendant un certain temps après, la langue hors de la bouche et aussitôt qu’il la laisse reprendre sa place, il commande au malade de faire plusieurs grandes inspirations successives, le faisant ensuite cracher pour éviter toute déglutition du médicament. Pour lui l’épiglotte, par suite de la traction en avant de la

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langue, ne peut venir recouvrir le larynx qui reste béant, et il affirme de plus qu'au cas où une déglutition se produirait, le malade serait le premier à s’en apercevoir.

Marangos et Decrequy ont proposé de faire passer linjection par les fosses nasales, vestibule des voies respiratoires et ils se servaient pour celà d’une sonde terminée par un embout olivaire qu’ils faisaient pénétrer à une profondeur de 12cm. Ils poussaient le liquide goutte à goutte, faisant respirer profondément le malade et agissant ainsi croyaient pouvoir affirmer que la totalité du contenu de la seringue passait dans la trachée.

A toutes ces techniques, Rosenthal et Weiïill ont ajouté la méthode dite de linjection trachéale directe qu’ils pratiquent avec une aiguille droite «du calibre d’une aiguille à sérum» et «dont la longueur de la partie pénétrante est de 18 mm».

Tout récemment enfin, Rosenthal à écrit sous le nom d'injection intercrico thyroïdienne un perfectionnement de la méthode et proposé la trachéo-fistulisation.

Injection inter-crico thyroïdienne. — Pour la traversée des plans superficiels et de la trachée, il utilise une aiguille creuse courbe en acier, de 9 dixièmes de millimètre de diamètre, de 4 à 6cm de longueur et avec courbure de canule de trachéotomie. L’extrémité de cette aiguille est en pointe fermée avec deux œæillères latérales.

L'opération se pratique de préférence sur le malade couché, un traversin sous la nuque, ou sur le malade assis, au cas où une dyspnée trop violente lui interdirait la position allongée.

Après désinfection et anesthésie locales de la main gauche repérant l’espace intercrico-thyroïdien, on enfonce de la main droite l'aiguille, montée sur manche porte-aiguille, limitant la course de la pointe et prenant bien soin, afin de ne pas léser la paroi postérieure de la trachée de faire exécuter, aussitôt la traversée du ligament intercrico-thyroïdien, à la main qui tient l’aiguille un mouvement de redressement du manche.

Il suffit alors de remplacer par une seringue le manche porteaiguille, et de pousser lentement le liquide dans la trachée.

Mais la sensibilité de la trachée est très grande et le moindre contact suffit pour provoquer une toux, le plus souvent d’ailleurs passagère. Aussi, afin d'éviter au malade la fatigue de ces quintes, Rosenthal propose-t-il de pratiquer avant l'injection l’anesthésie de la trachée par quelques centimètres cubes de solution de novocaïine à 0,50 ctgrs. pour cent.

Pour réaliser la trachéo-fistulisation, il suffit d’adjoindre à l'aiguille un petit cadre qui collodionné à la peau et embrassant Paiguille la

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maintiendra en place. —- Un simple mandrin obturera l'orifice entre les injections.

Mais, si l'on veut permettre au malade une respiration vicariante, il sera nécessaire de pratiquer une véritable trachéotomie pour introduire une canule de type ordinaire et de volume approprié à l’âge du sujet.

Mais c’est surtout en vue de réaliser le goutte à goutte pulmonaire que Rosenthal a créé la trachéo-fistulisation, et c’est là, nous semble-t-il, le grand mérite de la méthode.

Tels sont donc les divers procédés qui ont été imaginés par les auteurs pour réaliser l'introduction dans la trachée de solutions médicamenteuses ou antiseptiques.

Choix du Procède. — De toutes ces méthodes, deux nous semblent être à retenir: l'injection intra-trachéale classique, par voie naturelle, transglottique, et l'injection intererico-thyroïdienne que complète la trachéofistulisation.

Sans doute, les méthodes simplifiées qu’ont proposées Mendel, Cantonnet et d’autres paraissent plus aisées à mettre en pratique, mais sont-elles bien efficaces? Le liquide injecté passe-t-il en totalité dans les voies aériennes ? Il ne nous semble pas, car s’il est vrai que la traction de la langue hors de la bouche rend difficile la fermeture complète du larynx, elle n’'entraîne pas l’oblitération du tube digestif supérieur. De plus, la cavité pharyngienne nous paraît très apte à conserver partie ou totalité du liquide jusqu’à l'instant propice de la déglutition.

D'ailleurs, pourquoi les partisans de ces méthodes n’utilisent-ils pas grandes doses: Mendel par exemple, n'injecte que 5 em la fois? Cette quantité semble faible pour une surface aussi étendue que celle des ramifications bronchiques.

En outre, pourquoi, étant donnée la sensibilité vraiment exquise de la trachée, la quinte de toux qui suit infailliblement l'injection transglottique ne se produit-elle que rarement, de l’aveu même des auteurs, après la mise en œuvre de l’une quelconque des techniques simplifiées ?

Quant à la confiance que l’on peut avoir en la sensibilité du malade pour juger de la voie suivie par le liquide, surtout quand c'est de l’huile qui a été injectée, elle nous paraît devoir être très limitée. Cependant, il est un signe subjectif qui ne manque jamais d’apparaître après l'injection faite dans la trachée elle-même: nous voulons parler de cette sensation douce de chaleur rétrosternale qu'accusent les malades et qui ne se rencontre guère au dire des partisans des méthodesaveugles.

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Enfin ne risque-t-on pas, en poussant dans le pharynx un liquide destiné à l’arbre respiratoire, d'entraîner les muquosités, souvent septiques, qui garnissent presque constamment l'arrière bouche? Cet inconvénient là même, la méthode directe ne le présente pas.

En résumé, nous croyons que pour être à même de juger de la dose de liquide qui a été envoyée dans les voies aériennes, il faut éliminer toute possibilité de déversement dans le tube digestif et pour celà ou bien franchir, avant de pratiquer l’injection, la région commune aux deux appareils, ou bien d'éviter cette même région en abordant la trachée directement.