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OS MT UE 2 — ONArTe mois pius tard (5-1035). L’image cavitaire a disparu spontanément. À sa place on note une zone opaque de superficie moindre RCrAChAtS = TR KES)
OS RU CA Deux MOÏSSapres MUN-r020) PA RCA verne à réapparu. Mais nettement plus petite dans toutes ses dimensions, que sur la fig. 1.
Niveau liquide. Crachats: 3 à A SBARREE
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En mars 1932: Poussée liquidienne dans le Pno. Elle dura deux mois environ (liquide clair). Le Pno gauche est abandonné.
En septembre 1932: À Cochin, création d’un Pno. droit. Pno. partiel.
Entre à La Bruyère en décembre 1932 où il reste jusqu’en juin 1033. Il fait par la suite un séjour de dix mois en Savoie. Pendant
OBS CRE 21080): ODA OR HE T1020)7 La caverne s’est agrandie. Cra- Le liquide occupe la moitié de Chats PARC MB EE ler Cate Cradiase GI OE
Par la suite, le niveau liquide va s'élever. (7-1036). L'image de la cavité est remplacée par une zone ombrée. B.K. = o.
Même aspect que sur la Fig. 2 (11-1036). Réapparition de la cavité. B-KN-.
ce séjour, en janvier 1933, la radiographie montre l’image du Pno. droit largement bridée et, à gauche, une opacité occupant la base et remontant dans la moitié externe du champ pulmonaire jusqu’à la clavicule.
Attraction du cœur et du médiastin.
Déviation de la trachée avec coudure, en regard d’une grosse cavité sus et sous-claviculaire. B.K. = +.
Le malade reste à La Bruyère jusqu’en juin 1033. Il fait par la suite un séjour de dix mois en Savoie. Pendant ce séjour, apparition de liquide dans le Pno. droit.
Le liquide est ponctionné plusieurs fois. Le Pno est abandonné.
JS
En juin 1035: Retour à La Bruyère avec un Pno gauche symphysé.
A droite, un épanchement enkysté.
Etat général très satisfaisant. Poids: 54 kg. B.K. = négatif à l’examen direct et à l’homogénéisation.
La radiographie faite le 30 juin, montre:
À droite: une poche pleurale contenant du liquide jusqu’à son tiers supérieur.
À gauche: l’image d’une pachypleurite épaisse, séquelle de l’épanchement antérieur, l’attraction du cœur et du médiastin, la déviation trachéale encore accentuée.
Dans la région où existait la cavité, on note une opacité à peu près homogène, sauf à sa partie supérieure où existe une tache claire ovalaire bien limitée, à grand axe horizontal. Ses dimensions sont, sur le film, de 1 cm. sur 4 mm.
La zône opaque qui occupe exactement la situation qu'avait la caverne, remplit une surface environ moitié moindre.
Nombre de crachats: Un crachat par jour.
Séjour au sanatorium jusqu'en juin 1936. — Pendant ce séjour, on assiste à la réouverture progressive de la cavité.
Sur la radiographie faite en septembre 1035. — On constate que la tache opaque existe inchangée.
La petite bulle claire à sa partie supérieure s’est agrandie très nettement: 1,5 cm. sur 8 mm. sur le film.
Pas de modification par ailleurs.
Nombre de crachats: Deux à trois.
Homogénéisation: positive.
Sur le cliché fait le 20 novembre 1035: La caverne a réapparu. Elle occupe très exactement toute la zône qui était antérieurement opaque. Dimensions sur le cliché: 3,5 cm. sur 3 cm.
Pas de modification par ailleurs, si ce n’est la disparition presque totale du liquide dans la poche du Pno droit.
On n’a malheureusement pas de clichés pris dans la période comprise entre septembre et novembre.
Nombre des crachats: Trois à quatre par jour. B.K. = +.
Sur le cliché fait en janvier 1036: Le volume de la cavité a augmenté très nettement : 4,5 cm sur 3,5 cm.
Pas de zône de condensation péricavitaire.
Pas de modification par ailleurs, si ce n’est peut-être une légère diminution de la déviation trachéale.
Nombre de crachats : quatre par jour. B. K. = +.
En février 1936 (le 15 février). — Un certain élargissement de la cavité, d’un demi centimètre environ sur le cliché.
Apparition d’une image de niveau liquide occupant le bas-fond de la cavité.
Nombre de crachats: Six par jour. B.K. = +.
Avril 1936: Aspect à peu près identique. Le niveau liquide s’est élevé un peu.
Nombre de crachats: Six par jour. B.K.=-+,
En juin 1936: Le malade est envoyé à l’hôpital Laennec pour qu’on y pratique une thoracoplastie partielle gauche.
Radio juillet 1036: Disparition de la cavité. À sa place, on constate une zône ombrée beaucoup plus petite que la caverne.
En août 1936: Retour au sanatorium.
Radio août 19036: Même aspect qu’en juin 1035.
Zône opaque arrondie, d'aspect à peu près homogène, occupant les deux tiers environ de la superficie remplie par la caverne. On distingue à ia partie supérieure une petite tache plus claire avant exactement le même aspect que celle qui existait sur le cliché de juin 1935, ovalaire à grand axe horizontal: r cm. sur 4 à 5 mm. environ.
Nombre de crachats: Quatre à six. B.K. = +.
1)’août à novembre 1936: Pas de clichés.
Le 20 novembre 1036: Radiographie qui montre la réapparition de la cavité.
lle sumleshchess ricmasure ccm.
Par conséquent, son volume est nettement inférieur à celui occupé avant la disparition.
Image de niveau occupant le bas-fond.
Nombre de crachats: Six à huit. B.K. = +.
Février 1037: La cavité a augmenté.
Il existe une image de niveau liquide qui occupe environ le tiers de la caverne.
Nombre de crachats: Six. B.K. = +.
Juin 1037: Même aspect. Cependant, il faut noter que le contour supérieur de la cavité n’est plus régulier. Il apparaît festonné.
Image de niveau occupant le bas-fond.
Nombre de crachats: Quinze.
28 septembre 1037: Même aspect. Le contour festonné du bord supérieur est très net. Image de niveau.
4 janvier 1938: Même aspect. Peut-être impression sur le cliché d’un léger agrandissement. L'image de niveau liquide a disparu.
Nombre de crachato: Six dieb Ko
Obs. 8. —— (D' TOBÉ).
Mme Lac... Simone, 25 ans.
Résumé. — Cavité sus-claviculaire gauche.
Première diminution très importante de volume. (disparition presque complète) en trois mois.
Etat stationnaire: Quatre mois.
Réouverture de la cavité sans aucun signe de poussée évolutive.
Phrénicectomie.
Dans les jours suivants, l’expectoration, très vite, disparaît presque complètement. La cavité diminue d’abord rapidement, puis progressivement. En quatre mois, elle a complètement disparu.
Etat stationnaire: Un an (?)
A la suite d’une période de lassitude, la malade se fait examiner : on constate alors à nouveau l’existence de la cavité sus-claviculaire gauche.
Histoire clinique. — I1 s’agit d’une femme âgée de 25 ans. Le début remonte à l’été 1020. Il a été marqué par de la toux, une sensation de fatique.
Examinée en novembre, elle est envoyée au sanatorium où elle entre avec le diagnostic de lobite supérieure gauche excavée.
À son entrée: L'état général est bon. Il n’y a pas de fièvre. Dans l’expectoration, peu abondante, il existe des B.K. Le poids est à 56 kg. pour une taille de 1 m. 68.
La radiographie, faite le 13 décembre 10920, montre:
A droite: Rien d’anormal;
A gauche: Une image de lobite supérieure avec une image de caverne nettemen tarrondie au-dessus de la clavicule.
Elle à sur les films un diamètre de 2 cm. environ. Il existe des signes importants de rétraction. Déviation et incurvation de la trachée. Déplacement du médiastin. Un certain degré de tassement des côtes.
Des essais de Pno sont infructueux.
La malade est soumise à la cure et à la chrysothérapie jusqu’en décembre 1030.
L'amélioration est très nette. L’état général est très satisfaisant.
En janvier 1930: La radiographie montre un éclaircissement des zônes condensées. L’ulcération a nettement diminué. Les signes d’attraction sont sensiblement les mêmes. Persistance des B.K.
En mars 1930: La cavité est à peine visible; ses contours sont très estompés.
Jusqu’à l’été 1030, l’état demeure identique. Mais à cette époque, sans raison apparente, la cavité s’agrandit. Elle atteint le volume qu’elle avait en 1920 et même le dépasse.
En novembre 1930: La radiographie du 20 novembre 1930 montre l’existence d’une cavité sus-claviculaire ovalaire à grand axe oblique en bas et en dehors, à contours nets, mais irréguliers. Ses dimensions sur le film sont de 3,5 cm. sur 2 cm.
Les signes d’attraction sont très nets: déviation et incurvation trachéale, déplacement du médiastin, tassement et obliquité plus grande des côtes. L’image des condensations sous-claviculaires n’est pas modifiée par rapport aux radiographies antérieures. Elles sont très peu marquées.
L'état général est bon. L’expectoration peu importante, trois ou quatre crachats par jour, bacillifères.
En décembre 1930: Une phrénicectomie est décidée et pratiquée par M. le Docteur Maurer.
Le résultat est rapidement très beau.
L’expectoration en quelques jours diminue de façon importante. Les crachats sont moins gros et au nombre de un à deux par jour.
Le malade fait un séjour de trois mois à Paris. À son retour, l’état est parfait. L’expectoration est tarie. Le malade a pris 2 kg.
L'examen radiologique montre que la cavité a nettement diminué de volume. Les condensations avoisinantes se sont éclaircies. Dans la suite, l’amélioration ne fait que s’accentuer.
Sur la radiographie du 7 mai 1031: L'image cavitaire a complètement disparu.
Les condensations sous-jacentes se sont largement nettoyées.
Les signes d’attraction sont sensiblement les mêmes qu’antérieurement. Cependant, le déplacement du médiastin est moins net, peut-être du fait de la remontée diaphragmatique qui est importante et atteint un bon travers de main.
La malade est considérée comme guérie.
Cependant, elle continue une cure de consolidation pendant plusieurs mois.
Elle rentre enfin chez elle où elle reste un an. Pendant cette période, rien d’anormal n’est constaté par la malade, qui n’est pas suivie.
Mais à la suite d’une période de lassitude, la malade se fait examiner. On constate alors, à nouveau, l’existence de la cavité sus-claviculaire gauche.
Retour au sanatorium. Malgré la cure stricte, on assiste à une accentuation des lésions avec ensemencement de la base homonyme.
Apparition enfin de lésions du côté opposé, qui semblent en voie d’ulcération rapide.
L'état général est alors mauvais. La température se maintient SAME EME
Devant cette situation menaçante, on tente un Pno droit. Bon décollement. Mais perforation d’emblée, qui entraîne la mort quelques jours après.
Les observations concernant des malades ayant subi une phrénicectomie sont beaucoup plus fréquentes, Et c'est à propos de telles observations que MM. Derscnei et ToussAINT ont eu l’occasion de faire leur étude d'ensemble.
En effet, nous l’avons vu, MM. Derscnein et TOUSSAINT, dans un article de la « Revue de Phtisiologie » (juillet 1934), éludient les cas de fermeture et réouverture de la caverne après phrénicectomie.
Sur près de 1.500 phrénicectomies, ils notent 35 cas de guérison de cavernes imporlantes et pratiquement solitaires.
Sur ces 35 cas, ils constatent 18 fois la réouverture de la même cavité dans un laps de temps variant entre un mois et six mois après l'intervention. Pourcentage considérable, comme on voit, puisqu'il dépasse 50 %,.
De même. Olivier Moxop, dans sa thèse, rapporte plusieurs très belles observations semblables : « Ces cavernes « à éclipses, écrit cel auteur, ne sont pas aussi fréquentes « qu'on à voulu le dire, mais il en des cas incontestables «qui ne s'expliquent nullement par des défaillances de « radiographies ».
Pour sa part, O. Moxop en a observé une douzaine de cas après phrénicectomie.
En voici quelques observations.
Obs. 9.
Mme Born... Hélène, 24 ans.
Observation recueillie au dispensaire de l’hôpital St-Antoine.
Résumé. — Très volumineuse cavité du sommet gauche (8,5 cm. sur 6 cm. sur le cliché).
Octobre 1031: Phrénicectomie: En deux mois, amélioration considérable. L’expectoration, en quelques jours, passe de vingt à cinq crachats. La cavité diminue rapidement et concentriquement. Après deux mois, elle est encore visible, mais considérablement réduite.
ro
Bacilloscopie négative.
Etat stationnaire: Six mois.
En juillet 1932: Réouverture de la cavité.
Par la suite, en quatre ans, la cavité, trois fois encore, diminua progressivement jusqu’à ne plus apparaître que sous la forme d’une fente.
L'évolution fut suivie sur trente radiographies.
Il n’a jamais été noté de symptômes de poussée évolutive.
Lorsque la cavité commençait à diminuer, un niveau liquidien apparaissait. La paralysie du diaphragme s’est toujours maintenue.
Histoire clinique. — Le début apparent de la maladie s’est fait en 1020, par un épisode pulmonaire aigu, qualifié de grippe.
Depuis cette époque, la malade accusait de la toux, de l’asthénie. Elle avait maigri de o à 10 kg. en six mois. Enfin, elle crachait une dizaine de fois par jour.
Elle consulte pour la première fois, en mars 1030, et elle est soignée en ville pendant un an.
En 1031: Elle consulte au dispensaire Léon Bourgeois.
A cette époque, son état général était assez satisfaisant. Le poids était à 41 kg. pour une taille de 1 m. 51.
La malade expectorait une vingtaine de crachats par jour, crachats bacillifères. Il n’y avait pas de fièvre.
A l’examen, très peu de signes: quelques râles humides en bouffée après la toux, dans la fosse sous-épineuse gauche.
La radiographie faite Le 4 septembre 1931 montre une très volumineuse cavité du sommet gauche, mesurant environ 8,5 cm sur 6 sur le cliché. Au-dessous, une arche fibreuse oblique en haut et en dehors et légèrement convexe en haut.
La trachée est légèrement déviée vers la cavité.
Les côtes sont un peu tassées. Notons que la limite externe de la cavité est séparée du gril costal par un espace mesurant sur le Himers cm.
En octobre 1031, une phrénicectomie est faite à l'hôpital Laënnec.
Pendant les mois de novembre et décembre 1031, on assiste à une amélioration considérable.
L’expectoration diminue rapidement, mais progressivement. Passant de vingt crachats par jour à dix, puis à cinq, enfin à deux ou trois crachats par jour, en trois semaines environ. La toux a disparu. L’état général s’améliore. Le poids augmente de 2 kg. sans que la malade ait cessé de mener sa vie habituelle de ménagère.
En même temps, la cavité diminuait progressivement de volume. comme on peut le suivre sur des radiographies successives.
En janvier 1032: La radiographie montre que la cavité est considérablement réduite. Elle est visible sous la forme d’une fente (1,5 cm. de large environ sur le film), obliquement dirigée en bas et en dehors.
On note par ailleurs une ascension très nette de l’arche fibreuse. Une déviation de la trachée.
ODSs o MES Go (crioan)e Olsaoe— ie, À (rase). Très volumineuse cavité du La cavité est très réduite dans sommet gauche. Crachats: 20; tous ses diamètres. Niveau li- B.K. +. quide ErAchats EPA
Phrénicectomie : 10-1031.
Le diaphragme est remonté d’environ deux travers de doigt. Dans les mois qui suivent, l’amélioration ne fait que s’accentuer.
Les bacilles disparaissent de l’expectoration. Puis celle-ci devient nulle. La malade ne tousse plus.
En mars 1932: La radiographie montre le nettoyage très important des condensations péricavitaires.
La déviation trachéale ne s’est pas modifiée, de même que l’ascension diaphragmatique.
En juin 1932: Même aspect.
L’ascension du diaphragme paraît s'être un peu accentuée.
L’expectoration est toujours nulle.
Pendant le mois de juin, la toux réapparaît. Elle ramène une expectoration d’abord très minime, puis qui augmente.
Pie
Le 15 juillet, la malade revient au dispensaire. A cette époque, elle crache une dizaine de fois.
Elle n’a pas maigri, elle n’a pas de fièvre. Elle n’est pas fatiguée.
La radiographie du 13 juillet 1932 montre la réouverture de la cavité. Son volume est à peu près moitié du volume initial.
Obso, = Me c— (fc) OS AO ARE AO EN ET 022) La cavité est très réduite. Ex- Réouverture progressive de la pectoration minime. B.K. = o. cavité. Niveau liquide. Cra-
Etat stationnaire: 6 mois. Rats s 82 BK,
Par la-suite, -la-cavité -va-reprendre son volume initial.
Il n’y a pas de modification de l’ascension du diaphragme qui est toujours parfaitement paralysé.
La malade est soumise alors au traitement par les sels d’or.
Mais, jusqu’au 12 octobre 1632, elle n’est pas suivie.
Le 12 octobre 1032, l’état est toujours le même. Etat général bon. Pas de température. Poids stationnaire. Le nombre des crachats est d’une quinzaine environ.
La radiographie faite ce jour montre que la cavité a repis très exactement, semble-t-il, son volume initial.
En décembre 1032, la radiographie ne montre pas de changement.
Jusqu'en mars 1033, la malade n’est pas vue.
Le 15 mars 1033: On constate de nouveau sur la radiographie
nb
une modification de la cavité. Elle a diminué en effet environ de moitié. Il existe une image de niveau liquidien.
Hauteur de la cavité: 5 cm.; largeur: 4 cm.; image de niveau: 2 Cm;
Notons que la malade expectorait moins depuis quelque temps: Cinq à six crachats par jour.
En juin 1033: La radiographie montre une augmentation de volume de la cavité qui n’a pas atteint cependant son volume initial.
Remarquons qu’il n’y à eu pendant cette période aucun signe de poussée évolutive.
Jusqu'en novembre 1033, la malade est perdue de vue.
En novembre 1033: À ce moment, on constate que la cavité a considérablement diminué de volume. Elle est ovalaire à grand axe oblique en bas et en dehors.
Tout autour d’elle existe une image de condensation très sombre. L’expectoration est minime: Trois à quatre crachats. Il n’y à pas de B. K.
En décembre 1033, la diminution cavitaire s’accentue.
En mars 1034, sur la radiographie, la cavité apparait sous la forme d’une fente oblique en bas et en dehors, longue de 3,5 cm., large de 0,5 cm. à peine.
Tout autour, la condensation s’est considérablement éclaircie.
L’expectoration est tarie complètement.
Dans les mois qui suivent, l’amélioration persiste.
En août 1034: Les condensations se sont encore très notablement éclaircies. Elles sont maintenant à peine marquées.
Pas de B. K. dans l’expectoration, pratiquement nulle d’ailleurs.
Jusqu'en novembre 1034 la malade n’est pas suivie.
En novembre 1934, l’expectoration fait de nouveau son appasition: Trois à quatre crachats par jour. On y trouve quelques TATES NB Ke
Sur la radiographie, l’image de la « fente » semble s’être élargie un peu.
En mars 1935: La cavité a réapparu très nettement. Elle mesure environ 4 cm. X 2 cm. Autour d’elle existe une zône de condensation très nette.
Cependant, pas de B.K. dans l’expectoration.
De mars à juin 1035: On constate à la radioscopie que la cavité augmente progressivement, sans aucun signe de poussée évolutive.
En juin 1035, sur un cliché, la cavité apparaît comme ayant dépassé un peu la moitié du volume initial.
to —
La malade crache cinq à six fois par jour. B. K = +. De juin 19035 à novembre 1035: Séjour à la campagne.
En novembre 1035, on constate sur la radiographie que, malgré ce séjour à la campagne, la cavité a encore augmenté. Jusqu'en janvier 1036, l’état paraît stationnaire.
Mais, en janvier 1036, une radiographie montre de nouveau
DS. Gaine, nue = (aoAlE Dose o = Mu — (ei) Nouvelle diminution très 1im- Etat actuel. De 1033 à 1038, a portante de la cavité. Niveau diminué concentriquement et liquide. s’est agrandie trois fois.
une diminution très nette. La cavité mesure 2 cm sur 4,5 em. Il existe un niveau liquide.
La malade crache peu: Deux à trois crachats. Pas de B. K. Avril 1036: Même état.
La cavité a 2,5 cm. de large sur 4,5 cm. Il existe un niveau liquide de 1 cm. de hauteur environ.
Juin 1036: La cavité a très nettement augmenté. Jusqu’en octobre 1036: Séjour à la campagne.
En octobre 1936: La radiographie révèle que la cavité a repris très exactement le même volume, le même aspect qu’au début en
Pendant toute l’année 1036-1937, aucun changement.
ni Obs. 10. — (D' CHADOURNE). (1)
Mme Char... Lucienne, 32 ans.
Résumé. — Diminution concentrique en dix mois d’une très volumineuse cavité du sommet, quatre ans après une phrénicectomie. Image de niveau liquide qui, au cours de l’évolution, s’est élevée progressivement. La cavité, au dixième mois, a disparu. Elle est remplacée par une plage sombre beaucoup plus petite (cavité pleine de liquide ?).
Etat stationnaire: Trois semaines. B. K. = o. Réouverture en huit jours.
Histoire clinique. — Le début semble remonter à 1032. On a
peu de renseignements sur les symptômes qui ont marqué ce début.
À la suite d’un épisode pulmonaire fébrile, la malade est amenée à consulter au dispensaire Léon Bourgeois.
Tentatives de Pno en 1032 infructueuses.
En juin 1032: phrénicectomie.
La phrénicectomie est suivie d’un gros amaigrissement (11 ke. en quatre mois).
En octobre 1034, elle entre au sanatorium de Chevilly.
À ce moment, la malade pèse 40 kg.
Elle remplit un demi crachoir par jour. L’expectoration est bacillifère.
Elle est subfébrile.
La radiographie (nov. 1034). — Montre l’existence d’une très grosse cavité apicale droite ayant sur le film o cm. sur 6 cm. de diamètre. On note un certain empâtement péri-hilaire avec quelques calcifications.
L’ascension diaphragmatique est de 7 cm. environ.
Sous l’influence de la cure sanatoriale, cette malade reprend du poids (6 kg. en un an).
L’expectoration n’est pas modifiée. B. K = +.
En octobre 1935, l’expectoration diminue progressivement et tombe à cinq à six crachats par jour.
Le 7 février 1036: La radiographie montre que la cavité a diminué. Il existe un niveau liquide.
Le diaphragme est remonté (8 cm.).
Dans les mois qui suivent, l’amélioration continue.
En sebtembre 1036: le poids est à 53 kg. La malade expectore trois à quatre crachats. La température est normale.
(1) Cette observation sera publiée in extenso, avec les radiographies, dans la Vevue de la Tuberculose.
te
TL — | Octobre 1034 7 février 10936 11 septembre 1036 (Deux ans après la Diminution de la La cavité a encore Dhrénicectomie : as- cavité. Niveau liqui- diminué. Elle est à cension du diphragme de. Ascension du dia- moitié pleine de li- 7 centimètres). phragme, 8 cm. 5. quide. L’espace qui
sépare son bord externe de la paroi s’est élargi. Ascension du diaphragme, 10, 5.
15 décembre 1036 8 janvier 1037 15 février 1037
La cavité n’est plus Réapparition de la la cavité a repris visible. Elle est rem- cavité qui s’élargit son aspect initial. Asplacée par une zone progressivement. As- cension du D., 10 cm. sombre. Ascension du cension du D., 10,5. Par la suite, thoraco-
diaphragme, 10 cm. B.K.= 1. plastie= guérison. BK 0; Observation N° 10. — Diminution concentrique d’une volumi-
neuse cavité, aboutissant à sa disparition radiologique, suivie de sa réouverture progressive.
A ce moment, la radiographie montre L'augmentation de l’ascension diaphragmatique (10,5 cm.), et le double phénomène de la diminution très importante de la cavité
rt
(moitié environ) et de l’élévation du niveau liquide (1 1/2 plus du 1/3 de la cavité).
D'autre part on note:
L’accentuation de la déviation trachéale;
L'augmentation de la distance qui sépare le bord de la cavité de la paroi costale;
L’ascension des nodules calcifiés hilaires.
Progressivement, dans les mois qui suivent, on assiste à la réplétion progressive de la cavité par le liquide.
Le 15 décembre 1036: La radiographie montre que la cavité est remplacée par une plage sombre homogène à bord diffus.
Il ne reste plus à la partie supérieure de cette ombre qu’une petite bulle claire qui deviendra même invisible par la suite.
La malade est très améliorée. Elle pèse 56 kg.
Ses crachats peu nombreux (deux à trois) ne contiennent plus de B. K. à l’homogénéisation.
Mais cet état dure peu.
Au milieu de janvier, quelques jours après une analyse positive, la cavité réapparait.
D'abord simple élargissement de la bulle claire qui avait été vue précédemment. Progressivement et très rapidement (huit jours), celle-ci augmente pour atteindre environ une surface moitié environ de celle de la cavité au début. Il existe un niveau liquide qui occupe la moitié de cette cavité. B. K. = +. L’expectoration a augmenté un peu (trois à cinq crachats).
En février 1037: La cavité a repris très exactemeënt son aspect et son volume primitif. L’ascension du diaphragme a légèrement diminué, mais la paralysie persiste. Pendant cette période, il n’y a pas eu de fièvre, pas d'augmentation de la toux. Aucun signe de poussée évolutive.
Il faut remarquer que pendant la période de disparition radiologique de la cavité, on ne percevait aucun signe d’auscultation, alors qu'avant et après on entendant des râles humides.
En juin 1937: Premier temps de thoracoplastie (1'°, 2°, 3° côtes).
Deuxième temps un mois plus tard (3°, 4° 5°, 6° côtes).
Très rapidement, disparition complète de la cavité. B. K. = o.
Guérison maintenue depuis.
Obs. 11. — (D' ToBé).
Mlle Ma... Angèle, 23 ans.
Résumé. — Cavité sous-claviculaire BAUCRE NB ARCS PUR mois après une phrénicectomie, la cavité est remplacée par une tache opaque (caverne pleine de liquide 2) BR N O0)
Pendant les deux mois qui suivent, diminution concentrique de cette tache.
Mais, en quelques semaines, réapparition de la cavité. Il existe un niveau liquide.
Aucun signe de « poussée évolutive ».
Par la suite, une première fois, diminution nette de la cavité, suivie d'augmentation.
Puis, après création d’un Pno controlatéral, nouvelle dispari-
tion de la cavité (B. K. = O.), suivie de sa réouverture deux mois après.
Thoracoplastie = guérison.
Histoire clinique. —- La malade, âgée de 23 ans, entre au sana-
torium en mai 1033.
Le début de la maladie remonte à janvier 1033.
Il s’est fait par un épisode fébrile qualifie de grippal avec toux et expectoration.
En février, à plusieurs reprises, la malade a expectoré des crachats striés de sang.
D'autre part, elle à maigri de 2 kg.
Elle présente de l’anorexie, de l’asthénie.
À son entrée, l’état général est bon.
La température est à 37° 5.
Le poids à 57 kg. goo pour une taille de 1 m. 64.
L’expectoration peu importante: Deux à trois crachats le matin, bacillifères.
À lexamen, on note l’existence de râÂles humides dans la fosse sus et sous-épineuse gauche en arrière.
La radiographie du 25 mai 1933, montre:
À gauche: Au-dessous de la clavicule, en regard du quatrième arc costal postérieur, l’existence d’une cavité nettement arrondie, ayant sur le film un diamètre de 2 cm.
Son bord est très net. Alentour, on note des images de condensation diffuse mais peu marquée.
A la partie moyenne du poumon gauche existe une zône d’0opacité diffuse.
ie
À droite: Image normale.
Plusieurs tentatives de pneumothorax sont faites sans succès. A La fin du mois de mai: Une phrénicectomie est pratiquée
Obs. 11. — FIG. 13. — Cavité sous-claviculaire externe.
(Dr Maurer). Elle provoque une ascension de 6 cm. avec phénomène de Kienbæck.
Au début de juin: Le nombre de crachats tombe de trois à un, puis à zéro. Il n’y a pas de B.K. dans l’expectoration ni dans les selles (six examens).
Le poids augmente en un mois de 2 kg.
Le 23 juin 19033: La radiographie montre, à la place de la ca-
vité une tache opaque ovalaire et non arrondie, à grand axe oblique
oo
en bas et en dehors. Son grand diamètre mesure 2 cm. sur le film. Le petit, 1 cm. Par ailleurs, les zônes de condensations de la partie moyenne du poumon se sont éclaircies.
Obs. 11. — FIG. 14. — La cavité a disparu un mois après une phrénicectomie. À sa placeon distingue une petite tache sombre.
Ainsi, à peine trois semaines après la phrénicectomie, la caverne est remplacée par une tache sombre bien limitée et nettement plus petite. (Caverne pleine de liquide ?)
En juillet, août, cette tache diminue toujours progressivement. L’expectoration est toujours nulle. B.K. = o.
En septembre 1033: À la radiographie, il semble que la cavité a réapparu. D’autre part, on entend dans la fosse sus-épineuse et
Phone
dans l’aisselle, un petit souffle et des bouffées de râles sous-crépitants.
Une radiographie du 6 septembre 1933, montre en effet la réapparition de la caverne avec son même aspect nettement circulaire, sa taille (2 cm. de diamètre sur les films pris dans les mêmes conditions). Il existe une image de niveau liquidien. Les condensations de la partie moyenne restent très améliorées.
Notons que le parenchyme péricavitaire n’est pas condensé.
D'autre part, l’ascension diaphragmatique s’est accentuée entre juin et septembre, atteignant deux travers de doigt en juin, elle approche maintenant quatre travers de doigt. La mobilité diaphragmatique n’a pas réapparu.
Dans les deux mois qui vont suivre, l’image cavitaire va diminuer nettement de volume, puis, en novembre 1033, elle augmente en même temps que les signes physiques s’accentuent.
Les bacilles réapparaissent dans les crachats.
En janvier 1034: La cavité est toujours identique.
Les signes de la base paraissent s’accentuer un peu.
Il y a des B.K. dans l’expectoration.
Sur le film on ne constate aucun signe d’attraction médiastinale ou trachéale.
A La fin de janvier 1034: Un pneumothorax contro-latéral droit à l’oxygène est institué.
Pendant le mois de février, l’effet centro-latéral s’avère heureux. On constate une déviation du médiastin très nette.
La malade est soumise à la cure latéro-déclive.
Le Pno est entretenu à pression terminale zéro.
Le 23 mars 1034: La radiographie permet de constater la disparition de la cavité que des examens radiologiques antérieurs, montrant la diminution progressive de l’image, avaient fait espérer.
Des examens répétés de l’expectoration poursuivie dans les mois qui suivent montrent l’absence des B.K., même à l’homogénéisation.
Au début du mois de mai 1034: La cavité semble réapparaître. À ce moment, une légère température apparat avec de la toux. On note la présence de liquide dans le cul de sac costo-diaphragmatique droit.
La cavité augmente de volume rapidement; après quelques jours, elle est de nouveau comparable exactement à ce qu’elle était en septembre 1033.
Nettement arrondie avec un diamètre de 2 cm. sur le film. Il existe une image de niveau liquide.
Il n’y a pas de zône condensée autour de la cavité qui est nettement limitée.
ni —
La base s’est remarquablement bien nettoyée.
Dans les crachats, présence de rares B.K.
On abandonne le pneumothorax centro-latéral au cours du mois de mai. Le liquide disparait rapidement.
Obs. T1. — FIG. 15. — Variations de l’image cavitaire.
On décide alors de pratiquer une thoracoplastie.
Le premier temps est fait le 6 juin 1934 (Dr O. Monod) : La première côte est enlevée sur 13 cm. ; la deuxième sur 15 cm. ; enfin la troisième sur 13 cm.
Le 21 juillet 1034: On fait le deuxième temps (Dr O. Monod).
Des fragments de la sixième, cinquième, quatrième côtes sont enlevés.
L’expectoration diminue et disparait presque aussitôt. B.K. = o.
Sur La radiographie du 15 septembre 1034, on ne voit plus trace
de la caverne.
Par la suite, de nombreux examens de l’expectoration, des selles sont négatifs.
Le poids augmente dans les mois suivants et passe de 58 kg. ao kg. en Cinq MOIS.
La guérison s’est maintenue depuis.
Obs. 12. — (D' BRISSAUD).
Mme Bas..., 37 ans.
Résumé. — Malade atteinte de lésions tuberculeuses du sommet gauche depuis 19024.
Une cavité de la région sus-claviculaire gauche a une première fois disparue après Pno, ainsi que les bacilles.
Réapparition d’une cavité sus-claviculaire gauche au même endroit, trois ans après symphyse du Pno.
Disparition de la cavité ainsi que des bacilles, après une phrénicectomie.
Etat stationnaire: Quatre ans et demi.
Réapparition d’une cavité sus-claviculaire gauche au même endroit. Celle-ci ne se modifie pas pendant l’année 1036.
En 1037, diminution concentrique de la cavité aboutissant à la disparition complète et à sa réouverture en un mois environ.
Histoire clinique. — Début en 1034 à la suite d’une grossesse. A cette époque, lésions bilatérales. Très discrètes à droite, prédominantes à gauche, où il existe une petite cavité sus-claviculaire. L’expectoration est bacillifère.
La malade fait plusieurs cures sanatoriales. Pno gauche en juillet 1026.
Bon décollement, mais la cavité reste accrochée au sommet par un système complexe d’adhérences. Malgré celles-ci, six mois plus tard, disparition des B.K.. Au début de 1927, la cavité a disparu.
Le Pno est entretenu sans incident jusqu’en 1929. À ce moment, se produit une symphyse progressive. Le Pno est abandonné en juin 1027. B.K. — o (plusieurs homogénéisations).
En mars 1030: Réapparition des B.K.
Jusqu’en octobre 1039: Bon état général.
A cette époque: Asthénie. Amaigrissement. A l’examen, on constate l’existence de râles au sommet du poumon gauche.
Sur la radiographie: Image en mie de pain du sommet gauche.
Séjour à Paris: Bon résultat.
À la fin de l’année 1031: Une savité sus-claviculaire gauche est de nouveau visible.
On fait une phrénicectomie.
La paralysie obtenue est complète avec syndrôme de Kienbæck.
L’ascension diaphragmatique s’accentue rapidement et atteint bientôt 8 cm. Elle ne se modifiera plus par la suite. Rapidement, diminution de moitié de la cavité, puis disparition dans les mos qui suivent. B.K. = o.
Etat stationnaire jusqu’à l’été 1035.
À cette époque, à la suite d’une injection de vaccin, apparaissent de la fièvre, de l’asthénie et une expectoration minime, mais bacillifère.
On ne trouve pas de cavité à ce moment à l’examen radiologique.
Ces symptômes aigus persistent une quinzaine de jours.
Au début de 1036, malgré six mois de repos, on constate la
réapparition d’une cavité sus-claviculaire gauche avec un niveau Huile nB RES
Pendant l’année 1036, la malade fait divers séjours à la campagne. Pas de modification de la cavité.
En novembre 1036, elle part en Suisse à Leysin.
C’est alors qu’on va assister encore une fois à la disparition complète de la cavité, après une phase de diminution concentrique, puis à sa réouverture rapide.
Au début de l’année 1937: La cavité sus et retro-claviculaire gauche, se projetant sur Île film, sur l’arc postérieur de la quatrième côte qui la croise en diagonale. Son grand axe est oblique en bas et en dehors. Il a 4 cm., le petit axe mesure 2,5 cm. La cavité a la forme d’un œuf à grosse extrémité supérieure.
La malade est soumise à la cure simple, avec cure d’altitude, latéro-déclive. Les résultats de la cure sanatoriale s’avèrent rapidement très satisfaisants.
Le poids augmente en trois mois de 2 kg.
L'état général s'améliore.
La toux et l’expectoration cessent.
Des radiographies successives montrent une diminution très importante de la cavité.
En avril 1937: La cavité conservait sa forme mais avait diminué nettement. Elle mesurait en effet, sur un film pris dans les mêmes conditions, 3 cm. dans son diamètre longitudinal et 1 cm. dans le diamètre transversal.
Le 19 juillet 1037: La cavité ne mesurait plus que 2 cm. pour son grand diamètre, un peu moins de 1 cm. pour le petit.
L’expectoration est très minime, mais toujours bacillifère.
Le 18 octobre 1037: L'amélioration est considérable.
La cavité s’est encore réduite dans des proportions très fortes. On ne la distingue plus que sous la forme d’une clarté estompée de la grandeur d’un très petit haricot sur le bord supérieur de la clavicule gauche.
L’expectoration est pratiquement nulle. Plusieurs examens sont négatifs.
Le 23 décembre 1037: La cavité a complètement disparu. On ne peut la distinguer sur les radiographies prises suivant les diverses incidences. Tous les examens des crachats sont négatifs.
L'état général est parfait.
La malade, qui était demeurée jusque là au sanatorium à Leysin, va passer les vacances de Noël à Montana. Le séjour à Montana est marqué par une trachéo-bronchite avec toux pénible.
Cependant la malade revient au sanatorium où elle se remet vite de cet incident.
Les examens de crachats demeurent négatifs.
L'état général est bon. Il n’y a pas de fièvre. L’expectoration est minime. Mais, le 15 février 1038, l’examen radiologique permet de découvrir la cavité avec le même aspect qu’en janvier 1037, la même forme, une taille à peine plus petite, la même situation.
L’expectoration, toujours minime, n’est pas bacillifère.
Devant cette réouverture de la cavité, une thoracoplastie est envisagée.
Il convient de noter que, dans les précédentes observations, le diaphragme reste bien paralvsé pendant toute la durée de l’évolution, On ne peut donc arguer, pour expliquer la réouverture de la caverne, du traumatisme exercé sur les lésions par la reprise des mouvements du muscle.
Il n’en est pas de même dans les cas de disparition temporaire de cavité après alcoolisation du nerf phrénique.
Ces observalions ne sont pas exceptionnelles, mais nous n'avons pas eu, cependant, l’occasion d’en observer nous-mêmes.
Nous citerons le cas suivant
Obs. 13. — (Obs. AT. 8 Th. O. MONOD) (D' RAUTUREAU). PTE TRMERE EAN
Résumé. — Début en 1032. Il existe des lésions excavés bilatérales. Sous l’influence de la cure sanatoriale, la caverne gauche
En -
disparait. À droite, il existe une caverne rétro-claviculaire. Tentatives de Pno infructueuses.
Avril 1933: Alcoolisation du phrénique. ;
Ascension faible avec paralysie. Disparition rapide de la cavité, expectoration nulle.
Deux mois après, l’ascension diaphragmatique diminue, la récupération fonctionnelle du diaphragme survient.
La caverne reparait identique.
3 octobre 1033: Phrénicectomie. Immédiatement les lésions s’effacent de nouveau.
La guérison se maintient depuis.
Chez des malades traités par le Pno. artificiel, on peut relever des cas de disparition temporaire d'images cavitaires.
Tantôt il s’agit de Pno. bridés, tantôt de cavités libres d’adhérences.
Nous ne ferons qu'envisager rapidement le cas de Pno. bridés.
Il peut arriver parfois que, malgré l’adhérence qui la sustend, la caverne se ferme rapidement après l'institution du Pno. Les « conditions nécessaires et suffisantes » pour celte fermeture s'étant trouvées réalisées d'emblée.
Etant donné la disparition de l’image cavitaire, des B. K. dans l’expectoration, on juge inutile Ia section de la bride.
Mais, dans les semaines ou les mois qui suivent, on assiste à la réouverture de la cavité.
Il est possible que le traumatisme exercé par l’adhérence sur les lésions, traumatisme « rythmiquement répété à chaque mouvement respiratoire », soit responsable de cette réouverture en détruisant le fragile processus qui avait été le point de départ de la fermeture cavitaire,
Nous n'insislerons pas sur ces Cas ; mais nous citerons simplement la communication de J, Mirre,
J. Mure (Acta. Tuber. Scandin, 6.49.63 - 1932) rap-
AUI EN
porte deux observations avec douze films. Dans ces deux cas, les cavités réapparurent au même endroit quelques mois après la fin du traitement par Pno., qui avait été appliqué pendant un an et demi.
L'auteur conclut en recommandant la section précoce des adhérences et d'autre part de continuer l'entretien du Pno suffisamment longtemps.
Nous cilerons enfin, sans v insister, une observation de disparition radiologique de cavité sous Pno. avec réapparition de celle-ci lors de la symphyse de la poche pleurale.
Obs. 14. — (D' DEGEORGES).
Mlle Ma..., 24 ans.
Début apparent par une pleurésie droite en février 1936.
Epanchement peu abondant.
La malade entre au sanatorium le 1° mai 1036. Toux, expectoration peu abondante. Etat général médiocre. Température subfébrile. Poids: 45 kg. Signes de lésions bilatérales disséminées, discrètes à droite (séquelles de la pleurésie). Plus importantes à gauche, en particulier dans la région intercleido-hilaire où il existe une cavité sous-claviculaire qui donne en arrière des signes sthétacoustiques concordants.
Enfin, dans l’expectoration: B.K. = +.
Le 15 septembre 1036: Création d’un Pno gauche.
Novembre 1936: Bien que le collapsus soit gêné par un système complexe d’adhérences, on note une amélioration importante des lésions. La cavité a diminué de moitié environ.
Décembre 1036: Apparition de liquide dans le Pno. Za cavité a complètement disparu. B.K. = + très rares.
Janvier 1037: La poche se réduit progressivement malgré l’augmentation de pression. Le liquide disparait.
Février 1937: Tentative de Pno droit sans succès. La symphyse progresse à gauche. Le Pno gauche est abandonné.
Avril 1037: La symphyse est complète. La cavité a réapparu. Elle semble peut-être un peu plus petite qu'auparavant.
Dans l’expectoration: B.K. très rares. Certains examens sont négatifs. L’état général se maintient.
Septembre 1037. — TJusqu’en septembre, l’état est stationnaire. Cependant la cavité semble s’agrandir progressivement.
Un Pno extra-pleural est alors créé. Bon résultat.
pur"
Cette observation est à rapprocher de celles signalées par J. Mirre.
Au cours des thoracoplasties on peut observer de même
des variations importantes de volume des cavités.
Ch. TrocMe rapporte, dans son article sur les scléroses pulmonaires tuberculeuses, un exemple de disparition temporaire d’une cavité sous thoracoplastie.
« Voici le cas, dit Ch. Trocmé, d’une cavité volumi- «neuse du sommet chez qui cette tendance (la tendance « rétractile spontanée) faisait absolument défaut. La thora- « coplastie à été faile néanmoins et quelques jours après « l'opération, la rétraction à commencé brusquement, en « même temps que la malade cessait d’expectorer., Un reste « de la cavité demeura cependant et commanda un deuxiè- «me temps de thoracoplastie, Celui-ci, après un temps de « béance fut suivi d’un nouvel effort de rétraction, La ca- « verne ainsi résorbée s’est encore ouverte une fois depuis «Jors. Maintenant, elle paraît être de nouveau refermée.
« Cet exemple, continue TROGMÉ, démontre assez bien « que la rétractilité n’est pas attribuable dans un tel cas à «une qualité permanente des lissus qui environnent la
cavité, mais assurément à la cavité elle-même, selon que « s’oblitère ou se débouche sa bronche de drainage. »
Nous aurons l’occasion de revenir sur cette pathogénie.
Cependant, il est un point sur lequel nous voudrions attirer l'attention, En regardant attentivement les schémas très suggestifs dont M. Trocue illustre son article, nous notons que sur le cinquième schéma, où la cavité n’est représentée que sous la forme d’une mince fente à peine visible, l’hemithorax opéré est figuré nettement moins large que sur le schéma N° 6, où la cavité est représentée agrandie.
Nous avons eu l’occasion d'observer des cas semblables après thoracoplastie sous périostée.
La réexpansion thoracique trop précoce avait entraîné une distension mécanique pulmonaire néfaste pour les lé-
sions, La comparaison de calques pris sur les radiographies successives nous avait montré la réalité de cette réexpansion el son importance.
Peut-être, dans le cas rapporté par M. TRrocME, ce mécanisme jouerait-il un rôle.
On peut distinguer, parmi les observations que nous rvapportons plusieurs groupes.
En effet, dans un certain nombre, on note la présence d'un niveau liquide qui a précédé la diminution de la caverne et qui a persisté en s’élevant jusqu'à la disparition radiologique (relative ou non) de celle-ci, [Observ. numéros TS MN PE LOS CIET EN]
La caverne, étant devenue invisible, est parfois remplacée par une ombre arrondie, homogène, occupant une surface très inférieure à celle de la caverne.
Dans ce groupe, nous pouvons placer les observations DUMÉLOSNT AT LONCUEL Te
Ces observations sont des plus intéressantes.
Dans d’autres cas, on ne constate l’apparition de ce niveau liquide qu'au moment de la diminution de volume de la caverne.
Il en est ainsi dans les observations numéros 5, 6 et &.
Enfin, il faut distinguer encore les cas où chaque réouverlure s’est accompagnée de signes « d'activité » : fièvre, toux, augmentation de l’expectoration de nouveau bacillière, asthénie et amaigrissement.
On peut ranger dans ce cadre les observations numé- LOS NE SUIRCINCS
À l'inverse, dans les autres observalions, chaque réouverture cavitaire ne s’est accompagnée d'aucun signe fonctionnel ou signe général et n’a élé, en somme, qu'une découverte radiologique,
De
Cette dernière classification est importante car, À propos de certains de ces cas, des auteurs ont pu dire, pour expliquer les réapparitions de cavernes, qu'il s'agissait simplement d’une nouvelle poussée parenchymateuse péricavitaire qui aurait entravé ainsi les processus de cicatrisation. On à même, parfois, invoqué une nouvelle fonte caséeuse du parenchyme, à partir du reliquat cavitaire qui constiluerait ainsi un point dangereux par son « microbisme latent ».
De telles hypothèses ne pourraient être soutenues que dans les observations où ont été conslatées des signes de « poussée évolutive » au moment des réapparitions cavitaires. On peut se demander, cependant, comment cette nouvelle poussée aboutit, dans ces cas, à la formation d’une cavité dont l’image est superposable à celle de la caverne précédemment guérie ou presque.
Enfin, cette hypothèse est impossible à admettre dans les observation où il n'a été observé, ni signe fonctionnel, ui signes généraux, ni parfois réapparition de bacilles, lors de la « rechute ». On emploie en effet dans ces cas le terme « rechute in situ ». Encore faut-il savoir ce que l’on peut entendre par là.
MM. Derscuer et Toussainr, dans leur étude distinoœuent les « rechutes mécaniques » et les « rechutes biologiques ».
« La rechute mécanique est définie par une réouver- « ture cavilaire simple, phénomène unique ou principal, « accompagné tout au plus de quelques signes cliniques
«discrets et d’une expectoralion abacillaire ou pauci-bacil- « laire ».
Dans ce cas, par conséquent, pas de prôdrome, pas de
prélude clinique franc. Les $S, G. et fonctionnels sont au minimum, Mais cependant, il y aurait parfois, disent Derscnein et Toussainr, un retentissement sur l’état général, de la fièvre, un certain élat catarrhal bronchique banal.
Es Cor
« Quoi qu'il en soit, c'est là un phénomène soudain, « d'ordre anatomique et les délabrements s’établissent avec « une rapidité qui n’a d’égale que celle de la guérison ma- « gique, qu'il peuvent annuler ou même dépasser, en quel- « ques jours, si bien que les grandes guérisons de la phré- « nicectomie apparaissent parfois rétrospectivement, comme « l’image d’un puzzle merveilleux et fragile ou, pour main- «tenir la comparaison sur un terrain plus médical, d’une « vaste fracture osseuse idéalement réduite, mais non « consolidée ».
En somme, el c’est ce qui nous intéresse, DErscHeID et Toussaivr admettent bien qu'il s’agit dans ces observations de la réouverture, de la réexpansion des parois de la cavilé temporairement invisible.
Cette réouverture mécanique ou cette « rechule in situ » apparaît avec ou sans cause déclanchante, plus spécialement, semble-t-il, disent Derscnein et Toussainr, chez les malades soumis prématurément à une aclivité sociale fatigante, particulièrement lorsqu'elle comporte des mouvements violents ou qu'elle expose aux traumatismes.
« Nous avons vu une rechute manifestement causée « par une chute qui, pour un homme normal, eut été cer- « lainement anodine ». Nous avons noté dans l’observation N° 6 une telle cause déclanchante.
Quant aux « rechules biologiques » isolées par Derscnein et Toussainr, elles sont « définies par une réou- « verlure cavilaire accompagnée d’un cortège clinique « traduisant une reprise évolutive ».
Donc, là encore, il s’agit bien de la réouverture de la caverne, de celte même caverne dont on à observé la fermeture progressive.
La seule différence avec le premier cas (réouverture ou mieux réexpansion des parois cavitaires purement mécanique) c'est qu'alors celle réouverture s'accompagne d’un cortège de signes cliniques traduisant une poussée é6volulive, poussée qui a été le primum movens de la réouverture.
Or —
Quoi qu'il en soit, les cas que nous rapportons, appartiennent sans contredit à la première catégorie. D'ailleurs, si, sur le grand nombre de cas observés par DErscHEID et ToussaINT (18) ces auteurs ont relevé huit cas seulement s’accompagnant d’un syndrôme clinique net, il est probable que sur ces huit cas, certains relevaient d’un processus surtout mécanique.
