QUATRIÈME CLASSE

ANOMALIES FONCTIONNELLES AUXQUELLES NE REMÉDIE PAS LE TROU D'ÉPINGLE. — AMBLYOPIES.

Des amblyopies. — Des interruptions dans le champ visuel périphérique et dans la continuité des images. De l'hémiopie. — Réduction excentrique du champ de la vision. — Interruptions centrales (scotomes). — Photopsie, chromopsie, spectres oculaires. — Vue nébuleuse. — De l'héméralopie (ou cécité crépusculaire). — De la nyctalopie (cécité diurne;. — Du nystagmus. — Rétinoscopie phosphénienne. — Des différences entre les deux yeux au point de vue de la sensibilité. — Hyperesthésie rétinienne.

§ 68. Des amblyopies. — Après avoir passé en revue les principales formes de troubles visuels,

94 l'oeil conséquences de vices ou d'anomalies de la réfraction ou des mouvements mutuels des deux organes, nous rencontrons sur notre route les troubles qui prennent leur origine dans des altérations des tissus profonds, et mettent en cause l'intégrité de la transparence des niilieux ou la sensibilité même de l'œil.

Ces troubles consistent dans une diminution plus ou moins marquée de l'acuité (§ 32) tant centrale que périphérique, et s'accompagnent, en outre, de nombre de symptômes secondaires qui peuvent mettre le médecin général sur la voie des altérations profondes.

Ce dernier point seul nous occupera ici ; la détermination exacte de ces altérations étant du ressort précis et immédiat de l'ophthalmoscopie.

§ 69. Des interruptions dans le champ visuel périphérique et dans la continuité des images. — Hémiopie. — Les interruptions circonscrites ou étendues dans le champ superficiel de la vision, ne sont pas des circonstances indifférentes dans la symptomatologie des affections des yeux. Leur importance s'étend souvent jusqu'à signaler des altérations sérieuses, non-seulement de la rétine et du nerf optique, mais du cerveau lui-même.

Une des premières recherches à instituer dans

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toute amblyopie, consiste à déterminer si elle est générale, c'est-à-dire embrassant toute l'étendue de la surface sensible, ou seulement partielle. En second lieu, il conviendra d'établir si l'abolition partielle a son siège au centre ou à la périphérie.

A cet égard une attention exacte, donnée aux plaintes du malade, une étude directe, une mensuration précise du champ superficiel de la vision, au moyen du périmètre, deviennent pour le médecin une source importante d'enseignements diagnostiques. Et nous ne parlons pas ici seulement du médecin des yeux, mais du médecin général.

Dans de nombreuses circonstances, cet examen fonctionnel, lequel n'exige aucunement la connaissance préalable du maniement de l'ophthalmoscope , dénotant certaines formes des lacunes ou interruptions de la vision en surface, doit immédiatement diriger le médecin vers le soupçon de formes morbides correspondantes définies, et sur leur localisation.

Prenons pour exemple l'hémiopie. D'une manière générale on peut admettre :

1° Que l'hémiopie binoculaire est symptomatique d'une lésion intéressant les deux tractus qui constituent l'un des nerfs optiques.

2» Que cette hémiopie offre deux formes : dans l'une a) l'hémiopie est homonyme, c'est-à-dire frappe

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à la fois les deux moitiés droites, ou les deux moitiés gauches des rétines : les moitiés de même nom. En raison de la demi-décussation chiasmatique, on peut conclure, en de tels cas, que l'altération frappe, au-dessus du chiasma, le nerf de même nom que les moitiés devenues insensibles (gauche, ou droite).

Dans une seconde forme , ce sont les moitiés symétriques (gauche dans l'œil droit, droite dans l'œil gauche) qui , dans les deux rétines, sont devenues atones. La lésion siège nécessairement, en ce cas, au chiasma lui-même ; on doit y soupçonner l'existence d'une cause quelconque de compression ou d'altération plus grave. Enfin, comme en ces cas d'hémiopie alterne (c'est-à-dire de vision du demi-champ superficiel de droite, quand on ferme l'œil droit, et du demi-champ de gauche quand on ferme l'œil gauche), comme en ces cas, disons-nous, les moitiés contraires des rétines sont demeurées intactes, il y a lieu de conjecturer que le point malade est dans la région médiane et antérieure des couches optiques.

Toute hémiopie apparente ne reconnaît pourtant pas irrécusablement cette origine.

Certaines abolitions, par moitié superficielle, de la sensibihté rétinienne, peuvent avoir d'autres points de départ. On voit souvent la surface du champ visuel plus ou moins exactement coupée

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en deux, par exemple par un décollement de la rétine. La maladie ne porte alors que sur un seul œil. Dans ce cas, la séparation des deux parties conservée et abolie du champ visuel finit en général par avoir lieu suivant l'horizontale , le liquide venant occuper la région inférieure ou déclive.

Une division par moitié encore, mais alors oblique, et localisant l'insensibilité plutôt sur le côté interne (de la projection extérieure), se rencontre assez fréquemment dans le glaucome.

Toutes ces circonstances sont à relever dans le diagnostic, et le médecin général peut ici précéder l'ophlhalmologiste dans la détermination diagnostique.

Un vaste scotome semi-central, résultat de l'absorption d'un épanchement choroïdien, produira les mêmes sensations et s'offrira sommairement sous le même aspect.

On comprend que le pronostic dépend essentiellement de la nature de la cause, et qu'il exige dès lors l'intervention de l'ophthalmoscope.

§ 70, Réduction excentrique du champ de la vision. — L'abolition du champ visuel dans ses régions périphériques est un fait pathologique relativement nouveau. C'est à peine, il y a seulement quelques années, si les physiologistes avaient idée que nous vissions normalement par toute la

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surface de la rétine. Or, l'étude attentive de la pathologie» en précisant cette propriété, est venue nous apprendre, en outre, qu'un des symptômes les plus graves des amblyopies diverses, c'est précisément la perte de la sensibilité périphérique, perte progressive par laquelle le champ de la vision, graduellement rétréci, finit par se réduire à l'axe même de l'organe. C'est ainsi que se manifeste la singulière anomalie visuelle présentée par certains malades capables encore de lire, de distinguer de loin les grands objets, et de près les petits, mais, d'autre part, dans l'impossibilité de se diriger dans la rue ou sur une place, privés qu'ils sont de la faculté de s'orienter (§ 10),

Pour se représenter ces malades, on n'a qu'à fermer un œil et à armer l'autre d'un long tuyau étroit. Le tuyau permettra la vue parfaitement distincte de tout objet situé sur son axe, mais rendra presque impossible de trouver un objet dont on ne reconnaîtrait pas la place les yeux fermés.

La réduction excentrique du champ visuel n'affecte pas seulement la disposition zonulaire, elle se présente aussi sous forme de secteurs géométriques oblitérés dans le champ visuel. Ces formes reconnaissent souvent une origine défniie et sont spéciales à certaines altérations morbides.

Ainsi les réductions suivant des secteurs, feront soupçonner une embolie partielle de l'artère cen-

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traie de la rétine, la dégénérescence graisseuse des cordons postérieurs (atrophie progressive des nerfs optiques, concomitante de Tataxie locomotrice), la rétinite pigmentaire ; le glaucome affecte aussi fréquemment cette même forme.

§ 71. Interruptions centrales (scotomes). —

Les lacunes observées dans la région centrale se rencontrent également dans quelques-unes des affections que nous venons de nommer, mais elles se rapportent le plus fréquemment à des altérations matérielles et localisées dans la rétine et la choroïde. Nous avons signalé plus haut celles qui accompagnent si habituellement le staphylôme postérieur ou choroïdite par ectasie dans ses degrés élevés. Sous ce chef étiologique, ces interruptions ont une importance notable, tant par leurs effets définitivement acquis que par le pronostic inquiétant qu'elles révèlent, celui de la myopie progressive.

Parmi les abolitions centrales du champ visuel, on en reconnaîtra certaines, essentielles poarraiton dire, ou dépourvues de signes objectifs ou ophthalmoscopiques. Dans ces formes d'amaurose siégeant au centre et s'y localisant, et qui respectent le reste de la rétine, le pronostic est moins défavorable que dans les réductions marchant vers le centre et qui sont trop souvent progressives.

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§ 72. Photopsie. Chromopsie. Spectres oculaires. — Les sensations visuelles subjectives telles que la photopsie (apparition d'anneaux, d'éclairs lumineux), la chromopsie (vision colorée), certaines impressions spectrales, n'ont plus, au point de vue de l'amblyopie, la signification toujours sérieuse que ces symptômes avaient autrefois. Ils se rattachent plutôt, comme nous l'avons dit, aux états congestifs des membranes mêmes de l'œil, dans ceux particulièrement qu'accompagne une certaine tension du globe ; on les note aussi dans l'hyperesthésie rétinienne. Il y a lieu cependant de prendre en grande considération l'apparition des éclairs rapides, des anneaux lumineux, des pluies d'étoiles qui accompagnent si souvent le glaucome. Ici l'intérêt est trop grand pour que le médecin s'endorme ; un diagnostic est nécessaire et exige l'intervention d'u ne ophthalmoscopie expérimentée, qui tranche le doute entre une simple hyperémie des membranes profondes et l'imminence glaucomateuse.

§ 73. Vue nébuleuse. — La vue nébuleuse ou comme à travers la fumée, son amélioration au crépuscule, sont, comme on sait, des présomptions de cataracte commençante; les symptômes suivants corroboreront cette présomption : ce sont les images multiples, quoique confuses, des objets

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brillants comme les becs de gaz, les lumières, etc.; l'exagération du spectre étoilé du cristallin, qui change la flamme d'une lumière en soleils multiples, ou l'entoure de nombreuses branches stellaires. La vue se couvrant plus ou moins subitement d'un nuage, d'un voile, qui persistent, devra faire songer à la rétinite. Bref, toute sensation de celte nature indiquera au médecin qu'une obscurité s'est développée sur un point quelconque des milieux transparents. Ce sera à l'ophthalmos cope à préciser le diagnostic.

§ 74. De l'héméralopie. — Cette forme d'altération de la sensibilité spéciale s'accompagne ordinairement d'un ordre de symptômes qui, à toutes les époques, ont vivement frappé l'attention des observateurs et ont été considérés comme constituant à eux seuls une maladie nettement définie ; nous voulons parler de l'héméralopie ou cécité nocturne, ou plutôt encore cécité crépusculaire. Sans vouloir aller jusqu'à prétendre que l'héméralopie ne puisse constituer une entité morbide exceptionnelle, il est cependant permis d'affirmer que, dans la généralité des cas bien observés, ce trouble visuel n'est autre chose que le témoignage d'une diminution plus ou moins marquée de la sensibilité rétinienne; elle indique un commencement d'amblyopie. Si l'on observe avec attention

les malades, on remarque que l'amblyopie commençante, quelle que soit son origine , s'accuse d'abord le soir ou dans toutes circonstances dans lesquelles la lumière se trouve en déficit, nous ne disons pas nulle. L'héméralopie n'est qu'un premier signe de la diminution générale de l'acuité de la vue. Ainsi considéré, ce symptôme devra donc attirer toute l'attention du médecin, il devra faire songer à la rétinite pigmentaire, au glaucome, à l'atrophie du nerf optique.

L'héméralopie n'a pas néanmoins invariablement un caractère aussi grave; on lui reconnaît des allures passagères dans des circonstances assez communes où elle affecte, par exemple, la forme épidémique, comme dans les pays chauds, dans les contrées paludéennes, à la suite de débilitations prolongées. Un des exemples les plus concluants relativement à la valeur de cette cause, l'adynamie, l'anémie, c'est la fréquence de l'héméralopie endémique ou plutôt épidémique qui s'observe fréquemment dans les pays ascétiques, à la suite des jeûnes prolongés d'un carême réel, comme en Russie. Dans ces cas cependant il y a évidemment aussi amblyopie ; mais l'affaiblissement rétinien n'y est pas organique, et il disparaît avec la cause qui l'a produit.

§ 75. De la nyctalopie. — En regard del'hémé-

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ralopie, il est d'usage de placer la nyctalopie ou cécité diurne.

Dans les cas rares où l'on est à même de l'observer, on aura à rapporter ce symptôme ou à une altération de la fonction nerveuse, ou à une cause mécanique. Dans \e premier ordre de faits, nous rangerons l'amblyopie périodique comme les intoxications palustres en savent produire, ou bien encore l'hyperesthésie rétinienne. La nyctalopie des prisonniers subitement rendus à la lumière est assurément de ce genre.

La nyctalopie peut admettre également une cause mécanique. L'amélioration de la vue au coucher du soleil est souvent l'indice d'une cataracte centrale qui se forme. Lé myosis s'accompagne aussi quelquefois de ce même phénomène : cédant devant la diminution de l'éclat d'un jour lumineux, l'iris permet l'accès de faisceaux de lumière plus volumineux mais moins irritants.

§ 76. Du nystagmus. — On sait qu'on désigne sous ce nom une mobilité constante des globes oculaires sur laquelle la volonté a perdu son empire.

Ces mouvements sont de deux sortes : les uns purement choréiques et à m^ettre sur le compte d'un trouble de l'innervatlun. Dans ce cas, le malade, malgré la rapidité des mouvements de ses yeux,

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est apte à lixer ou du moins y voit nettement, et est capable de préciser très-exactement la position relative des objets.

Dans le plus grand nombre des cas, il n'en est pas ainsi, et le nystagmus consiste dans l'oscillation perpétuelle d'yeux qui ont le sentiment de la lumière, mais qui cherchent en .vain un point ou une direction plus accusée que les autres pour s'y arrêter. Sous cette forme, le nystaguius est la conséquence d'une amblyopie centrale absolue et d'une amblyopie périphérique relative et datant, en général, des premières années de l'existence. C'est le plus souvent le symptôme d'une amblyopie congénitale.

§ 11. Rétinoscopie phosphénienne. — Dans toutes ces circonstances, la recherche des phosphènes peut trouver sa place comme moyen supplémentaire de diagnostic. Cette méthode est même particulièrement indiquée dans les cas de cataracte; alors elle donne des renseignements sur l'état de la sensibilité spéciale dans les différentes régions de la réline, au même titre que la méthode des projectives sensorielles de Griiefe. Pour ce qui est des autres appréciations de cette méthode, il n'y a de meilleur guide à suivre en cette étude délicate que le beau traité spécial de notre regretté et savant ami Serres d'Uzès.

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§ 78. Des différences entre les deux yeux.

— L'observation journalière des affections de la vue, tout en établissant d'une manière générale que la construction originelle des deux yeux est approximativement la même, que les anomalies congénitales de la réfraction statique s'y manifestent communément sous les mêmes aspects , nous apprend cependant que les maladies acquises, quand bien môme elles se voient appelées à parcourir, à droite et à gauche, les mêmes phases, ne s'y montrent pas constamment des deux côtés au môme degré.

Il n'est point rare qu'un affaiblissement sérieux de la fonction se soit produit dans un œil, sans que l'autre y ait aucunement participé, et tous les jours nous rencontrons des malades chez lesquels un seul organe fonctionne, et qui ne s'en doutaient même pas.

Or, il est du plus haut intérêt d'être averti aussitôt que possible de l'établissement d'une amblyopie; premièrement, parce que toute maladie est plus facile à conjurer dans ses premières périodes qu'à une époque avancée , secondement parce que, même légère au début, le temps lui imprime des caractères presque ineffaçables. Voyez •ce qu'est devenu un œil strabique, exclu de la vision pendant vingt années; l'absence d'exercice l'a sinon tué, du moins prodigieusement affaibli.

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Si l'on songe d'ailleurs à l'immense intérêt qui s'attache à être informé en temps utile d'une tendance glaucomateuse, d'une disposition à l'atrophie progressive, etc., on comprendra que nous insistions sur le conseil suivant :

Dans toute famille héréditairement compromise sous le rapport de la vue, le médecin ordinaire doit surveiller avec attention le fonctionnement de chaque œil, et s'assurer, par l'exercice alternant, de la condition réelle de chaque organe.

§ 79. E:scès de sensibilité ou hyperesthésie rétinienne. — On rencontre souvent des malades présentant, d'une manière générale, les symptômes de l'asthénopie, tant accommodative que musculaire, et chez lesquels la cause optique ou la cause mécanique manquent absolument. Un caractère commun qu'ils présentent, c'est l'aversion pour la lumière, dans les très-hauts degrés de la maladie ; et alors la photophobie (car elle mérite ce nom) s'accompagne de violentes douleurs orbitaires ou oculaires (S^ paire) ; il s'y joint aussi de la photopsie, de la chrupsie, etc.

Dans de moindres degrés, l'aversion pour la lumière se marque simplement par une certaine horreur des images nettes. En ces circonstances, s'il y a anomalie de réfraction, le verre propre à la corriger, et qui procure l'image parfaite, n'est pas supporté.

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Cet état est d'ailleurs encore mal connu et attend un corps d'observations plus complet.

Il convient assurément de ranger dans cette classe certains états asthénopiques désignés sous le nom d'accommodation douloureuse, et dans lesquels la lumière ou plutôt la fixation, après des efforts d'accommodation anormaux, est devenue intolérable pour la rétine.